支气管哮喘 Microsoft Word 文档

支气管哮喘

支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。许多研究表明规范化的诊断治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者的生命质量有重要的作用。

一：定义

支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症、气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。根据全球和我国哮喘防治指南提供的资料，经过长期规范化治疗和管理，80%以上的患者可以达到哮喘的临床控制。

二：病因：本病病因较复杂，大多认为是一种多基因遗传病，受环境因素及遗传因素双重影响。

（一）遗传因素 目前认为哮喘是多基因遗传病，其遗传度约在70%—80%。

（二）环境因素

1.变应原。

（1）变应原 尘螨是最常见的变应原，是哮喘在世界范围内重要的发病因素。常见的有4种，即屋尘螨，粉尘螨，宇尘螨和多毛螨。屋尘螨是持续潮湿气候最主要的螨虫。真菌亦是存在于室内空气中的变应原之一，常见为青霉、曲霉、交链孢霉等。花粉与草粉是最常见的引起哮喘发作的室外变应原。木本植物（树花粉）常引起春季哮喘，而禾本植物的草类粉常引起秋季哮喘。

（2）职业性变应原 常见的变应原有谷物粉、面粉、动物皮毛、木材、丝、麻、木棉、饲料、蘑菇、松香、活性染料、乙二胺等。低分子量致敏物质的作用机制尚不明确，高分子量的致敏物质可能是通过与变应原相同的变态反应机制致敏患者并引起哮喘发作。

（3）药物及食物添加剂 药物引起哮喘发作有特异性过敏和非特异过敏两种。前者以生物制品过敏最常见，而后者发生于交感神经阻滞剂和增强副交感神经作用剂。食物过敏大多属于I型变态反应，如牛奶、鸡蛋、鱼、虾蟹等海鲜及调味类食品等可作为变应原，常可诱发哮喘患者发作。

2.促发因素

（1）感染 哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关，最常见的是鼻病毒，其次是流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒及冠状病毒等。

（2）气候改变 当气温、湿度、气压和空气中离子等发生改变时可诱发哮喘，故在寒冷冬季或秋冬气候转变时较多发病。

（3）吸烟 香烟烟雾（包括被动吸烟）是户内促发因素的主要来源，是一种重要的哮喘促发因子，特别是对于那些父母抽烟的哮喘儿童，常因吸烟引起哮喘发作。

（4）环境污染 与哮喘发病关系密切。诱发哮喘的有害刺激物中，最常见的是煤气（尤其是SO2）、油烟、被动吸烟、杀虫喷雾剂等。烟雾可刺激处于高反应状态的哮喘患者的气道，是支气管收缩，甚至痉挛，致哮喘发作。

（5）精神因素 患者紧张不安、情绪激动等，也会促使哮喘发作，一般认为是通过大脑皮层和迷走神经发射或过度换气所致。

（6）运动 哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘发作，常表现为咳嗽、胸闷、喘鸣，听诊可闻及哮鸣音，多数患者在一小时内可自行缓解。有些患者虽无哮喘症状，但运动后诱发支气管平滑肌痉挛。

（7）药物 有些药物可引起支气管哮喘发作，主要有包括阿司匹林在内的非甾体类抗炎药物和含碘造影剂，或交感神经阻断剂等。

（8）月经、妊娠等生理因素 不少女性哮喘患者在月经前3～4天有哮喘加重的现象，可能与经前期黄体酮的突然下降有关。

（9）围生期胎儿的环境 妊娠9周的胎儿胸腺已可产生T淋巴细胞，且在整个妊娠期胎盘主要产生辅助性Ⅱ型T细胞（Th2）因子，因而在肺的微环境中，Th2的反应是占优势的，若母亲已有特异性体质，又在妊娠期接触大量的变应原或受到呼吸道病毒特别是合胞病毒的反复感染，即可能加重其调控的变态反应，以至出生后存在变态反应和哮喘发病的可能性。

三、诊断

（一）诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显的喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：a.支气管激发试验或运动试验阳性；b.支气管舒张试验阳性；c.昼夜PEF变异率≥20% 。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。

（二）分期：1．急性发作期：是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸2．慢性持续期：是指患者每周均不同频度和(或)不同道感染诱发。程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。3．临床缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

