二级甲等综合医院门诊就诊和住院患者身份识别管理制度

住院病人安全管理制度和措施住院病人应遵守住院制度，听从医护人员指导，与医护人员密切合作，配合治疗和护理，安心养病，确保安全。

1、病人入院时，认真听取入院宣教内容.2、病人应遵守病房作息时间，保持病室内外环境整洁与安静，请不要随地吐痰，不在室内吸烟，不在病房内私自使用电器等。

3、请不要随意出入医务人员办公室，不得翻阅病历，如有需要,请与主管医生联系,履行手续。

4、病人未经许可不得进入诊疗场所，不得动用医疗、护理设备以及进行任何护理技术操作。

5、护士不得私自答应病人外宿，若有特殊情况需外出时，必须经科主任及主管医生批准同意，并办理请假手续后方可离开。

6、尽量少带物品到病房，暂不用的物品，由家属带回，贵重物品不要带入病房，如有特殊需要,请注意保管，手机等随身携带。

7、请爱护公共财物，如有损坏照价赔偿。

8、休养期间，不要串房间，不要自行更换床位,如遇抢救危重病人需要更换房间，请服从值班医务人员的安排。

9、看病要采用实名制。

10、需留陪护者严格按医嘱执行。

11、请爱护公物，自觉节约水电，尤其是做到室内开空调请关好门窗,开窗通风时请关闭空调。

12、患者住院期间须留陪护.住院患者医疗安全管理措施一．医务人员执行查对制度管理措施1.在标本采集、给药或输血前等给类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段,以确保对正确的患者实施正确的操作.3.关键流程:急诊与病房、手术室;手术（麻醉）室与病房、产房与病房之间流程中患者识别措施.二、加强患者身份识别管理1、医护人员在各类诊疗活动中，严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份.2、病情危重、意识障碍、围手术期患者必须按规定使用“腕带”标识。

3、护士在为病人使用“腕带”标识时，实行双核对。

对策实施 （患者身份识别制度执行流程）
开始 制定制度 组织学习 严格执行查对制度，准确识别患者身份 执行各项治疗护理前
至少同时使用、姓名 、床号、年龄三种方
法确定患者身份
查看患者腕 带标识信息
腕带信息准确、字迹清晰、松紧适宜
查看床头卡 标识信息
确保正确的患者实施正确的操作
是
流程结束
询问患者或 家属患者姓
2
组织学习：
施行前组织学习，尤其是患者身份识别制度
内容、流程，确保人人过关。
3
科室督导：
护士长每天进行患者身份识别指导。
4
二级督导
5
分析反馈：
6
效果确认：
护理部深入临床进行督促、检查、指导。
督查结果在当月绩效中予以体现。
1.、经效果确认为有效对策 2、将质量考核结果放入绩效考核表中 3、列入标准化内容
责任护士每日查看患者腕带 佩戴的情况。
护士长、科室质控小组加强 现场指导、检查。
护理部不定期地抽查，掌握 身份识别的实施效。
02 实施阶段
对策实施
对策一
对策名称 具体负责人
修订制度、完善流程，科室加强对人员的培训，督促规范执行 护理部
计划： 1、提交申请上报护理质量管理委员会，修订制度、评价标准，完善识别 流程。 2、组织培训学习，使护士掌握患者身份识别制度、流程等相关内容。 3、科室护士长指导临床护士规范执行。 4、护理部、大科督查学习效果。 5、检查结果与绩效挂钩。
3、查看护士交接班过程中，对患者身份识别的核查情况，并在护士 长会议上反馈。
对策处理： 1、经效果确认为有效对策。 2、将护患沟通落实情况列入住院患者的满意度调查表内。
对策效果确认：全院交接制度执行力从82%提升至 99%

就诊者身份识别制度一、落实双向识别（一）鼓励就诊者及家属主动参与医疗保健护理活动中的查对环节。

（二）护士在实施任何操作活动中，严格执行查对，至少核对两种以上信息（可选用就诊者“姓名”+“床号”或“年龄”或“出生日期”或“住院号”），确认就诊者身份，严禁仅以姓名或床号作为唯一识别依据。

