【人卫第九版普外科】肝脓肿
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第十六章第五节肝脓肿PPT课件
A.化脓性阑尾炎 B.胰腺炎 C.细菌性心内膜炎 D.胃溃疡穿孔 E.胆道感染
2. 细菌性肝脓肿的主要临床症状为（B）
A.恶心，呕吐 B.寒战，高热，肝肿大伴疼痛 C.局部皮肤凹陷性水肿 D.出现黄疸 E.可见右膈升高、运动受限
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感染、休克
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Байду номын сангаас护理措施】
（一）一般护理
1.降温——高热病人及时应用物理降温，必要时
遵医嘱进行药物降温。
2.镇静止痛——适时遵医嘱应用镇静止痛药物，
以减轻疼痛，保证休息。
3.加强营养——给予高热量、高蛋白、高维生素
饮食，改善全身营养状况；必要时少量多次输 血和血浆，以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗 能力。
第20页/共28页
（二）病情观察
——加强对生命体征和腹部情况的观察，注意脓肿 是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿等严重并发症。
（三）治疗配合
1.应用抗生素护理——遵医嘱给予足量、有效抗生
素；注意用药时间、途径和配伍，观察药物的不 良反应。
2.配合抢救——若发生脓毒症或感染性休克时，配
合医生，立即实施各项抢救护理工作。
3. 淋巴系统传播：与肝脏相邻部位的感染
✓ 化脓性胆囊炎 ✓ 急性胃、十二指肠穿孔 ✓ 膈下脓肿 ✓ 肾周围脓肿 ——病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿。
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临床表现：
1. 全身中毒症状：
✓ 寒战、高热：出现最早，最常见； • 特点：寒热往来，反复发作，弛张热或稽留热，一日
数次；
• T：39~40℃，高者41℃；伴大量出汗，脉率加快 • 严重者可出现脓毒症和感染性休克
2. 细菌性肝脓肿的主要临床症状为（B）
A.恶心，呕吐 B.寒战，高热，肝肿大伴疼痛 C.局部皮肤凹陷性水肿 D.出现黄疸 E.可见右膈升高、运动受限
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感染、休克
第19页/共28页
Байду номын сангаас护理措施】
（一）一般护理
1.降温——高热病人及时应用物理降温，必要时
遵医嘱进行药物降温。
2.镇静止痛——适时遵医嘱应用镇静止痛药物，
以减轻疼痛，保证休息。
3.加强营养——给予高热量、高蛋白、高维生素
饮食，改善全身营养状况；必要时少量多次输 血和血浆，以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗 能力。
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（二）病情观察
——加强对生命体征和腹部情况的观察，注意脓肿 是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿等严重并发症。
（三）治疗配合
1.应用抗生素护理——遵医嘱给予足量、有效抗生
素；注意用药时间、途径和配伍，观察药物的不 良反应。
2.配合抢救——若发生脓毒症或感染性休克时，配
合医生，立即实施各项抢救护理工作。
3. 淋巴系统传播：与肝脏相邻部位的感染
✓ 化脓性胆囊炎 ✓ 急性胃、十二指肠穿孔 ✓ 膈下脓肿 ✓ 肾周围脓肿 ——病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿。
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临床表现：
1. 全身中毒症状：
✓ 寒战、高热：出现最早，最常见； • 特点：寒热往来，反复发作，弛张热或稽留热，一日
