缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南
简要
2018年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》更新了
2014年版指南，重点关注了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。

该指南提出了以下建议：
1.建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗
机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系。

2.推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医
院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统。

对于突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院。

收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗。

诊断流程应按照以下步骤进行：
1.排除非血管性疾病，确定是否为脑卒中。

2.进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中，确定是否为缺血性脑卒中。

3.采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度，确定卒中严重程度。

4.核对适应证和禁忌证，确定是否可以进行溶栓治疗或血管内机械取栓治疗。

5.根据病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。

该指南强调了快速诊断和治疗的重要性，建议在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应
尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）。

对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI（T1/T1/DWI）检查。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》更新要点如下：1.新增了对无症状脑梗死的诊疗建议：建议通过MRI来对腔隙性梗死灶与陈旧性脑出血软化灶、扩大的血管周围间隙、白质病变进行鉴别。

治疗方面对于无危险因素的单纯腔隙性梗死患者不建议采用抗血小板及他汀等二级预防，建议对存在血管危险因素的患者参照一、二级预防原则积极进行危险因素的控制。

要避免过度诊断、过度治疗。

2.新增了对脑卒中急诊救治体系的建议：建议组建区域脑卒中分级救治系统，建立急救转运系统、脑卒中绿色通道、远程卒中诊治系统。

3.提高了急诊室处理速度的要求：将上一版中的尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT 检查等基本评估并“做出治疗决定”改为了“开始治疗”。

4.诊断流程中新增考虑是否可进行血管内机械取栓治疗。

5.卒中急性期血糖控制目标值由7.7~10mmol/L改为7.8~10mmol/L。

（不知有何意义…）6.3h内rt-PA静脉溶栓禁忌证稍有变动：将上版“可疑蛛网膜下腔出血”改为了“颅内出血（包括脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血等）”；将“近2周内有大型外科手术”、“近3周内有胃肠或泌尿系统出血”由相对禁忌改为绝对禁忌；新增禁忌“主动脉弓夹层”；将“48h接受过肝素治疗”改为了“24小时内接受过低分子肝素治疗”；将血糖禁忌由“＜2.7mmol/L”改为“＜2.8或＞22.22mmol/L”；将梗死面积的禁忌由“＞1/3大脑半球”改为“＞1/3大脑中动脉供血区”。

新增相对禁忌证：颅外段颈部动脉夹层，2周内严重外伤（未伤及头部），痴呆，既往较重残疾，动静脉畸形、小动脉瘤（＜10mm），少量微出血（1-10个），使用违禁药物，类卒中。

7.3~4.5h内rt-PA溶栓相对禁忌证：删除了“年龄＞80岁”，删除了“有糖尿病和缺血性卒中病史”。

8.新增关于小剂量阿替普酶（0.6mg/kg）的建议，可根据病情制定个体化方案。

9.关于发病时间不明或超过静脉溶栓时间窗的患者，可考虑血管内取栓治疗或结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗。

急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。

自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（以下简称“2014年指南”）发布之后，国内外指南也随之进行了更新或编写，如2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》及《2015年美国急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》。

今年，脑卒中指南更是有重大进展，3月份美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。

基于此背景，我国专家结合国内外相关领域进展，对2014年指南进行了更新，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（以下简称“2018年指南”）重磅出炉。

医脉通小编对两版指南进行了对比，让大家几分钟快速了解新版指南。

急性期时间划分2014年指南指出，急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。

2018年指南对轻型和重型脑卒中进一步划分，指轻型1周内，重型1个月内。

脑卒中急诊救治体系2014年指南未给出相关推荐，2018年指南新增推荐意见如下：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（I级推荐，C级证据）。

（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（I级推荐，B级证据）。

急诊室处理2014年指南推荐：按指南中的诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并作出治疗决定（I级推荐）。

而2018年新版指南推荐按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，并添加B级证据。

评估和诊断2014年指南的推荐意见只有推荐级别，2018年指南增加证据等级C级。

重要修改内容包括：在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（II级推荐，C级证据）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐，A级证据）。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018急性缺血性脑卒中，这个听起来有些专业和复杂的病症，其实离我们的生活并不遥远。

