三级医院评审自评报告书

三级甲等综合医院自评报告书同志们:一八九六年，在我们脚下的这块土地上，西医被首次引进，为乐山的民众带来了福音。

一九一一年，在这里建起了乐山的首家医院，近百年来，先辈们，还有我们，“仁爱济世，精诚行医”，在这家医院救治了无数的病患者，在乐山百姓中逐渐形成了良好的口碑。

近年来，通过你们的努力，医院管理、技术水平、医疗质量、医疗安全、教学科研等各方面有了长足的进步，已经基本达到了最新的三级甲等医院的标准要求。

但是，我们还没有正式拿到三级甲等医院的牌牌～我们还不是区域内名正言顺的最高等级医院的员工～同志们，我们就甘于这样吗, 不!我知道，你们不会甘于这样～全院员工都不会甘于这样～在医院第六届四次职代会上职工代表们已经提出了强烈的要求，要求全院职工齐心协力，在今年通过省卫生厅的三级甲等医院评审验收。

医院办公会研究后决定:从今天起正式启动创三甲评审验收冲刺阶段的工作。

一、为什么要创建三甲医院,经过上百年洗礼，无数先辈的辛劳，我院已经发展成为乐山市最大的综合性公立医院，事实上全面承担起了乐山市境内及周边地区急、危、重、疑难病人的救治任务。

随着我国经济的发展、医疗保障制度的建立与完善，人民群众的健康意识、健康需求日益增加。

乐山市现有350多万人口，随着人类疾病谱的变化和人口老龄化，乐山区域内慢性病、老年病及各种急、危、重症病人呈逐年上升趋势，就医人群、就医需求，尤其对优质医疗资源的需求明显增加。

国家下一步将设立区域性医学中心，在政策和投入等多方面重点支持。

目前，四川省卫生厅、乐山市卫生局已将我院作为政府主管的三级甲等综合医院纳入了省、市医疗卫生资源区域规划。

我们必须要通过三级甲等医院评审验收。

才能名正言顺地作为乐山市医疗、教学、科研的中心。

因此，通过三级甲等医院评审验收是乐山市医疗卫生事业发展的需要～是着力满足乐山民众日益增长的健康需求的需要～我院在第一评审周期内的1990年、1999年通过了“二甲”、“三乙”医院评审，2004年通过了“三乙”医院复审。

三级乙等妇幼保健院评审的自评报告下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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三级医院评审自评报告一、概述本报告是对本医院进行自我评估的总结，旨在回顾和整理医院的发展成果与存在的问题，并提出改进和发展的方向。

通过自评报告，我们希望能提高医院的发展水平和服务质量，更好地为患者提供优质的医疗服务。

二、医院发展成果回顾在过去的一段时间里，本医院取得了以下主要的发展成果：1.医疗设备升级：医院按照现代化医院的标准进行设备升级，引进了一批高效、先进的医疗设备，提升了医院的诊疗能力和技术水平。

2.人才队伍建设：医院重视人才培养，加强医师的继续教育，推动优秀医生参与学术研究，拓宽医院的学术视野。

此外，医院还大力引进高端人才，提升医疗服务水平。

3.临床质量管理：医院制定了一套完善的临床质量管理体系，建立了科学、规范的医疗流程，加强了医疗服务的安全性和准确性，提高了患者满意度。

三、存在的问题及原因分析在医院发展过程中，也存在一些问题和挑战：1.医疗资源分配不均衡：由于医疗资源的不均衡分配，一些科室设备、医疗技术和人员配置不足，导致部分患者的就诊体验不理想。

2.服务流程不畅：在诊疗流程中，患者可能会面临排队等待、挂号难、就诊时间长等问题，这严重影响了患者的就医体验。

3.没有建立完善的质量评估体系：缺乏完善的质量评估体系，无法及时发现和解决临床质量问题，对医院整体的发展不利。

四、改进和发展方向为了进一步提高医院的发展水平和服务质量，我们将采取以下措施：1.加大投入，优化医疗资源配置：加大对医疗设备的投入，优化科室人员配置，提高医院的服务能力。

同时，合理规划医院科室布局，确保医疗资源的充分利用。

2.优化服务流程，提升患者满意度：通过引入信息化管理系统，实现就医流程的电子化，提高流程的效率和准确性。

同时，加强分诊制度，减少患者等待的时间，提升患者的就医体验。

3.建立健全的质量评估体系：完善医院的质量评估体系，制定科学、合理的评估标准和流程，定期进行质量评估，及时发现和解决临床质量问题，提高医院的整体水平和服务质量。

xx医院等级医院评审自评工作总结近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准,及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全,改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：一、加强组织领导,统一思想认识,提升迎评工作效率和管理水平我院“三甲"评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议,将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全,改善医疗服务"作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲"评审工作指挥部,下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量,并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责,班子成员分工负责,职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实,件件有处理，全员参与三甲的工作机制。

医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改,对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。

院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线,帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会,对准备不充分、欠完善的科室找出问题,督促整改。

