结核性胸膜炎的护理查房ppt课件

5.诊断： 根据病史和临床表现，结核性胸膜炎一般可 确诊。临床表现主要为中度发热、初起胸 痛以后减轻、呼吸困难。体格检查、X线检 查及超声波检查可作出胸液的诊断。诊断 性胸腔穿刺、胸液的常规检查、生化检查 和细菌培养等为诊断的必要措施，这些措 施可对75%的胸液病因作出诊断。
6.鉴别诊断： ⑴细菌性肺炎： 结核性胸膜炎的急性期常有发热、胸痛、 咳嗽、气促，血白细胞计数增多，胸片X线 表现高密度均匀阴影，易误诊为肺炎。但 肺炎时咳嗽多有痰，常呈铁锈色痰。肺部 为实变体征，痰涂片或培养常可发现致病 菌。结核性胸膜炎则以干咳为主，胸部为 积液体征，PPD试验可阳性。
* 注意：
结核性胸膜炎不主张常规使用糖皮质激素，因为有许多副 作用。当大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重 时可用泼尼松，至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周减 少。减药太快或用药时间太短，容易产生胸液或毒性症状 的反跳。胸腔内注射抗结核药物或皮质激素没有肯定意义。 抗结核药物在胸液的浓度已经足够，胸腔内注射药物对胸 液的吸收及预防胸膜增厚与不用药物者没有显著差异。
④由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐 渐减轻或消失。
⑤积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体 位转动时更为明显。
⑥积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压 迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。 ⑦积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越 明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。
⑵体征 ①叩诊浊音； ②呼吸音减低，触觉语颤减弱； ③若积液进一步增大，使纵隔脏器受压，患 者会出现明显的心悸及呼吸困难。
8.预防 ⑴控制传染源，减少传染机会 结核菌涂片阳性患者是结核主要传染源， 早期发现和合理治疗涂片阳性结核患者， 是预防结核病的根本措施。 ⑵普及卡介苗接种 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病 的有效措施。
⑵类肺炎性胸腔积液： 发生于细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张 伴有胸腔积液者，患者多有肺部病变的病 史，积液量不多，见于病变的同侧。胸液 白细胞计数明显增多，以中性粒细胞瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直 接侵犯或转移、胸膜间皮瘤等均可产生胸 腔积液，而以肺部肿瘤伴发胸腔积液最为 常见。结核性胸膜炎有时须与系统性红斑 狼疮性胸膜炎、类风湿性胸膜炎等伴有胸 腔积液者鉴别，这些疾病均有各自的临床 特点，鉴别不难。
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结核性胸膜炎的 护理查房
1.定义： 结核性胸膜炎是结核杆菌及其自溶产物、 代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔而引起 的胸膜炎症。属肺外结核病，2000年被卫 生部批准的我国新的分类法则将其分类为 结核病的第四类型。
2.病因及发病机制： 结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所 引起的疾病。我国结核性胸膜炎大多数由 人型结核菌所引起。引起结核性胸膜炎的 途径有： ⑴肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜。 ⑵邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌 或结核感染的产物直接进入胸膜腔内。
7.治疗： 结核性胸膜炎的治疗包括一般治疗、抽取 胸液、抗结核治疗、中医中药治疗。其化 疗原则与化疗方法和活动性结核相同。 ⑴一般治疗 体温38℃以上可卧床休息，一般患者可以 适当起床活动。总的休息时间大约以体温 恢复正常，胸液消失后仍须持续2～3个月。
⑵胸腔穿刺抽液 由于结核性胸膜炎胸液蛋白含量和纤维蛋白含 量高，容易引起胸膜粘连，故原则上应尽快抽 尽胸腔内积液，每周2～3次。首次抽液不要超 过600ml，以后每次抽取量约1000ml，最多不 要超过1500ml。如抽液过多、过快，可由于胸 腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭。 若出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四 肢发冷、血压下降等反应，立即停止抽液，皮 下注射肾上腺素，同时静脉内注射地塞米松， 保留静脉输液导管，直至症状消失。如发生肺 复张后肺水肿，应进行相应的抢救。
⑶急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎。
⑷机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现 高度反应引起渗出。 ⑸胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为 针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结 核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改 变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核 性胸膜炎的主要发病机制。
3.临床表现： • 大多数结核性胸膜炎是急性病。 ⑴症状 ①其症状主要表现为结核的全身中毒症状 和胸腔积液所致的局部症状。 ②结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出 汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有 胸痛、干咳和呼吸困难。 ③胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前 线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳 嗽而加重。
4.检查 ⑴胸膜活检 针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要 手段。活检的胸膜组织除了可行病理检查 外，还可行结核菌的培养。 ⑵超声波检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确， 并可估计胸腔积液的深度和积液量，提示 穿刺部位。亦可以和胸膜增厚进行鉴别。
⑶X线检查 胸腔积液在300ml以下时，后前位X线胸片 可能无阳性发现。少量积液时肋膈角变钝， 积液量多在500ml以上，仰卧位透视观察， 由于积聚于胸腔下部的液体散开，复见锐 利的肋膈角。也可患侧卧位摄片，可见肺 外侧密度增高的条状影。中等量积液表现 为胸腔下部均匀的密度增高阴影，膈影被 遮盖，积液呈上缘外侧高，内侧低的弧形 阴影。大量胸腔积液时，肺野大部呈均匀 浓密阴影，膈影被遮盖，纵隔向健侧移位。
• 胸腔抽液有以下作用： ①减轻中毒症状，加速退热。 ②解除肺脏和心脏血管受压，改善呼吸及循 环功能。
③防止纤维蛋白沉着所致胸膜粘连肥厚。目 前也有学者主张早期大量抽液或胸腔插管 引流可减少胸膜增厚和胸膜粘连等并发症。
⑶抗结核药物治疗 一般采用链霉素（SM）、异烟肼（INH）和 利福平（RFP）或链霉素（SM）异烟肼 （INH）乙胺丁醇（EMB）联合治疗。链霉 素（SM）肌内注射，异烟肼（INH）、利福 平、乙胺丁醇顿服，上述口服药物均连续 服用9-12月。治疗过程必须注意抗结核药物 的副作用，如听力的变化、视觉的变化和 肝功能等，发生时应根据情况减量或停用。