二、落实腕带识别（一）所有急诊抢救和留观者、所有住院就诊者、无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间就诊者、新生儿和婴幼儿，包括重症监护病房、新生儿科、手术室、产房、急诊科等均必须佩戴腕带作为就诊者身份的重要标识方式（腕带信息包含：入住科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、过敏史等）。

（二）就诊者入院后，护士及时填写腕带信息，向就诊者做好解释，与就诊者或家属或医护人员双人确认后协助其佩戴好腕带。

（三）就诊者转科或转床后，护士及时更换腕带。

（四）腕带为一次性使用物品，就诊者出院时，按医疗废物相关规定处理。

三、落实重点环节、重点就诊者身份识别（一）就诊者住院病历/门诊病历分别以住院病案号/门诊就诊卡号作为唯一标识（二）无法正常交流的就诊者（昏迷、语言交流障碍、无名氏、弃婴等）必须佩戴腕带（包含：入住科室、床号、姓名/无名氏、性别、诊断、住院号/门诊就诊卡号、过敏史不详等信息），落实腕带识别，同时查对床头卡信息。

（三）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时，必须采用双向识别和腕带识别，采取反问式查对，核实床头卡及腕带信息。

（四）就诊者转科交接时必须同时执行双向识别和腕带识别，采取反问式查对，双方共同核实腕带信息，包括急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科之间的转接，落实交接流程并双方签名。

参考文献[11《医疗机构管理条例》[2]《护土条例》[3]《中国医院协会患者安全十大目标（2023版）》。

患者身份识别制度
1. 在医院就诊的每位病人必须至少具有一项唯一可信的身份识别信息，门急诊患者以“就诊卡号”作为唯一可信识别信息，住院患者以“住院号”为唯一可信识别信息。

2. 要求在对病人实施任何检查、操作、收费或转运前必须核对两种以上（至少姓名和年龄）的病人信息，确认病人身份。

3. 其他可用于核对的信息包括，住院病人：性别、年龄、病区、床号；门诊病人：性别、年龄、有效身份证明信息。

4. 清醒并具有完全行为能力的患者核对病人姓名时，请病人说出自己的姓名，确保身份正确性；对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名或核对腕带信息，确保身份正确性；无陪同的患者，必须核对腕带信息。

5. 病人在办理入院手续时有义务提供有效身份证明，确保录入准确。

住院处在为病人办理入院手续时，必须核对病人信息，并对有疑问的病人信息加以核实，完整填写病案首页患者一般信息部分，对确实不能明确的信息，应如实填写“不详”，并在病人提供有效身份证明后补充完整。

6．每位入院病人到达病区时，护士再次核对患者信息，如有不符，通知入院处，纠正错误信息。

输入或填写病人床头信息、所有病人均使用腕带同时建立腕带信息：包括科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、联系电话等病人信息。

7．在诊疗护理过程中需严格核对患者信息，包括腕带信息，准确无误方可执行。

医院患者身份识别制度模版一、目的和范围为加强医院内患者身份的识别和管理，提高医院运营效率和服务水平，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有相关人员的患者身份识别和管理工作。

三、定义1. 患者：指在医院就诊或住院的个体。

2. 身份识别：指通过有效的身份证件等方式确认患者的身份信息。

3. 患者身份识别制度：指医院为了确保患者身份的准确性和一致性，通过一系列措施和规定进行患者身份的识别和管理。

四、患者身份识别方法与要求1. 就诊患者的身份识别（1）门诊患者：患者在挂号时需提供有效的身份证件（如身份证、护照等），由挂号人员核对身份证件上的信息与患者本人提供的信息是否一致。