数次；
• T：39~40℃，高者41℃；伴大量出汗，脉率加快 • 严重者可出现脓毒症和感染性休克
肝脓肿
诊治经过
第3天不排除G+球菌加用万古霉素，3天
后根据脓汁、痰液、血培养回报肺炎克雷 伯杆菌停用，病情平稳，WBC逐步下降， 体温逐步恢复正常，泰能使用6天后根据 药敏实验降阶梯至特治星+阿米卡星。
诊治经过 患者未再发热，血源自BC下降缓慢，复查CT示右肺下叶炎症伴脓肿形成，胸部超 声示右侧胸水内有絮状物，分隔，无法穿 刺 逐步下调呼吸机参数，加强痰液引流， （叩背、改变体位、吸痰等）并加强营养 （前白蛋白由61升高至137g/l），患者咳 痰能力逐步恢复，7-31成功脱机，8-2转 出ICU
及G-杆菌，亚胺培南西司他丁抗感染。 5.给予胰岛素控制血糖，维持机体内环境 稳定。
治疗经过
镇静插管后血压下降至90/50mmHg，去甲肾上
腺素升压、容量复苏后血压稳定，停用升压药物 适当脱水利尿，减轻肺水，逐步降低呼吸参数 第二天启动肠道顺利，序贯肠内营养，并逐步加 量至约30kcal/kg 第三天积极联系B超，行肝脏穿刺引流，并奥硝 唑冲洗。 第四天脱机，但因咳痰无力再次上机 肝脏引流7天后拔除，复查肝脏无继续液化
治疗
阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗，首
先考虑内科保守治疗，全身使用抗阿米巴 药物及抗真菌药物，其他治疗原则与细菌 性肝脓肿基本相同
经验
成功： 1.早期广谱高强度抗生素，纠正内环境紊乱 2.早期积极穿刺引流，及时抗生素降阶梯
3.足量营养支持，痰液引流
不足： 1.脱机的判断，咳痰能力
转入诊断
肝脓肿 急性炎症反应综合征 急性呼吸窘迫综合症 凝血功能障碍 2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 离子紊乱 低钾血症 陈旧性肺结核
肝脓肿课件 PPT
所谓“环中环征”。 （5）脓肿内出现气体，后方出现狭长带状强回声。
CT检查：
平扫
1，脓腔为单发或多发低密度区，圆形或椭圆形 2，早期病变边界多数不清楚，后期边界较为清楚。 3，脓肿壁呈稍高于脓腔但低于正常肝的环形带。 4，约20%病灶可见气体或液平。
发现气体为诊断肝脓肿可靠证据。
强化CT：
环形强化，中心液化无强化，CT值不变。
9
超声 可测定脓肿部位、
大小及距体表深度，
为确定脓肿穿刺点 或手术引流进路提供 方便
穿刺液可做细菌培 养及药敏。
超声检查：
（1）单发或多发的低回声或无回声肿块 （2）脓肿壁表现强回声，厚薄不等，外壁光滑，内壁不平整。 （3）脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿 （4）脓腔的无回声、脓肿壁的强回声和周围的低回声形成了
肝右叶脓肿
CT平扫（A、B）示肝脏右叶内有一圆形低密度病灶， 中间可见少许分隔。增强扫描（C~H）见病灶周边及分隔 部分有轻到中度强化，中央低密度区无强化，病灶周围可 见充血带
双环
肝右叶脓肿
CT平扫（BC）示肝 右叶一类圆形分房状不 均匀低密度区，边缘模 糊；增强扫描动脉期 （FG）呈边缘性强化， 其内多灶分隔影明显强 化；静脉期（JK）扫描 边界环形强化带显示更 加清楚，其内液化坏死 区未见强化
MRI检查
1，平扫脓腔呈长T1和长T2信号改变 。 2，脓肿壁的信号稍高于脓腔但低于正常肝组织。 3，Gd-DTPA增强后脓肿呈环形强化（厚薄均匀），
脓腔不强化。 4，脓肿周围的水肿MRI敏感性高于CT，呈T1WI略低信号，
T2WI为稍高信号，称谓“晕环征”。 如果发现环形强化和在脓腔内有气体影 为典型肝脓肿表现。
肝右前叶脓肿
MRI平扫示肝右叶前上 段内有一椭圆形病灶， 边界清楚，轮廓光滑， 在T2WI（A、B）、 Trufi序列（E、F）上 呈不均匀高、等信号， T1WI（C、D）呈略低 信号；
CT检查：
平扫
1，脓腔为单发或多发低密度区，圆形或椭圆形 2，早期病变边界多数不清楚，后期边界较为清楚。 3，脓肿壁呈稍高于脓腔但低于正常肝的环形带。 4，约20%病灶可见气体或液平。
发现气体为诊断肝脓肿可靠证据。
强化CT：
环形强化，中心液化无强化，CT值不变。
9
超声 可测定脓肿部位、
大小及距体表深度，
为确定脓肿穿刺点 或手术引流进路提供 方便
