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河源东江医院
用血日期
受血者姓名
住院号。
临床大量用血审批表
性别
科别
年龄
床号
申请日期
临床诊断
输血目的
年 月 日 时 年 月 日 时
1、急性创伤
2、大手术
3、大量失血、休克
4、其他：
1、补充红细胞
2、补充血小板
3、补充凝血因子
4、其他：
既往输血史
有（ ）
无（ ）
既往输血
不良反应史
有（ ）
无（ ）
妊娠史
有（ ）
无（ ）
预定输血
成分及数量
1 悬红细胞 U 5 病毒灭活普通冰冻血浆 ml
2 浓缩红细胞 U 6 病毒灭活普通冰冻血浆 ml
3 洗涤红细胞 U 7 新鲜冰冻血浆 ml
4 机采血小板 治疗量 8 冷沉淀 U
受血者
情况
主治医生签名
血库会诊意见：
ABO 血型：
Rh(D)血型：
HGB
（g/L ）
HCT
科室主任签名
血库主任（负责人）签名：
-可编辑修改-。
医务科意见
医务科签名（盖章）：
备注：
1、本表适用于一次性或24小时内累计输注：悬红细胞≥8u或血浆≥1600ml（以单品计算）
2、请医生逐项认真填写，于输血日期前送至输血科
3、急诊用血在事后24小时内按照以上要求补办手续
4、本表一式三份：一份备医务科；一份输血科存档；一份存入病历
-可编辑修改-。
临床大量用血（红细胞、全血超10u）审批表临床大量用血（红细胞、全血超10u）审批表(急症后补)XX医院取血单科别病区姓名性别年龄住院号∕门诊号ABO血型RHD血型不规则抗体筛查（抗体筛选）其他医师签名：年月日时分取血人签名：年月日时分患者输血（不良）反应回报单一、输血不良反应记录（由临床医师填写）1.患者姓名性别年龄民族2.住院（门诊）号科室床号3.婚否孕产4.ABO血型RHD血型不规则抗体筛查5.临床诊断6.既往输血史（无或有）输血次数次8.本次输血反应（无或有）（发热，过敏，溶血，细菌污染，血红蛋白尿，其他）9.反应出现时间月日时分。
10.反应症状。
11.反应治疗措施。
12.输血前后体温变化情况：输血前T ℃输血后T ℃13.其他。
填表日期年月日填报医师注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科／血库···············································································二、输血科（血库）处理反馈意见1.复查供血者及患者ABO血型（正反定型）结果：供血者，受血者；2.复查供血者及患者RhD血型结果：供血者，受血者；3.不规则抗体筛查或直接抗人球试验结果：供血者，受血者；4.重复交叉配血试验：方法，结果；5.肉眼观察血液外观有无凝块、溶血现象等，结果。