若患者无身份证件，可由家属提供患者的相关个人信息，并签署确认责任的授权书。

（2）急诊患者：急诊患者身份识别可通过患者自述的个人信息进行确认，但需患者亲自签署确认相关信息的准确性。

（3）体检患者：体检患者需提供有效身份证件，体检前由工作人员核实身份信息，并登记患者所需的体检项目。

2. 住院患者的身份识别（1）住院患者首次入院时，需携带有效的身份证件，并进行身份信息的登记和确认。

同时记录患者的联系方式和家庭地址等信息。

（2）患者住院期间，如需出院或转院等情况，患者身份需再次核实和确认。

（3）住院患者每次进出病房或其他医疗区域，需出示佩戴有效的身份识别证件（如住院证、腕带等），并核对患者身份信息与身份证件上的信息是否一致。

五、患者身份识别管理1. 医院应建立完善的患者身份识别管理系统，确保患者的身份信息存储和管理的安全性和可靠性。

2. 医院应对患者身份识别人员进行培训，提高其对患者身份识别制度的了解和遵守程度。

3. 医院应定期对患者身份识别制度进行监督和检查，发现问题及时进行整改和改进。

4. 医院应建立投诉和举报渠道，接收患者或家属对患者身份识别制度的投诉和反馈，并及时进行处理和回复。

六、患者个人信息保护1. 医院应加强对患者个人信息的保护，确保其信息的机密性和安全性。

(1) (4).. 4 (5) (6) (6) (6) (7) (8) (8) (9) (10) (10) (11) (12) (12) (12) (13) (14) (15) (16) (18) (19) (20) (20).................................................... 2 1........................................................... 2 1.......................... 2 1 (22) (23) (24)1.1.2.1务1.4.3.21.6.4.1主要承担常见病、多发病、部份疑难的编制各类应急预案政府指令的受援的二级医院，应将“达医院年度工作计划，有实施方案，专人负责2.3.4.2 对急性损伤、农药中毒、急诊分娩、急损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》定专门部门允许接受、处理患者和医务人员投诉，3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循3.6.2.1 严格执行“危（wei）险值”报告制度与流程3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制13.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安报告活动4.3.5.1制度4.6.2.24.6.8.34.8.2.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等根据临床诊断、病情评估的结果与术前有“非计划再次手术”的检测、原因分有重症医学科工作制度、岗位职责和技住、出科符合指证，实行“危重程度评分”4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸相关尿管所致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌4.16.4.1 病理诊断应根据相应的规范，有复查制4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈制4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及4.19.3.2 医院感染专职人员和监测设施配备符合测4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手案进行分类编码5.3.3.1 优质护理服务落实到位6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、项(三重一大)须经集体讨论，集体决策并按管理6.4.2.1 卫生专业技术(医、护、技)人员资质6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需体可行的措施与控制指标26.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定6.8.7.1 消防安全管理6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始3【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

医院护理患者身份识别及核对制度在患者来到医院后，医务人员在对患者进行接待登记时，应主动核对患者的个人信息并与患者当面确认。

同时，医院可以通过录入患者信息的电子系统，将其与实际患者进行对比和审核。

在患者接受具体医疗服务的过程中，医务人员应对患者进行身份核对。

这包括在患者就诊时，核对患者的个人信息是否与电子记录一致，并与患者进行确认。

此外，在进行重要医疗操作或给药时，医务人员需要对患者进行再次核对，确保患者身份准确无误。

医院应实施强制的身份识别和核对流程，要求医务人员在任何时候都不能忽视或跳过身份核对过程。

同时，医院要对相关人员进行培训和考核，确保其熟悉和合规地执行身份识别和核对制度。

患者身份识别及核对制度的实施，可以大大提高医疗安全和质量。

首先，可以避免患者身份混淆或错误，确保患者收到正确的医疗服务和药品。

其次，可以防止患者信息泄露或非法使用，保护患者隐私权。

此外，对于药品管理和用药安全也非常重要，通过核对患者身份，可以减少给药错误的发生。

然而，要注意的是，医院在制定和实施患者身份识别及核对制度时，还需要考虑以下几个方面：1.保障患者隐私权：在身份识别和核对过程中，医院需要采取措施确保患者个人信息的安全和保密。