穿刺液可做细菌培 养及药敏。
超声检查：
（1）单发或多发的低回声或无回声肿块 （2）脓肿壁表现强回声，厚薄不等，外壁光滑，内壁不平整。 （3）脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿 （4）脓腔的无回声、脓肿壁的强回声和周围的低回声形成了
肝右叶脓肿
CT平扫（A、B）示肝脏右叶内有一圆形低密度病灶， 中间可见少许分隔。增强扫描（C~H）见病灶周边及分隔 部分有轻到中度强化，中央低密度区无强化，病灶周围可 见充血带
双环
肝右叶脓肿
CT平扫（BC）示肝 右叶一类圆形分房状不 均匀低密度区，边缘模 糊；增强扫描动脉期 （FG）呈边缘性强化， 其内多灶分隔影明显强 化；静脉期（JK）扫描 边界环形强化带显示更 加清楚，其内液化坏死 区未见强化
MRI检查
1，平扫脓腔呈长T1和长T2信号改变 。 2，脓肿壁的信号稍高于脓腔但低于正常肝组织。 3，Gd-DTPA增强后脓肿呈环形强化（厚薄均匀），
脓腔不强化。 4，脓肿周围的水肿MRI敏感性高于CT，呈T1WI略低信号，
T2WI为稍高信号，称谓“晕环征”。 如果发现环形强化和在脓腔内有气体影 为典型肝脓肿表现。
肝右前叶脓肿
MRI平扫示肝右叶前上 段内有一椭圆形病灶， 边界清楚，轮廓光滑， 在T2WI（A、B）、 Trufi序列（E、F）上 呈不均匀高、等信号， T1WI（C、D）呈略低 信号；
2021临床医学 外科学-普通外科-肝脏疾病-肝脓肿
第三十四章肝脏疾病第二节肝脓肿一、细菌性肝脓肿当患者出现全身细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌循各种途径侵入肝脏，可在肝内形成一个或多个脓肿。
细菌性肝脓肿的致病菌常见为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。
（一）病因与病理肝脓肿（liver abscess）的病因可分为：1胆源性是最常见的病因，多由胆道感染引起，细菌沿胆管上行，可以形成多个小的脓肿。
2血源性全身各个部位的化脓性感染，如中耳炎、痈、全身的脓毒症等，细菌均可以经肝动脉进入肝脏，也可因腹腔内的感染如坏疽性阑尾炎、菌痢、痔核感染等经门静脉进入。
3外伤性开放性肝损伤时，细菌经肝损伤处直接进入肝脏。
4邻近组织、器官感染细菌经淋巴系统侵入。
（二）临床表现症状：本病起病急，可表现为高热，伴或不伴有寒战，多为弛张热。
肝区疼痛，感觉为肝区持续性胀痛或钝痛，当存在靠近肝膈面的脓肿时，疼痛可向右上牵涉到右肩部。
体征：肝肿大，脓肿巨大时可见右季肋部呈饱满状态或局部隆起，或有皮肤凹陷性水肿。
可出现非特异性的消化道症状如恶心、呕吐、食欲缺乏等。
体检发现有肝大、压痛和肝区叩击痛。
严重时或者并发胆道梗阻者，可出现黄疸。
并发症：肝脓肿如不及时治疗，可能穿破进入腹腔、胸腔、心包，造成膈下脓肿或急性腹膜炎、胸腔或心包积脓，偶有穿破血管致胆道出血。
（三）辅助检查血液常规可见白细胞计数升高、左移；病程长者可有贫血。
B超检查能确定病变的性质、部位和有无液化，并可导引穿刺抽出脓液而确诊，诊断率高，为首选检查方法。
X线检查可能发现右侧膈肌抬高、活动受限。
CT和MRI也对诊断和鉴别诊断有重要的作用。
（四）诊断与鉴别诊断根据病史、临床表现、辅助检查结果，即可诊断本病。
诊断性穿刺抽出脓液可证实本病。
主要需鉴别的疾病有：1阿米巴肝脓肿此病起病较缓慢，常继发于阿米巴痢疾后，大便或乙状结肠镜检查可发现阿米巴滋养体或包囊，多在右叶、为单发性，在B超导引下穿刺为棕褐色无臭脓液。
抗阿米巴药物治疗有好转。
【人卫第九版普外科】第三十三章 急性化脓性腹膜炎 案例分析-膈下脓肿
融合教材
案例分析 膈下脓肿
1
案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检Байду номын сангаас 辅助检查 思考题 解题思路
2
01 现病史
（1）病史摘要 病人，男，49岁，腹痛、腹胀、发热半月，皮肤黄染1周 ，既往胆囊结石、胆管炎病史十余年。
（2）主诉 腹痛、腹胀、发热半月，皮肤黄染 1周。
3
02 体格检查
