ACS门诊患者降脂

急性冠脉综合征ACS急性期个体化降脂策略、PCSK9抑制剂应用、筛查家族性高胆固醇血症、他汀不耐受患者管理、出院后管理、生活方式治疗等降脂治疗急性冠脉综合征后，早期阶段患者会再次发生缺血性心血管事件。

低密度脂蛋白胆固醇与动脉粥样硬化具有因果关系，LDL-C水平越低，心血管风险也越低。

ACS急性期个体化降脂策略急性ACS入院后，非空腹应进行血脂检查，如患者之前未进行过Lp(a)水平检测，本次应检查Lp(a)水平以用于总体风险评估。

所有患者应高强度他汀类药物治疗，且最好在冠脉造影前和脂质检查结果出来前降脂治疗。

对于已经接受他汀类药物治疗继续进行高强度他汀类药物治疗或升级为高强度他汀治疗至关重要。

在ACS后早期，他汀治疗后LDL-C水平在高强度他汀治疗基础上加用依折麦布是合理的。

在ACS早期加用依折麦布耐受性较好且具有临床获益，可以用LDL-C降低水平来解释。

LDL-C水平与不良心血管结局之间具有线性相关性且安全性较高。

基线LDL-C水平>100 mg/dl，高强度他汀不足以将其LDL-C降至＜55 mg/dl的患者或可在早期双重降脂治疗中获益最大。

ACS急性期患者PCSK9抑制剂应用额外缺血危险因素是PCSK9抑制剂潜在应用人群，首发心血管事件2年内发生主要心血管事件患者在接受最大耐受剂量他汀治疗时，LDL-C目标值应＜40 mg/dl。

患者风险极高，单常规降脂治疗LDL-C 达标率降低，患者住院期间可升级应用PCSK9抑制剂。

筛查家族性高胆固醇血症ACS患者尤其是LDL-C升高、早发急性心梗以及有早发急性心梗家族史均应在住院期间筛查家族性高胆固醇血症。

确诊家族性高胆固醇血症应进行家族级联筛查，对于家族性高胆固醇血症可能性高且LDL-C≥190mg/dl患者，早期给予高强度他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂三联降脂治疗。

管理他汀不耐受为确保在关键时期能进行有效的降脂治疗进行PCSK9抑制剂和依折麦布联合应用，起用他汀治疗合理。

策略一：强化他汀（高强度他汀）临床试验证实，急性冠脉综合征后强化他汀与中等强度他汀比较，前者更进一步降低心血管事件的发生。

PROVE IT-TIMI 22研究旨在评估与中等剂量他汀相比，急性冠状动脉综合征患者服用大剂量他汀是否能够降低心血管事件的复发率。

该试验将全部受试者随机分为两组，每日分别给予80 mg阿托伐他汀与40 mg普伐他汀。

随访2年后结果显示，阿托伐他汀组患者主要终点事件（包括死亡、心肌梗死、卒中、需再住院治疗的不稳定性心绞痛、血运重建）的发生率比普伐他汀组减少16％（P=0.005）；其他心血管事件的发生率亦减少19％（P=0.009）。

该研究表明，在发生ACS后，与普伐他汀40 mg相比，阿托伐他汀80 mg强化降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，可以降低首次及后继发生的主要终点事件。

2010年，在《柳叶刀》上发表的CTT五项试验的汇总分析表明，与常规剂量他汀相比，强化他汀治疗可更显著降低/极高危人群的心血管事件、心血管死亡和卒中发生率，获益更多（图1）。

图1. 五项试验汇总分析策略二：非强化他汀（中等强度他汀）+依折麦布既往研究中，在他汀类药物治疗基础上加用烟酸、贝特类药物和CETP抑制剂均未能带来临床获益，唯有IMPROVE-IT研究取得了突破性成功。

IMPROVE-IT研究旨在探索依折麦布联合他汀类药物将LDL-C降至70 mg/dl以下是否会进一步减少心血管事件的发生。

研究共入选18144例病情稳定的急性冠脉综合征患者，将其随机分为两组，一组应用依折麦布/辛伐他汀（10mg/40mg）治疗，另一组只应用辛伐他汀（40mg）治疗。