比如，可以使用加密的电子系统进行信息管理，仅授权人员能够访问和查看患者信息。

2.患者参与：医院应向患者充分解释身份识别及核对制度的目的和重要性，并征得患者的同意。

同时，医务人员需要友善地对待患者，并与其合作完成身份核对的步骤。

4.审查和修改：医院应定期对患者身份识别及核对制度进行审查和修改，根据实际需求和反馈意见，进行相应的改进和优化。

综上所述，医院护理患者身份识别及核对制度，是确保患者安全和合理医疗的重要措施。

医院在制定该制度时，应明确流程和标准，进行培训和考核，保障患者隐私权，同时与患者积极合作，不断优化和发展该制度，以提高医疗质量和安全。

登记与审查患者身份制度1. 背景介绍为了保障医院运营的安全和医疗服务的质量，确保患者身份真实可靠，本制度旨在明确医院登记与审查患者身份的规定和要求，规范医院在患者身份登记和审查方面的流程和程序。

2. 适用范围本制度适用于医院的全部科室和人员，包含医疗护理人员、前台接待人员以及与患者身份登记和审查相关的其他工作人员。

3. 登记与审查程序3.1 前台接待人员应在患者到达医院就诊时，要求患者供应有效的身份证明文件。

—身份证明文件可以是身份证、护照、军官证等有效证件。

—对未成年患者，应要求供应监护人的身份证明文件。

3.2 前台接待人员应核对患者身份证明文件上的姓名、性别、年龄等基本信息，并与患者本人核对确认。

—如有身份证明文件上的信息与患者自称不符，应及时向患者提出质疑，要求患者作出解释。

—如患者无法供应合理解释或无法确认患者身份，则应进一步核实患者身份，如通过电话联系紧急联系人或相关单位进行确认。

3.3 医院应建立患者身份信息登记系统，记录每位患者的相关信息，包含姓名、性别、年龄、联系方式、身份证号等。

—登记系统应保证信息的安全性和机密性，非相关工作人员不得随便查阅和使用患者的个人信息。

3.4 对于初次就诊的患者，医院可采取照片手记或指纹录入等方式，建立患者档案。

—患者档案应包含基本信息、过敏史、病历记录、诊断及治疗方案等。

—医院应确保患者档案的完整性和准确性，且不得随便删除或窜改患者档案信息。

4. 相关责任和义务4.1 前台接待人员应接受相关培训，熟识患者身份登记和审查程序，并具备良好的职业道德和服务意识。

—前台接待人员应保证患者身份信息的准确性和保密性，不得泄露患者个人信息。

4.2 医疗护理人员应在接诊患者时，核对患者身份信息，并与患者核对确认。

—如发现患者身份有疑问或与登记信息不符，应及时向医院管理负责人报告，帮助核实患者身份。

4.3 医院管理负责人应定期对患者身份登记和审查工作进行检查和督导，并对发现的问题及时处理。

二院看病管理制度一、引言二院作为一家大型综合性医院，致力于为患者提供优质的医疗服务。

为了更好地管理患者就诊流程和提高医疗服务质量，二院制定了一系列的看病管理制度。

本文旨在对二院的看病管理制度进行全面介绍，以期能够为医务工作者提供相关指导，为患者提供更好的就诊体验。

二、患者就诊流程1.门诊就诊流程（1）挂号：患者需携带有效身份证件到门诊挂号处办理挂号手续。

（2）候诊：患者在挂号后前往候诊区等待医生叫号就诊。

（3）就诊：医生根据患者的病情进行诊断和治疗，并开具相应的处方。

（4）缴费：患者根据医生开具的处方到药房购药并进行缴费。

（5）取药：患者在缴费后到药房取药。

2.住院就诊流程（1）初诊：患者通过门诊就诊后，医生根据病情判断是否需要住院治疗。

（2）住院手续：患者需携带相关证件和住院通知书到住院处办理住院手续。

（3）入院检查：患者入院后需进行相关的体格检查和化验。

（4）治疗就诊：患者在医生的指导下进行治疗。