提示：右侧膈下可见占位性病变，并有液气平面。考虑膈下脓肿可能。 3.血生化提示：胆红素升高以直接胆红素升高为主（DBil/Tbil>0.6），考虑梗阻性黄疸可能
性大。血常规检测中白细胞总数明显升高。
7
05 解题思路
2.简述该病人的治疗方案。 膈下脓肿主要采用手术治疗。近年来，采用经皮穿刺置管引流术，亦取得了较好的治疗效果。
（2）多普勒超声检查 胆囊壁增厚欠光滑、胆囊腔内可见多发小结石，肝内外胆管扩张，胆总管下端因肠胀气而显示不清。
（3）腹部X线检查 右膈下可见占位阴影，内含液气平面。
5
04 思考题
（1）简述该病人的诊断及诊断依据。 （2）简述该病人的治疗方案。
6
05 解题思路
1.简述该病人的诊断及诊断依据。 诊断为：急性化脓性梗阻性胆管炎合并右膈下脓肿。 诊断依据： 1.病人具有Charcot三联征：发热、黄疸、右上腹部疼痛。 2.腹部B超提示：肝内外胆管扩张，胆囊壁增厚欠光滑、胆囊腔内可见多发小结石； 腹部平片
（2）首先应用广谱抗生素，再根据药敏试验结果使用敏感抗生素； （3）予以解痉、护肝、止痛、加强营养对症支持治疗； （4）待膈下脓肿及胆管炎病情好转，择期行胆囊切除+胆道探查术。
8
案例分析 膈下脓肿
1
案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检Байду номын сангаас 辅助检查 思考题 解题思路
2
01 现病史
（1）病史摘要 病人，男，49岁，腹痛、腹胀、发热半月，皮肤黄染1周 ，既往胆囊结石、胆管炎病史十余年。
（2）主诉 腹痛、腹胀、发热半月，皮肤黄染 1周。
3
02 体格检查
提示：右侧膈下可见占位性病变，并有液气平面。考虑膈下脓肿可能。 3.血生化提示：胆红素升高以直接胆红素升高为主（DBil/Tbil>0.6），考虑梗阻性黄疸可能
性大。血常规检测中白细胞总数明显升高。
7
05 解题思路
2.简述该病人的治疗方案。 膈下脓肿主要采用手术治疗。近年来，采用经皮穿刺置管引流术，亦取得了较好的治疗效果。
（2）多普勒超声检查 胆囊壁增厚欠光滑、胆囊腔内可见多发小结石，肝内外胆管扩张，胆总管下端因肠胀气而显示不清。
（3）腹部X线检查 右膈下可见占位阴影，内含液气平面。
5
04 思考题
（1）简述该病人的诊断及诊断依据。 （2）简述该病人的治疗方案。
6
05 解题思路
1.简述该病人的诊断及诊断依据。 诊断为：急性化脓性梗阻性胆管炎合并右膈下脓肿。 诊断依据： 1.病人具有Charcot三联征：发热、黄疸、右上腹部疼痛。 2.腹部B超提示：肝内外胆管扩张，胆囊壁增厚欠光滑、胆囊腔内可见多发小结石； 腹部平片
（2）首先应用广谱抗生素，再根据药敏试验结果使用敏感抗生素； （3）予以解痉、护肝、止痛、加强营养对症支持治疗； （4）待膈下脓肿及胆管炎病情好转，择期行胆囊切除+胆道探查术。
8
《外科学》人卫第9版精品课件— 肝脓肿(案例分析)
参考答案 1.答案：B 2.答案：C 3.答案：ABCD《外科学》人卫第9来自精品课件— 肝脓肿（案例分析）
主讲人：XXX
目录
CONTENTS
1 现病史 2 体格检查 3 辅助检查 4 思考题 5 解题思路
01 现病史
（1）病史摘要 男性病人，52岁。 一周前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达39.5℃，伴纳差，偶有干咳，无寒战、咳痰、 胸闷、气喘、恶心、呕吐等症状。 有糖尿病病史2年，未经正规治疗。
（3）细菌性肝脓肿的治疗常有（多选） A. 给予充分营养支持，纠正低蛋白血症 B. 未确定病原菌以前，经验性选用广谱抗生素 C. 在B超或CT引导下行穿刺抽尽脓液并冲洗，也可置管引流 D. 控制血糖，积极治疗糖尿病
05 解题思路
（1）本病例既往有糖尿病病史，急性病程，临床表现为畏寒、高热、肝区疼痛；实验室检查提示多 项炎症指标异常，肝功能指标异常；B超、CT等影像学检查亦符合典型肝脓肿表现。
（2）主诉 发热伴纳差1周。
02 体格检查
（1）生命体征 心率80次/分，血压125/75mmHg。
（2）腹部专科 皮肤巩膜无黄染，腹软，无压痛和反跳痛，右肋缘下1cm可触及肝脏下缘，质软，未扪及包块， 肝区叩击痛阳性，肝浊音上界位于右锁骨中线上第四肋间。
03 辅助检查
（1）实验室检查 白细胞18.0×109/L，中性粒细胞比值90.7%，血沉85.00mm/h，C-反应蛋白160.35mg/L，