主要疗效终点包括心血管死亡，主要冠脉事件（非致命性心梗、因不稳定心绞痛再入院、随机分组后至少 30 天后冠状动脉血运重建）或非致命性卒中。

研究结果表明，中等强度他汀+依折麦布可协同作用，在他汀的基础上可进一步降低LDL-C水平24%（P <0.001），与单纯辛伐他汀相比，终点事件下降6%（图2、图3）。

强化他汀类药物治疗在ACS患者中应用的利与弊作者：医心网更新时间：2007-12-13 10:15:09随着血脂异常和冠心病关系的日益明了，调脂干预已经成为冠心病防治的主要策略，也是急性冠脉综合征药物治疗的一个重要方面。

但是LDL-C是否降得越低越好、越低受益越大、冠心病高危患者是否要降到LDL-C＜70mg/dl甚至更低，以及是否要选用大剂量的他汀类药物以实现LDL-C的目标值等方面尚存在较多争议，值得进一步思考。

∙支持数：233利大于弊∙支持数：173弊大于利∙支持数：0正方急性冠脉综合征强化降脂的循证之路北京安贞医院心肺血管疾病抢救中心程姝娟急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，形成继发完全或不完全性血栓为病理基础的一组临床综合征，涵盖了从不稳定心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）到ST段抬高心肌梗死（STEMI）等多种临床情况，患者死亡危险明显增高。

从最早的Framingham研究揭示高胆固醇是冠心病的重要危险因素，到上世纪90年代以来的一系列大规模临床试验证明，积极进行降脂治疗尤其是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）能够有效改善患者的预后。

充实的循证医学证据，确立了调脂治疗在冠心病治疗中的地位。

他汀类药物作为目前降低LDL-C疗效最强的药物，无疑承担起了调脂治疗的重任。

2001年发表的ATPIII提出了根据患者危险分层进行调脂治疗的概念，而2004年ATPIII补充报告中，进一步建议将高危患者的LDL-C降低至2.6mmol/L以下，对于部分患者尤其是极高危患者，如急性冠脉综合征可降低至1.8mmol/L以下，从而明确提出了冠心病高危和极高危患者需要进行强化降脂治疗的概念。

强化降脂概念一经提出，即引起广泛关注，质疑之声时有耳闻。

然而，回顾强化降脂的循证之路，我们会深刻地理解ACS患者强化降脂的重要性和必要性。

一. 强化降脂的循证学序幕2002年发表的心脏保护研究（Heart Protection Study, HPS）是迄今为止规模最大的血脂研究。

2023急性冠脉综合征后紧急降低低密度脂蛋白胆固醇水平的临床证据（全文）患有急性冠状动脉综合征（ACS ）的患者,尤其是在出院后的第一年内，发生复发性心血管事件的风险很高［1-3］。

大量证据表明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）水平与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）风险之间存在着明确的关系⑷，ASCVD风险的降低与LDL-C的绝对降低成正比［5-7］。

无论初始LDL-C值如何，所有ACS患者均应开始高强度他汀类药物治疗，目标LDL-C<55 mg/dL （ <1.4 mmol/L ）,且比基线至少降低50%。

但是观察数据表明,大部分ACS患者出院后很少使用降脂药物，也很少进行剂量调整［8-9］,大多数患者没有达到目标［9-10］。

原因是多因素的，包括处方惯性、系统障碍以及出院后随访的延迟或损失。

观察数据显示,在经历心肌梗死（MI）后的前100天内，第二次MI、中风或心血管死亡的累积发生率为10%，这对应于主要冠状动脉事件之后的最脆弱阶段。

结合随机对照试验（RCT）现在明确支持的LDL-C降低的'越低越好〃原则，以及最近的数据表明,在ACS后易患人群中，随着LDL-C的急性和强烈降低，斑块大小和组成有所改善口1-12］。