（5）出院手续：患者在治疗结束后，需到住院处办理出院手续。

三、患者权益保障1.隐私保护二院将严格保护患者的隐私权，禁止泄露患者的个人信息。

2.医疗安全二院将为患者提供安全有效的医疗服务，确保患者的医疗安全。

3.知情权二院将尊重患者的知情权，及时向患者及其家属介绍病情和治疗方案。

4.投诉渠道二院将建立完善的投诉渠道，为患者提供一个诉求和反馈的平台。

四、医疗服务质量管理1.医生管理二院将建立完善的医生资格评审制度，确保医生具有相关的专业资格和技术水平。

2.护士管理二院将加强对护士队伍的培训和管理，确保护士具备相应的护理技能。

3.医疗设备管理二院将定期对医疗设备进行维护和检修，确保设备的正常运行。

4.药品管理二院将建立药品采购和使用的管理制度，确保药品的质量和安全。

五、医患沟通与协调1.医患沟通二院将加强医患沟通，建立和谐的医患关系。

2.医患协调二院将加强医患协调，提高患者对医疗服务的满意度。

六、总结二院的看病管理制度，旨在为患者提供更好的就诊体验和更优质的医疗服务。

门诊就诊规章制度模板下载第一章总则第一条为了规范门诊就诊秩序，提高医疗服务效率，保障医疗质量和患者权益，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于本医疗机构的门诊就诊工作。

第三条门诊就诊应遵循尊重、敬业、诚信、友善的原则，保持良好的医患关系。

第四条医务人员应当保护患者的隐私权，严守医疗机构相关规定，不得泄露患者的个人信息。

第五条患者应当配合医务人员的治疗方案，如实提供病史和症状，积极配合检查和治疗。

第六条门诊就诊过程中，禁止出现辱骂、冲突等不文明行为，如有违反将被取消就诊资格。

第七条患者如有投诉意见，应当按照医疗机构的投诉处理流程进行投诉，不得采取暴力手段。

第八条门诊就诊工作人员应当以患者为中心，提供优质的医疗服务，恪尽职守，积极学习，与患者建立良好的沟通关系。

第九条本规章制度的解释权属于本医疗机构。

第二章门诊就诊流程第十条患者按照医疗机构的规定时间到达门诊部，排队检查并进行相关治疗。

第十一条医务人员应当根据患者的病情状况，安排合适的治疗方案。

第十二条患者如需进一步检查或治疗，医务人员应当及时安排。

第十三条患者在就诊结束后可向医务人员咨询病情情况和治疗建议。

第十四条门诊就诊过程中，如有特殊情况需要转诊其他科室或医院，医务人员应及时处理。

第十五条患者在离开医院前应当缴清医疗费用，如有特殊情况应当做好相关手续。

第三章患者权益保障第十六条患者有选择医疗机构和医生的权利，不得被强制就诊。

第十七条患者有知情权，医务人员应当向患者说明治疗方案、费用、风险等相关信息。

第十八条患者有参与医疗决策的权利，医务人员应当尊重患者的意愿。

第十九条患者有隐私保护权，医务人员严格保密患者的个人信息。

第二十条患者有投诉和申诉的权利，医疗机构应当及时处理患者的投诉。

第四章医务人员责任和义务第二十一条医务人员应当严格遵守医疗机构的相关规定，认真履行职责。

第二十二条医务人员应当以患者为中心，提供优质的医疗服务。

第二十三条医务人员不得擅自泄露患者的个人信息，不得向患者隐瞒病情。

都江堰市第二人民医院二级甲等综合医院评审员工应知应会手册医务科编制2014年5月目录第一章：医院评审基本知识 3-6页第二章：医疗质量与医疗安全管理 6-57页第三章：医院文化与医院管理 57-59页第四章：各部门重点内容 60-88页第五章：《等级医院评审细则》考试题库 89-154页第一章医院评审基础知识1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