肿瘤标志物阴性，谷丙转氨酶185U/L，谷草转氨酶87U/L，白蛋白30.3g/L。 （2）影像学检查
案例图1 超声检查
案例图2 腹部CT检查
04 思考题
（1）该病人最可能的诊断是 A. 肝癌 B. 肝脓肿 C. 肝血管瘤 D. 肝囊肿
主讲人：XXX
目录
CONTENTS
1 现病史 2 体格检查 3 辅助检查 4 思考题 5 解题思路
01 现病史
（1）病史摘要 男性病人，52岁。 一周前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达39.5℃，伴纳差，偶有干咳，无寒战、咳痰、 胸闷、气喘、恶心、呕吐等症状。 有糖尿病病史2年，未经正规治疗。
（3）细菌性肝脓肿的治疗常有（多选） A. 给予充分营养支持，纠正低蛋白血症 B. 未确定病原菌以前，经验性选用广谱抗生素 C. 在B超或CT引导下行穿刺抽尽脓液并冲洗，也可置管引流 D. 控制血糖，积极治疗糖尿病
05 解题思路
（1）本病例既往有糖尿病病史，急性病程，临床表现为畏寒、高热、肝区疼痛；实验室检查提示多 项炎症指标异常，肝功能指标异常；B超、CT等影像学检查亦符合典型肝脓肿表现。
（2）主诉 发热伴纳差1周。
02 体格检查
（1）生命体征 心率80次/分，血压125/75mmHg。
（2）腹部专科 皮肤巩膜无黄染，腹软，无压痛和反跳痛，右肋缘下1cm可触及肝脏下缘，质软，未扪及包块， 肝区叩击痛阳性，肝浊音上界位于右锁骨中线上第四肋间。
03 辅助检查
（1）实验室检查 白细胞18.0×109/L，中性粒细胞比值90.7%，血沉85.00mm/h，C-反应蛋白160.35mg/L，
肿瘤标志物阴性，谷丙转氨酶185U/L，谷草转氨酶87U/L，白蛋白30.3g/L。 （2）影像学检查
案例图1 超声检查
案例图2 腹部CT检查
04 思考题
（1）该病人最可能的诊断是 A. 肝癌 B. 肝脓肿 C. 肝血管瘤 D. 肝囊肿
急慢性脓胸的诊断与治疗(人卫版)
二、病因与病理
（一）致病途径
1. 直接播散：由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔； 2. 经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔； 3. 血源性播散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。
• 外科学（第9版）
二、病因与病理
（二）分期
2 期（脓性纤维蛋白期）：随着病程进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液 性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面。纤维蛋白沉积可将胸液分隔成多个小腔， 积液特点为 pH＜7.20，葡萄糖小于 2.2 mmol/L，LDH ＜ 1000IU/L。初期纤维素膜 附着不牢固，质软而易脱落。
• 外科学（第9版）
• 外科学（第9版）
慢性脓胸
（二）病理特点
慢性脓胸的特征：胸膜脏层和壁层纤维性增厚，造成脓腔壁坚厚，肺膨胀受限，脓腔无法缩小， 感染难以控制。壁层胸膜增厚还可使肋间隙变窄，胸廓塌陷。脓腔壁收缩使纵隔向病侧移位。 这些都严重影响呼吸功能。部分病人可出现杵状指（趾）。
• 外科学（第9版）
慢性脓胸
（三）临床表现与诊断
右侧急性脓胸合并气 胸胸部正位片
• 外科学（第9版）
急性脓胸
（二）诊断
2.胸部超声快速，安全，能明确范围和准确定位，协助胸腔积液穿刺定位和实时干预治疗， 目前最常用。 3.胸部CT扫描常能发现并存的肺炎，不但能评估胸膜腔情况，还能评估胸管放置的位置。 它同时能发现是否存在分房分隔，是否存在肺实质的改变和支气管病灶，并有助于区分脓 胸和肺脓肿。
• 外科学（第9版）
急性脓胸
（三）治疗
近年来，胸腔镜手术被应用于急性脓胸的治疗，取得了满意的效果。这种方法的优点是可以 直视下清除所有脓液及坏死的胸膜组织，消除分隔。
（一）致病途径