因此大部分学者认为，〃及早和强烈〃的方法是合理的。

本文回顾了ACS 后紧急降低LDL-C水平的临床证据。

1 ACS后LDL-C显著降低及预后ACS后LDL-C显著降低与改善预后相关的最有力证据来自于阿托伐他汀每日80mg与安慰剂的对比试验，该试验在住院后1 ~4天开始，持续4个月［38］。

阿托伐他汀治疗与更显著的LDL-C降低相关［13］ , PROVE-IT试验将阿托伐他丁80mg与普伐他汀40mg进行了比较，前者在ACS后10天开始，随机化4个月后，临床益处已经变得明显［14］。

A-to-Z试验的Z期比较了早期使用强化他汀（辛伐他汀40mg , 1个月随后每天服用辛伐他汀80mg ）的方案和延迟使用低强度他汀治疗（安慰剂4个月,然后每天服用辛他汀20mg ）的方案,并对患者进行了2年的随访。

不同剂量瑞舒伐他汀对ACS病人PCI术后血脂、肝肾功能及炎症水平的影响廖晓现;余宏斌;朱洪斌;李文强;李珂玥【摘要】目的探讨不同剂量瑞舒伐他汀对急性冠脉综合征(ACS)病人经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后血脂、肝肾功能及炎症水平的影响.方法选取2014年1月-2016年1月于我院行PCI术的ACS病人82例,随机分为观察组和对照组,各41例.对照组给予瑞舒伐他汀10 mg,口服,每日1次.观察组给予瑞舒伐他汀20 mg,口服,每日1次.连续服用6个月.比较两组术前1d、术后1个月、3个月、6个月血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血栓素B2(T×B2)、同型半胱氨酸(Hcy)水平.结果两组术后1个月、3个月、6个月TC、TG、LDL-C水平显著下降,与术前1d比较差异有统计学意义(P＜0.05),术后组间同期比较差异均有统计学意义(P＜0.05).术后1个月、3个月、6个月HDL-C水平较术前1d呈升高趋势,术后组间同期比较差异有统计学意义(P＜0.05).两组手术前后AST、ALT、BUN、Cr水平组内以及组间同期比较差异均无统计学意义(P＞0.05);术后两组术后hs-CRP、TXB2、Hcy水平较术前显著降低,差异均有统计学意义(P＜0.05);术后组间同期比较差异均有统计学意义(P＜0.05).两组心血管不良事件发生率比较差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 ACS病人PCI术后经瑞舒伐他汀强化治疗能够有效降低炎性反应,改善血脂水平,且不影响肝肾功能.【期刊名称】《中西医结合心脑血管病杂志》【年(卷),期】2018(016)022【总页数】4页(P3309-3312)【关键词】急性冠脉综合征;冠状动脉介入治疗;瑞舒伐他汀;强化治疗;血脂;炎症水平【作者】廖晓现;余宏斌;朱洪斌;李文强;李珂玥【作者单位】重庆市开州区人民医院重庆405400;重庆市开州区人民医院重庆405400;重庆市开州区人民医院重庆405400;重庆市开州区人民医院重庆405400;重庆医科大学【正文语种】中文【中图分类】R543.3;R256.2近年来，随着人民生活水平的不断提高，人口老龄化速度不断加快，加之膳食结构的改变以及生活压力的不断增加，急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)的患病率逐年提高[1-2]。

急性冠状动脉综合征的预防策略（一）药物疗法1.他汀类药物降脂治疗是ACS患者至关重要的治疗措施，目前指南建议早期开始降脂治疗，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至2.6mmol/L（最好1.8mmol/L）以下。

LDL-C水平的升高是缺血性心脏病的一个重要的独立危险因素。

许多研究证实，他汀可降低冠心病患者的临床风险。

他汀的作用是通过减少胆固醇的聚集，从而限制斑块的进展。

强化降脂是指将高危患者LDL-C水平降至正常水平。

IMPROVE IT-TIMI的研究证明，将LDL-C强化降至1.7mmol/L时，患者仍有获益。

近期两项采用血管内超声作为检测手段的研究显示，ACS患者进行积极的他汀治疗，尤其是将LDL-C降至1.8mmol/ L以下可以逆转冠状动脉疾病。

目前，关于ACS患者采取更强化降脂治疗的研究正在进行当中，IMPROVE IT 试验联合应用依折麦布和辛伐他汀，旨在将LDL-C降低至1.3～1.4mmol/L。