做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。

各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。

全院上下，加班加点,医院组织了大规模、地毯式的集中培训,培训内容主要为法律法规、部门规章制度,岗位职责；迎评应知应会、新医保政策,各种突发事件的应急预案演练等,形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。

综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系邮政编码..目录1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学（ICU）质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表..第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）..第二部分医院基本情况..............................第三部分医院评审涉及的基本数据表1住院患者医疗质量与安全监测指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者医疗质量与安全监测指标）解读进行统计。

....z.表1-1.... z.....表1-2........表1-32012年麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-1-1全身麻醉例数1-3-1-2其中：体外循环1-3-1-3椎管麻醉1-3-1-4神经阻滞麻醉1-3-1-5其它麻醉合计1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年....1-3-3由麻醉医师实施心肺复治疗例数/季/年1-3-4麻醉复（Ｓｔｅｗａｒｄ醒评分）管理例数/季/年....1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年1-3-6麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/年....表1-42012年手术并发症与患者安全指标1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度........1-4-2 医院跌倒/坠床发生率及伤害严重程度....1—4—3 择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率 %，并发症例择期手术例1—4—3—1 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡1—4—3—2手术后伤口裂开1—4—3—3手术后肺栓塞或深静脉血栓1—4—3—4手术后出血或血肿1—4—3—5 手术后髋关节骨折1—4—3—6 手术后生理与代紊乱1—4—3—7 手术后呼吸衰竭1—4—3—8 手术后败血症1—4—4 产伤发生率1—4—4—1产伤——新生儿1—4—4—2产伤——器械辅助阴道分娩1—4—4—3产伤——非器械辅助阴道分娩1—4—5因用药错误导致患者死亡发生率1—4—6输血∕输液反应发生率....1—4—7手术过程中异物遗留发生率1—4—8医源性气胸发生率1—4—9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生....表22012年单病种质量指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第三节（单病种质量指标）解读进行统计。

竭诚为您提供优质文档/双击可除三甲复审自查整改报告篇一：三级甲等医院评审自查报告自查报告第一章坚持医院公益性345篇二：三甲复审工作总结120XX年三甲复评审工作总结20XX年5月，区卫计委组织“三甲”评审组对我院进行了为期两天半的检查。

在评审过程中，护理专家对我科的护理工作进行了检查指导，查阅了护理组护理安全管理相关资料，现场查看住院患者各项护理安全措施的落实情况，提问了4位护士、查看了1份压疮归档病历、5份运行病历及护理评估单。

从检查前到迎检期间，全科护理人员团结一心加班加点，在院领导、护理部的统一部署下，认真完善三甲复评审的各项准备工作，在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作，积极应对专家的检查指导，为医院顺利通过复审尽自己最大的努力，顺利完成三甲医院的复评审工作任务。

现将我科三甲复审工作情况总结如下。

一、统一思想，全员动员。

认真宣传三甲复审的重要意义，提高各级护理人员对三甲复审的正确认识，要求全体护士重视并认真对待“三甲医院”复评审工作，“三甲医院”复评审是对我们过去工作的总结，检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展。

二、认真落实各项工作，做好医院等级复审准备工作。

我科在护理部主任及大科护长的指导下，根据“三甲医院”复评审标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。

准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。

具体的做法是：1、根据“三甲医院”复评审标准，护士长组织科室护理人员对评审标准中的相关条款要求进行反复分解通读，深刻领会。

2、认真组织并完善文字工作：对照“三甲医院”复评审工作的要求，对科室相应所负责条款在护理部的培训、指导下，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进行实际的操作演练。