2.医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。

3.医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

4.医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

5.医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

6.医院评审的周期4年7.医院评审各科室要准备和查阅的材料7.1各职能科室资料目录：（1）科室基本情况；（2）规章制度；（3）工作计划和工作总结；（4）会议记录；（5）各类文件；（6）业务学习；（7）考勤记录；7.2各临床医技科室主要包括十大类关键性资料：（1）科室人员构成；（2）工作计划；（3）工作总结；（4）人才培养计划；（5）各种制度；（6）岗位职责；（7）技术水平；（8）实施情况；（9）制度落实的记录；（10）科室有关的护理和院感等。

8.医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。

9.医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。

10.医院评审结论分类甲类、乙类、不合格。

11.二级综合医院评审依据及标准体系《医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则》。

2.3.3
急诊检诊、分诊、落实首诊负责制
急诊抢救登记完善，病例资料完善
入院、转诊、转科有病情交接制度
急诊信息网络支持系统
2.3.3.1
《首诊负责制》
《患者优先处置规定》
《急诊科患者危重分类及诊疗规定》
《急诊患者评估流程》
《高风险患者医疗服务流程》
《急诊患者诊疗流程》
《急诊科接诊范围》
2.3.4
《高风险患者医疗服务流程》
突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电的应急措施
重要部门（手术室、ICU、医技科室）大型设备、计算机网络常规维护记录
1.4.5
《应急物资和设备管理制度》
必备物资储备目录
1.5.1
为社区、农村培养人才培养方案以及具体措施
1.5.1.1
《研究生教育管理》
《国家级临床专科技术培训中心或基地管理规范》
1.5.3.1
《住院患者治疗计划及落实沟通流程》
2.6.3
《临床试验及临床科研项目告知管理规定》
《开展实验性临床医疗管理制度》
实验性临床医疗项目档案资料管理
2.6.4
《尊重患者价值观、保护患者宗教、信仰和民族风俗的规定》
《宗教需求服务流程》
《保护患者隐私规定》
保护性医疗措施
2.7.1
《医疗纠纷处理流程》
《医疗纠纷责任分析流程图》
公开出诊信息
咨询服务措施
门诊满意度调查及分析
门诊流量实时监测措施
门诊医疗资源调配方案
门诊与辅助科室之间协调方案
2.2.3
门诊突发事件预警机制与处理方案
预警级别
2.2.4
《无休日门诊方案》
《门诊服务检查分析与改进》
2.3.1