与强化降脂研究积极开展及强化降脂理念不断升温不相匹配的是，临床血脂控制达标率不容乐观。

来自欧洲的一项调查显示，目前正在接受他汀治疗的缺血性心脏病患者LDL-C的达标率也仅为50%。

2.阿司匹林阿司匹林可减少血小板聚集，降低冠心病患者心脏事件的发生率。

对不稳定斑块患者，阿司匹林发挥抗炎与抗血小板的双重作用。

值得注意的是，正进行抗血小板治疗的患者拟行手术时，应权衡停用阿司匹林风险与减少手术出血并发症之间的利弊。

3.β受体阻滞剂β受体阻滞剂可降低心肌收缩力，减少心脏负荷来降低心肌氧需，通过延长舒张期，改善心内膜下灌注而增加心肌氧供，进而降低围手术期心脏事件发生率。

对具心脏事件高风险患者，围手术期β-受体阻滞剂治疗可产生保护效应。

（二）冠状动脉重建部分拟行非心脏手术的冠心病患者，可行冠状动脉血管重建术。

其手术适应证为：①存在严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者；②存在三支病变的稳定型心绞痛患者；③存在两支病变包括左前降支近段严重狭窄，且EF小于0.5或无创检查确诊存在缺血的稳定型心绞痛患者；④高危不稳定型心绞痛或NSTEMI患者；⑤STEMI患者。

PCSK9抑制剂——高危ACS患者降脂降事件必选药物前言近日发布的《急性冠脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》充分肯定了PCSK9抑制剂在ACS患者降脂治疗中的作用。

国家医保局医药服务管理司司长熊先军在8月28日解读《2020年国家医保药品目录调整工作方案》时表示，今年的工作方案将创新药截止时间进一步放宽，目的是希望在给予更多新上市创新药更多机会，同时也能够让百姓能够尽早用上有更好临床价值的创新药。

查看9月18日国家医保局公示的《2020年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》可以发现，降血脂类创新药PCSK9抑制剂列入其中。

这进一步说明，无论是政府职能部门，还是临床专家，都希望能够将具有充分循证医学证据的创新型降脂药物尽快应用于患者。

PCSK9抑制剂成为高危ACS患者降脂治疗新选择近年来，随着发病率和死亡率的持续攀升，ACS已经成为我国公共卫生的重大问题。

ACS患者长期随访研究显示，ACS患者出院后1年总冠状动脉事件发生率高达12.5％，2年内死亡率为5.2％。

复旦大学附属中山医院葛均波院士在接受媒体采访时表示，广大患者长期对血脂管理认知不足，是导致其血脂达标率低、治疗依从性差的主要原因。

北京大学第一医院霍勇教授指出，我国目前对血脂异常管理的重视程度仍不够，可以说，血脂管理目前仍是我国公共卫生的最大“短板”。

广东省人民医院陈纪言教授认为，无论是预防还是出院后的长期管理，血脂异常管理在ACS患者的长期管理中都占据着重要地位。

当前的循证证据表明，对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的良好控制可以改善ACS患者预后，降低心血管不良事件发生率。

复旦大学附属中山医院钱菊英教授分析指出，虽然他汀是目前临床降脂治疗的基础，但仍存在许多未被满足的需求，尤其是对于LDL-C难以达标的高危患者来说，亟需更有效的降脂药物，而PCSK9抑制剂的出现则为这些高危患者的血脂管理带来了新的方法与思路。

降脂达标助力ACS患者降低心血管事件复发风险相关数据显示，在合并高风险因素的患者群体中，80%患者通过现有治疗手段无法充分控制其LDL-C水平，这意味着这类患者亟需创新治疗措施。