它是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，给患者及其家庭带来了沉重的负担。

为了更好地应对这一疾病，提高诊治水平，我国制定了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》。

接下来，让我们一起深入了解一下这份指南的重要内容。

首先，我们要明白什么是急性缺血性脑卒中。

简单来说，就是由于脑部血管堵塞，导致血液不能正常流通，从而使脑组织缺血、缺氧，进而引发一系列症状。

这些症状可能包括突然的肢体无力、麻木、言语不清、视力模糊甚至昏迷等。

在诊断方面，指南强调了快速准确的重要性。

一旦患者出现疑似症状，医生需要迅速进行评估。

这包括详细的病史询问、体格检查以及神经系统的专科检查。

同时，借助现代的影像学技术，如头颅 CT、磁共振成像（MRI）等，能够帮助医生明确诊断，并确定梗死的部位和范围。

治疗是关键环节。

对于急性缺血性脑卒中患者，时间就是生命。

在发病后的 45 小时内，如果符合条件，进行静脉溶栓治疗是首选的治疗方法。

这种治疗能够溶解血栓，恢复脑部血流，从而挽救尚未死亡的脑组织。

此外，血管内治疗，如机械取栓，也是一种有效的治疗手段，尤其对于大血管闭塞的患者。

除了这些特异性的治疗方法，一般的支持治疗也同样重要。

保持患者的呼吸通畅、控制血压、血糖，以及维持水电解质平衡等，都是治疗过程中不可或缺的部分。

同时，预防并发症的发生，如肺部感染、深静脉血栓等，也是医护人员需要密切关注的。

在康复治疗方面，指南也给出了明确的指导。

康复治疗应该尽早开始，贯穿于治疗的全过程。

通过物理治疗、作业治疗、言语治疗等多种手段，帮助患者恢复肢体功能、语言能力和日常生活活动能力，提高生活质量。

预防永远胜于治疗。

对于急性缺血性脑卒中，预防工作同样不容忽视。

控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素，戒烟限酒，保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、保持良好的心态等，都能够有效降低发病风险。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018：为提高脑卒中防治水平而存在的指南脑卒中是一种比较常见的疾病，属于心血管疾病的一种。

随着现代化生活方式的快速发展，其发病率也逐渐增加，并且其中以急性缺血性脑卒中所占比例最高。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018的出现就是为了推动脑卒中防治水平的提高。

本指南凝聚了业内专家的智慧和心血，更是经过多次实验和调查所得出的系统化的治疗方案。

本文将从几方面简单阐述这份指南。

一、疾病特点以及防控脑卒中在我国每年的发病人数极高，已经直接威胁到了人们的生命和生活质量，而急性缺血性脑卒中所占比例最高。

通常这一类患者往往出现的症状比较剧烈，例如无力、言语障碍等。

为了更好的对病人进行治疗，我们需要对这类疾病的特点有一个清晰的认识和了解。

同时，我们也需要在日常生活中每个人都有必要知道脑卒中的防控措施，例如健康饮食和日常生活节制等。

二、治疗方案本指南为医生提供了完善的脑卒中治疗方案，从治疗方法、药物分类到药物剂量等各个方面都进行了详细的说明。

该指南也明确指出，医生必须尽快对病人进行治疗，短时间内就需要实施早期治疗和康复治疗。

治疗的过程中，需要对患者进行严格的监测和评估，以确保病人能够尽早恢复健康。

三、药物使用目前，针对缺血性脑卒中所开发出来的药物已经有了良好的临床应用效果。

本指南中详细解释了当下常见的药物使用方法。

患者需要在医生的具体操作指导下进行使用，同时医生也应该认真关注患者药物使用的过程，以避免患者忽略或误服药物。

四、康复治疗康复治疗是脑卒中治疗的重要环节。

通过开展康复治疗，可以帮助患者在尽可能短的时间内恢复健康，从而使患者在生活中能够重新获得信心和希望。

本指南也详细介绍了康复治疗的方法和步骤。

康复治疗的过程不仅要依据个体差异做出相应的调整，还需要对康复治疗结果进行有效的反馈，以达到最佳疗效。

总的来说，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018没有什么新的经验和方法，重点是通过整合和梳理现有的治疗方案方法，以帮助我们更好地应对脑卒中的诊断与治疗。