1. 直接播散：由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔； 2. 经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔； 3. 血源性播散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。
• 外科学（第9版）
二、病因与病理
（二）分期
2 期（脓性纤维蛋白期）：随着病程进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液 性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面。纤维蛋白沉积可将胸液分隔成多个小腔， 积液特点为 pH＜7.20，葡萄糖小于 2.2 mmol/L，LDH ＜ 1000IU/L。初期纤维素膜 附着不牢固，质软而易脱落。
• 外科学（第9版）
• 外科学（第9版）
慢性脓胸
（二）病理特点
慢性脓胸的特征：胸膜脏层和壁层纤维性增厚，造成脓腔壁坚厚，肺膨胀受限，脓腔无法缩小， 感染难以控制。壁层胸膜增厚还可使肋间隙变窄，胸廓塌陷。脓腔壁收缩使纵隔向病侧移位。 这些都严重影响呼吸功能。部分病人可出现杵状指（趾）。
• 外科学（第9版）
慢性脓胸
（三）临床表现与诊断
右侧急性脓胸合并气 胸胸部正位片
• 外科学（第9版）
急性脓胸
（二）诊断
2.胸部超声快速，安全，能明确范围和准确定位，协助胸腔积液穿刺定位和实时干预治疗， 目前最常用。 3.胸部CT扫描常能发现并存的肺炎，不但能评估胸膜腔情况，还能评估胸管放置的位置。 它同时能发现是否存在分房分隔，是否存在肺实质的改变和支气管病灶，并有助于区分脓 胸和肺脓肿。
• 外科学（第9版）
急性脓胸
（三）治疗
近年来，胸腔镜手术被应用于急性脓胸的治疗，取得了满意的效果。这种方法的优点是可以 直视下清除所有脓液及坏死的胸膜组织，消除分隔。
第九版外科学配套课件 38.2 肝脓肿
谢谢聆听
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
热，部分病人可有黄疸
盗汗，黄疸少见
白细胞计数及中性粒细胞可明显增加，常见胆红素 白细胞计数可增加，如无继发细菌感染，血液细菌
升高，血液细菌培养可阳性
培养阴性，血清学阿米巴抗体检测阳性
无特殊 多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌
部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊
大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检有时可找到阿米 巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌
一、细菌性肝脓肿
（三）诊断（辅助检查）
1.实验室检查：白细胞↑, C反应蛋白 ↑, 谷丙转氨酶 ↑ 等 2.影像学检查
B超：首选，阳性诊断率可达96%以上 CT：更易发现多发小脓肿 MRI：对存在胆道疾病的诊断帮助较大 X线：可见右膈顶抬高、胸腔积液、肺底肺不张
增强CT见肝脓肿壁明显强化，环状带
（四）鉴别诊断
“十三五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十三五”规划教材
全国高等医药教材建设研究会“十三五”规划教材 全国高等学校教材
供基础、临床、预防、口腔医学类专业用
《外科学》(第9版) 配套课件
主编 陈孝平 / 汪建平 / 赵继宗
《外科学》(第9版)
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。
一、细菌性肝脓肿
（二）临床表现
1.寒战、高热：最常见，体温高达39～40℃ 2.肝区疼痛：持续性钝痛、胀痛 3.肝肿大 4.全身症状： 恶心、呕吐、乏力、体重下降、黄疸等
一、细菌性肝脓肿
（三）诊断
1.感染病史 糖尿病史、胆道感染病史等 2.实验室、影像学检查 血常规、血生化、B超、CT、MRI等 3.病原学检查 穿刺液培养或血培养阳性
【人卫第九版普外科】第十四章 肿瘤
二、常见体表肿瘤和肿块 （四）脂肪瘤
深部者可恶变，伴疼痛称痛性脂肪瘤
脂肪瘤
外科学（第9版）