四、分级：哮喘急性发作病情严重程度的分级：哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内逐渐出现，偶尔也可在数分钟内即危及生命，故应对病情做出正确的评估，以便给予及时有效的紧急治疗。

五、相关检查：1.变应原检测 有体内的变应原皮肤点测试验和体外的特异性lgE检测，可明确患者的过敏原，指导患者尽量避免接触变应原及进行特异性免疫治疗。2.肺功能测定

主要有通气功能检测、支气管舒张试验、支气管激发试验和峰流速及其日变异率测定。是评估现场控制程度的重要依据之一，有助于疾病确诊。3.胸部X线检查 多无明显异常。但哮喘严重发作者应注意有无肺部感染、肺不张、气胸、纵隔气肿等并发症的存在。4.其他 痰液中嗜酸性粒细胞或中性粒细胞计数、呼出气NO(FeNO)可评估与现场相关的气道炎症。

六、治疗

(一)治疗目标 哮喘长期治疗的目标是达到并维持症状控制；维持正常的活动水平，包括运动；尽可能维持肺功能接近正常；防止哮喘急性发作；防止哮喘药物治疗的不良反应；避免哮喘死亡。

(二)常用药物 1.糖皮质激素：是目前控制哮喘最有效的药物。分为吸入、口服和静脉用药。吸入：吸入型糖皮质激素由于其局部抗炎作用强、全身不良反应少，已成为目前哮喘长期治疗的首选药物。常用药物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。通常需规律吸入1-2周以上方能起效。虽然吸入激素全身不良反应少，但少数患者可出现口咽念珠菌感染、声音嘶哑，吸药后用清水漱口可减轻局部反应及胃肠道吸收。口服：常用泼尼松和泼尼松龙。用于吸入激素无效或需短期加强治疗的患者。不主张长期口服激素用于维持哮喘控制的治疗。静脉：重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素。可选择琥珀酸氢化可的松，或甲泼尼龙。2. β2 受体激动剂：常用的快速起效的药物有沙丁胺醇和特布他林。起效慢的有沙美特罗和福莫特罗。3.白三烯调节剂：常用药物有孟鲁司特和扎鲁司特。34茶碱类药物：常用的有氨茶碱和缓释茶碱。5.抗胆碱药：常用的有异丙托溴铵和噻托溴铵。6.抗IgE药物。 (三)免疫治疗：哮喘是变态反应性疾病，故免疫治疗在哮喘中占有一定地位，免疫治疗分特异性和非特异性两种。特异性免疫治疗是指将诱发哮喘发作的特异性变应原（如螨、花粉、猫毛等）配制成不同浓度的提取物液，通过皮下注射、舌下含服或其他途径给予该变应原过敏患者，使其对此种变应原的耐受性增高，当再次接触此变应原时，不再诱发哮喘发作，或发作程度减轻，此法又称为脱敏疗法或减敏疗法。一般需治疗1-2年，若治疗反应良好可坚持3-5年。非特异性免疫治疗，如注射卡介苗及其衍生物、转移因子、疫苗等，有一定的辅助疗效。

七、饮食注意;1.饮食宜清淡、松软，宜多吃易消化且含纤维丰富的食物，如丝瓜、香蕉、梨等。2.应多吃含有维生素A、C及钙质的食物，含维生素A的食物对受到损害的肺部器官有修复、润泽保护作用，如猪肝、蛋黄、鱼肝油、胡萝卜、南瓜等；含维生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大枣、柚子、番茄等。3.多食含钙食物能增强气管抗过敏能力，如猪骨、豆腐等，而胡桃肉、红枣、莲子、山药等具有健脾化痰、益脾养肺之功效，对防止哮喘发作有一定作用。4.多食新鲜蔬菜和水果，帮助身体摄入必要和足量的维生素和无机盐，可去火，可祛痰止咳，而且能健脾补肾养肺。

八、预后：通过长期规范化治疗，哮喘临床控制率可达80%，轻症患者容易控制，病情重气道反应性增高明显，出现气道重构，或伴有其他过敏性疾病者，则不易控制。若长期反复发作，可并发肺源性心脏病。