医院患者身份识别制度范本一、引言医院作为提供医疗服务的机构，需要建立有效的患者身份识别制度，以确保患者信息的准确性和医疗服务的安全性。

本文旨在制定医院患者身份识别制度的范本，以提供给各医院参考和应用。

二、目的患者身份识别制度的目的是为了保障医院内患者身份信息的准确性，防止患者信息混淆、误诊、错药等问题的发生，提高医疗服务的质量和安全性。

三、适用范围本制度适用于医院内部所有与患者身份识别相关的活动，包括挂号、就诊、药房配药、检验检查等环节。

四、主要内容1. 患者身份识别标识：医院应为每位患者提供一个唯一的身份识别标识，如电子健康卡、就诊号码等，并将其与患者的个人信息进行绑定。

2. 患者身份核实：医院工作人员在接待患者时，应核实患者的身份信息，并与其提供的证件进行比对，确保患者身份的准确性。

3. 患者信息收集：医院应建立完善的患者信息管理系统，记录患者的个人信息、病历、就诊记录等，并确保数据的安全性和保密性。

4. 就诊流程管理：医院应设立患者就诊流程，包括挂号、分诊、就诊等环节，确保患者按照规定的流程进行就诊，减少混淆和遗漏。

5. 患者身份确认：医院工作人员在每次接待患者时，应核实并确认患者的身份信息，如姓名、身份证号码等，并与患者所持的身份证件进行比对。

6. 匹配患者信息：医院工作人员在患者就诊时，应匹配患者的身份识别标识与患者信息，确保患者信息与就诊人一致。

7. 误诊和错药预防：医院应建立严格的药品配发和注射操作规程，确保患者不会因为混淆身份而接受错误的药物治疗。

8. 患者信息保密：医院应严格遵守患者信息保密的相关法律法规，确保患者的个人隐私不受侵犯。

五、实施步骤1. 建立专门的患者身份识别管理岗位，负责患者身份信息的核实和管理工作。

2. 针对每位患者，建立电子健康档案，记录其个人信息和就诊历史，确保数据的准确和完整。

3. 给予患者电子健康卡或就诊号码，用以识别患者身份。

4. 在每个就诊环节中，核实患者的身份信息，并将其与其身份证件进行比对。

医务科
3•定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相 关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
医务科
4•有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
医务科
5•有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
医务科
：【B】符合“C并
1、首诉负责制（院科两 级）投诉协调处置机制， 可并入投诉管理制度
2、实地杳看
3、督导检杳记录
2.实施三步安全核查”，并正确记录：
医务科
（1）第 步：麻醉实施前：二方按《手术安全核查表》依次 核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知 情冋意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否兀整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮 试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内 容。
护理部
1.2、查对制度及流程
3、现场提问查看
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生 年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别 的唯依据）。
护理部
；3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。「
护理部
【B】符合“C并
在杳对制度中体现
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都 必须持续地履行查对制度，识别患者身份”
质控办
（2）第一步：手术开始前：二方共冋核查患者身份（姓名、 性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警 等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术 医师和麻醉医师报告。
质控办
（3）第二步：患者离开手术室前:二方共同核查患者身份（姓 名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查， 清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤兀整性、动静脉通路、 引流管，确认患者去向等内容。

护理 1、护理组织管理体系 2、有护理工作中长期规划、年度计划与医院总体规划和护理发展方向一致。

3、有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。

4、制定相关制度实施护理管理工作。

5、护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

6、建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施 7、.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

8、有护理常规和操作规范并及时修订。

9、对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。

10、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 11、有护理管理制度培训计划并落实。

12、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。

13、有各级护士资质审核规定与程序、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。

15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

16、有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。

17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

18、对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。

19、护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。

20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

21、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

22、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。

23、有护士在职培训与考评制度 24、依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。

25、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。

26、有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

27、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。

医院患者身份识别制度一、住院患者身份识别制度1、患者住院期间均须佩戴腕带。

2、护士为患者进行输液、输血、给药、标本釆集、发放特殊饮食等各种治疗、护理操作和转运前，禁止用床号作为唯一识别依据，必须使用2种以上患者身份识别方法（如姓名、年龄、PDA扫描腕带等），各项信息无误后方可执行。

3、对重点患者和无法进行有效沟通的患者（产妇、新生儿、手术、ICU、儿童、昏迷、意识不清、危重且无自主能力患者、语言不通或交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者），由患者陪同人员陈述患者姓名，并用PDA扫描患者腕带，准确识别患者身份。

4、患者在医技科室做相关辅助检查或治疗时，操作前均须使用2种以上患者身份识别方法核对患者信息，确保身份正确。

5、对有药物过敏或传染病等特殊患者，腕带和床头卡有相应标识。

6、向患者做好宣教，以取得配合。

若腕带损坏时，应及时更换，护理质量控制小组定期检查腕带使用情况，有督导并有记录。

二、门、急诊患者身份识别制度1、门、急诊患者由患者本人或其家属提供患者信息并填写病历楣栏中姓名、年龄等信息，确保准确；若患者为昏迷或神志不清的无名氏者应佩戴腕带，腕带标记为“无名氏+大写字母”作为临时姓名。

2、急诊留观、昏迷、危重、抢救患者等均须戴腕带。

腕带完好，信息准确、字迹清晰。

3、护士为患者进行各项治疗、护理操作和转运前，均须严格执行查对制度，至少用2种身份识别方法。

三、患者转科或转运身份识别制度1、患者需转科时，护士办理好相关手续，电话通知相应科室，并简要介绍患者情况，接收科室做好准备。

2、转送前核对患者身份和腕带信息，填写转运登记本。

准备好相应物品。

3、与接收科室交接时，接收科室护士认真做好患者身份识别，无疑问后在转运登记本上签字。

4、转送交接时，若有问题由交班科室负责并记录。

接班后因交接不清发生的问题，由接班科室负责。