二、常见体表肿瘤和肿块 （五）纤维瘤及纤维瘤样病变 包括纤维黄色瘤，隆突性皮纤维肉瘤，带状纤维瘤
纤维黄色瘤
隆突性纤维肉瘤
外科学（第9版）
二、常见体表肿瘤和肿块 （六）神经纤维瘤
包括神经鞘瘤和神经纤维瘤
神经纤维瘤病
第十四章
肿瘤
作者 : 张苏展
单位 : 浙江大学医学院附属第二医院
第一节 肿瘤概论 第二节 常见体表肿瘤
外科学（第9版）
重点难点
掌握
肿瘤疾病的常见共性临床表现，肿瘤疾病的诊断评估思路、方法和依据，肿瘤疾
病的常用治疗方法的种类和适用范围, 常见体表肿瘤的种类、名称和表现。
熟悉 我国肿瘤疾病发生情况和趋势。
甲状腺肿块细针穿刺涂片
外科学（第9版）
一、概论
（一）肿瘤的诊断 5.肿瘤分子诊断：精准医疗的前提 检测肿瘤相关基因，基因甲基化，RNA转录谱或相关蛋白质 标本：肿瘤组织，体液，正常组织 方法：组织免疫组化检查、基因检查和液体活检
外科学（第9版）
滤泡型B细胞性淋巴瘤
鼻型NK/T细胞淋巴瘤
外科学（第9版）
一、概论
（一）肿瘤的诊断 6.肿瘤分期诊断
TNM分期 T 原发肿瘤 N 淋巴结 M 远处转移。 0-4 病变程度 字母前缀 c ：临床；p：病理 ；y：治疗后； r：复发 TNM组合构成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期
外科学（第9版）
一、概论
（二）肿瘤的治疗
1.肿瘤的外科治疗 是早期实体肿瘤首选的治疗方法
（1）预防性手术
外科学（第9版）
二、常见体表肿瘤和肿块 （七）血管瘤
深部者可恶变，伴疼痛称痛性脂肪瘤
脂肪瘤
外科学（第9版）
二、常见体表肿瘤和肿块 （五）纤维瘤及纤维瘤样病变 包括纤维黄色瘤，隆突性皮纤维肉瘤，带状纤维瘤
纤维黄色瘤
隆突性纤维肉瘤
外科学（第9版）
二、常见体表肿瘤和肿块 （六）神经纤维瘤
包括神经鞘瘤和神经纤维瘤
神经纤维瘤病
第十四章
肿瘤
作者 : 张苏展
单位 : 浙江大学医学院附属第二医院
第一节 肿瘤概论 第二节 常见体表肿瘤
外科学（第9版）
重点难点
掌握
肿瘤疾病的常见共性临床表现，肿瘤疾病的诊断评估思路、方法和依据，肿瘤疾
病的常用治疗方法的种类和适用范围, 常见体表肿瘤的种类、名称和表现。
熟悉 我国肿瘤疾病发生情况和趋势。
甲状腺肿块细针穿刺涂片
外科学（第9版）
一、概论
（一）肿瘤的诊断 5.肿瘤分子诊断：精准医疗的前提 检测肿瘤相关基因，基因甲基化，RNA转录谱或相关蛋白质 标本：肿瘤组织，体液，正常组织 方法：组织免疫组化检查、基因检查和液体活检
外科学（第9版）
滤泡型B细胞性淋巴瘤
鼻型NK/T细胞淋巴瘤
外科学（第9版）
一、概论
（一）肿瘤的诊断 6.肿瘤分期诊断
TNM分期 T 原发肿瘤 N 淋巴结 M 远处转移。 0-4 病变程度 字母前缀 c ：临床；p：病理 ；y：治疗后； r：复发 TNM组合构成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期
外科学（第9版）
一、概论
（二）肿瘤的治疗
1.肿瘤的外科治疗 是早期实体肿瘤首选的治疗方法
（1）预防性手术
外科学（第9版）
二、常见体表肿瘤和肿块 （七）血管瘤
肝脓肿
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CT表现
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肝脓肿不同阶段有不同的CT表现，加之近年来抗生素的广 泛应用，使本病的临床表现趋于不典型，易与其他病变相 混。 CT表现大致可归纳为三类：①圆形或类圆形低密度区伴环 状强化，脓肿壁外围可有低密度环形“双靶征”或“双环 征”，反映了脓肿形成期，外围低密度环为脓肿周围充血 水肿带，此型为肝脓肿最多见表现。②多房或蜂窝状低密 度区，增强扫描时病灶内房隔及细小脓肿壁均可有强化， 可呈“簇状征”或“花瓣征”，反映了细菌性肝脓肿形成 初期，或多个脓肿融合，或化脓性炎症破坏后的增生反应。 ③边界不清、密度不均的低密度影，可有不同程度的强化， 延时扫描时部分病灶呈等密度，反映了化脓性炎症期，或 脓肿不完全液化残存肝组织的炎性反应。
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肝右叶脓肿。