三甲评审自查自评报告科室一、背景介绍本报告是XXX医院三甲评审自查自评报告，主要针对我科室在三甲评审中的自查自评情况进行详细汇报。

二、科室概况我科室是XXX医院的重点科室之一，主要负责疾病诊断和治疗。

目前，我科室拥有一支高素质的医疗团队，其中包括主治医师、副主任医师、主任医师等多个职称。

同时，我们还拥有先进的检查设备和治疗技术，能够为患者提供高效、安全、舒适的服务。

三、自查自评情况1.管理制度方面在管理制度方面，我们积极开展了各项工作，并取得了良好成果。

我们制定了详细的管理制度和规章制度，并严格执行。

同时，我们还积极参加各种培训和学习活动，不断提升管理水平。

2.人员素质方面在人员素质方面，我们注重培养和提高员工的专业技能和服务意识。

我们组织了多次内部培训和外部学习活动，并鼓励医护人员积极参加各种学术会议和研讨会，不断提高自身素质。

3.医疗服务方面在医疗服务方面，我们始终坚持以患者为中心的理念，注重提高医疗服务质量和安全水平。

我们建立了完善的医疗服务流程和标准化操作规范，并定期开展医疗质量评估和监测工作。

4.设备管理方面在设备管理方面，我们保证设备的正常运转和维护，并定期进行设备检修和维护工作。

同时，我们还加强了设备使用培训，确保每位使用者都掌握正确的操作方法。

5.药品管理方面在药品管理方面，我们严格执行药品采购、配送、存储、使用等各项制度，并加强了药品使用培训。

同时，我们还建立了科室用药清单和用药监测系统，确保每位患者用药安全。

四、存在问题及改进措施1.人员素质方面存在不足之处。

为此，我们将进一步加强内部培训和外部学习活动，并鼓励医护人员积极参加各种学术会议和研讨会，不断提高自身素质。

2.医疗服务方面存在一些问题。

为此，我们将进一步完善医疗服务流程和标准化操作规范，并定期开展医疗质量评估和监测工作，确保医疗服务质量和安全水平。

3.设备管理方面存在一些问题。

为此，我们将进一步加强设备使用培训，确保每位使用者都掌握正确的操作方法，并定期进行设备检修和维护工作，保证设备的正常运转和维护。

三级医院评审病理科自评报告范文一、前言病理科是医院重要的医技科室之一，主要负责对临床手术、活检、脱落细胞等生物样本进行病理学检查和诊断。

病理科的工作质量直接影响到临床诊断和治疗，对患者生命安全具有重要意义。

为了提高病理科工作质量，确保医院达到三级医院评审标准，我们对病理科进行自我评估，查找存在的问题，并提出改进措施。

二、自评内容1.组织架构与人员配置病理科设有病理诊断室、技术室、取材室、免疫组化室等部门，部门设置合理。

病理科现有专业技术人员15人，其中高级职称4人，中级职称6人，初级职称5人。

人员配置满足工作需要，具备较强的专业技术能力。

2.设备与设施病理科拥有先进的病理设备，包括全自动染色机、切片机、显微镜、病理图文系统等。

同时，病理科设有独立的病理档案室，档案管理规范，便于查阅和借阅。

3.工作流程与质量控制病理科严格遵循国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和《中医病案质量控制标准（试行）》的要求，制定了一系列工作流程和质量控制措施。

例如，术中快速冰冻病理诊断工作制度、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度等。

在工作中，病理科加强环节质控，确保病理诊断报告的准确性和及时性。

4.培训与教育病理科重视员工的培训与教育，积极参加各类学术活动，提高业务水平。

近三年，病理科组织业务学习培训20余次，参加国家级、省级、市级学术会议30余人次。

此外，病理科还与国内知名病理专家开展合作，邀请专家授课，提升科室整体实力。

5.临床沟通与会诊病理科注重与临床科室的沟通与协作，建立了一套完善的临床沟通制度。

对于疑难病例，病理科积极组织多学科会诊，提高诊断准确性。

同时，病理科还开展远程病理诊断服务，为基层医疗机构提供技术支持。

6.安全管理与感染控制病理科高度重视安全管理与感染控制工作，制定了一系列规章制度，确保实验室安全。

例如，病理科安全管理规范、病理科消毒隔离制度等。

科室定期进行安全检查，加强生物安全、化学安全、物理安全等方面的管理。

医院绩效考核自查自评报告医院绩效考核自查自评报告（通用5篇）时间稍纵即逝，辛苦的工作已经告一段落了，回顾这一段时间存在的工作问题，好好地做个总结并写一份自查报告吧。

那么你真正懂得怎么写好自查报告吗？以下是小编整理的医院绩效考核自查自评报告（通用5篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。

医院绩效考核自查自评报告1随着20xx年的临近，我们即将惜别令人难忘的20xx。

在这一年中，我们5楼全体护理人员在医院各级领导的带领和其它各姐妹科室的支持和帮助下，我科护士齐心协力，工作积极主动，不断解放思想，更新观念，树立高度的事业心和责任心，结合本科室工作性质，围绕医院中心工作，求真务实，踏实苦干，较好地完成了本科室的各项工作任务，取得了较好的成绩，为了总结过去经验教训，为新一年的工作奠定基础，现总结如下：在过去一年中，我们科室总共接受住院病人3000多人次，检验抽血10000多人次，静脉输液10000多人次，肌注皮试8000多人次。

在接待病人数量增加的同时，我们不忘服务质量，由于人手稍显不足，我们科室的护士们个个任劳任怨，不记名利，经常加班加点，做到忙而不乱。

是他们的无私奉献保证了科室工作的顺利进行和快速发展。

在这一年中，我们做到了和病人以及家属“零”投诉，“零”争吵，医疗事故“零”发生，输液反应“零”出现，真正做到了数量和质量的双增加。

20xx年，我们全科人员认真学习医院各级领导会议和讲话的内容和精神，坚决落实医院下达的各种文件，树立了正确的世界观、人生观、价值观，坚持“一切为病员服务”的理念，加强医患沟通，不断提高思想道德修养，认真开展自我批评，坚决抵制药品购销中的不正之风，将反商业贿赂提高到政治思想的高度来认识和对待，科室内无医药回扣现象发生。

全科人员能够自觉遵守院内各项规章制度和劳动纪律，做到小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，科工作人员分工明确，各司其职，各负其责，团结务实，克服人手少、任务重的状况，保证正常医疗服务工作的顺利开展。