专家述评：《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读自2015年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（以下简称《指南2014》）发布以来，急性缺血性卒中的诊断与治疗有了较大进展，随着急性期血管再通治疗的大型随机对照临床试验及高质量Meta 分析，以及轻型脑卒中与短暂性脑缺血发作（TIA）双联抗血小板治疗的随机对照临床试验结果的公布，产生了许多改变临床实践的新的循证医学证据，特别是在静脉溶栓和血管内治疗扩大适应证方面取得了长足进步。

2018年，美国和欧洲相继更新缺血性卒中急性期管理指南，对血管再通治疗进行修订。

在此背景下，我国于2018年9月发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（以下简称《指南2018》），分别对静脉溶栓治疗、血管内治疗、急性期轻型脑卒中与短暂性脑缺血发作双联抗血小板治疗及其他内容进行修订和增补，同时写入急性缺血性卒中急救救治体系建设、脑卒中后情感障碍及早期康复治疗等内容。

本文通过回顾相关临床研究证据对《指南2018》修订与增补的内容进行解读。

修订与增补内容一、血管再通治疗1. 静脉溶栓治疗适应证的扩大在《指南2014》中，发病3-4.5小时时间窗内、年龄>80岁的患者为静脉溶栓治疗的相对禁忌证。

《指南2018》删除了相关内容，修订为发病3-4.5小时时间窗内、年龄＞80岁的患者，经详细评估风险与获益后，在做好医患沟通的情况下，推荐静脉溶栓治疗。

同时新增了对超静脉溶栓时间窗的处理方法，如果超静脉溶栓时间窗的患者符合血管内治疗条件，应尽快施行血管内治疗；不符合血管内治疗条件者，则应结合多模态影像学检查结果，决定是否进行静脉溶栓治疗（II 级推荐，B级证据）。

2. 血管内治疗推荐强度的增加在《指南2018》中，对于符合静脉溶栓治疗条件的患者，阿替普酶静脉溶栓仍是首选方法，但是对于发病6小时内能够完成动脉穿刺的颈内动脉和大脑中动脉M1段闭塞患者，经严格的临床和影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗，推荐等级从原来的I级推荐、B级证据上升为I级推荐、A级证据；对于同时满足静脉溶栓和动脉取栓的患者，推荐静脉溶栓桥接动脉取栓治疗，推荐等级为I级推荐、A级证据。

阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。

综述：多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。

MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。

SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。

COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。

CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。

阳性结果入选条件：40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者发病 24h 内方案：①阿司匹林75mg/d×90d②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。

两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。

为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。

《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS 评分≤3 分）急性期患者（起病24h 内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg ），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d 。

此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ， A ）。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南
2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018是一份旨在规范中
国地区急性缺血性脑卒中的诊疗标准、指导医生和患者治疗以及科学研究的指南。

脑卒中是一种常见的急性神经系统疾病，其主要表现是大脑内血管突然发生阻塞或破裂引起的脑组织毁坏和功能障碍。

据WHO的统计数据显示，脑卒中是全球首要死亡原因之一，
在中国已经成为第一大死亡原因。

根据国内的流行病学调查，缺血性脑卒中是脑卒中的主要类型，占总脑卒中病例的80%以上。

因此，对中国地区的控制和管理缺血性脑卒中起到至关重要的作用。

指南对于急性缺血性脑卒中的定义、分类和危险因素等进行了详细的描述。

其中最为重要的内容是指南对脑卒中的诊治，引导医生通过各种途径，如临床表现、CT/MRI检查、脑电图、经颅多普勒和脑血管造影等方式实现对这种疾病的快速准确的诊断。

指南中也详细介绍了药物治疗、神经介入治疗和手术治疗等常见治疗措施，并针对不同患者病情程度和身体状况提出具体的治疗建议。

同时，该指南还侧重于对预防和康复的措施进行详细说明，并针对不同阶段的康复提出了相应的建议和方法。

除此之外，指南还着重从救护到院前急救、院内急救、综合治疗和转归管理等重点环节提出了合理科学的治疗措施和管理方案。

指南还特别对儿童缺血性脑卒中做出了详细的介绍和治疗建议，针对儿童特殊的生理和心理，提出了针对性的治疗方案。

总之，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018是一篇非常重要的文档，对于医生和患者及其他相关专业人士具有重要的参考价值，将为缺血性脑卒中的规范诊治、防治和康复提供重要的指导和帮助。