病灶周围片状一 过性强化。
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肝左叶脓肿
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肝左叶脓肿抗 炎治疗3周后
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肝右叶脓肿
CT平扫（BC）示肝 右叶一类圆形分房状 不均匀低密度区，边 缘模糊； 动脉期（FG）呈边 缘性强化，其内多灶 分隔影明显强化； 静脉期（JK）扫描边 界环形强化带显示更 加清楚，其内液化坏 死区未见强化
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肝脓肿（abscess of liver）
临床及影像诊断
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概述 肝脓肿是肝内常见的炎性病变，是肝组织局限
性化脓性炎症。分为细菌性、阿米巴性、结核性和 霉菌性；以细菌性、阿米巴性常见。 细菌性多继发于胆道、腹腔或身体其他部位的感 染，阿米巴性常继发于肠道阿米巴病。
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肝右叶脓肿。脓腔内见气 液平面
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（2）主诉 发热伴纳差1周。
3
02 体格检查
（1）生命体征 心率80次/分，血压125/75mmHg。
（2）腹部专科 皮肤巩膜无黄染，腹软，无压痛和反跳痛，右肋缘下1cm可触及肝脏下缘，质软，未扪及包块， 肝区叩击痛阳性，肝浊音上界位于右锁骨中线上第四肋间。
4
03 辅助检查
（1）实验室检查 白细胞18.0×109/L，中性粒细胞比值90.7%，血沉85.00mm/h，C-反应蛋白160.35mg/L，肿瘤标 志物阴性，谷丙转氨酶185U/L，谷草转氨酶87U/L，白蛋白30.3g例图2 腹部CT检查 5
04 思考题
（1）该病人最可能的诊断是 A. 肝癌 B. 肝脓肿 C. 肝血管瘤 D. 肝囊肿
（2）细菌性肝脓肿的最主要症状和体征是 A. 恶心、呕吐 B. 黄疸 C. 寒战、高热、肝区疼痛、肝肿大 D. 右上腹肌紧张
（3）细菌性肝脓肿的治疗常有（多选） A. 给予充分营养支持，纠正低蛋白血症 B. 未确定病原菌以前，经验性选用广谱抗生素 C. 在B超或CT引导下行穿刺抽尽脓液并冲洗，也可置管引流 D. 控制血糖，积极治疗糖尿病
融合教材
案例分析 肝脓肿
1
案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
2
01 现病史
（1）病史摘要 男性病人，52岁。 一周前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达39.5℃，伴纳差，偶有干咳，无寒战、咳痰、 胸闷、气喘、恶心、呕吐等症状。 有糖尿病病史2年，未经正规治疗。
6
05 解题思路
（1）本病例既往有糖尿病病史，急性病程，临床表现为畏寒、高热、肝区疼痛；实验室检查提示多 项炎症指标异常，肝功能指标异常；B超、CT等影像学检查亦符合典型肝脓肿表现。
（2）细菌性肝脓肿主要临床表现为寒战、高热、肝区疼痛、肝肿大。 （3）细菌性肝脓肿的治疗包括全身支持，纠正原发病，应用抗生素等。对于直径3-5cm的单个脓肿，
如影像学提示病灶内有液化表现，可在B超或CT引导下行脓肿穿刺，抽尽脓液做细菌学检查，并冲 洗脓腔，也可置管引流。对较大脓肿估计有穿破可能或已穿破，胆源性肝脓肿，位于肝左外叶脓肿 穿刺易污染腹腔，以及慢性肝脓肿可考虑行外科手术切开引流。
参考答案
1.答案：B
2.答案：C
3.答案：ABCD
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3
02 体格检查
（1）生命体征 心率80次/分，血压125/75mmHg。
（2）腹部专科 皮肤巩膜无黄染，腹软，无压痛和反跳痛，右肋缘下1cm可触及肝脏下缘，质软，未扪及包块， 肝区叩击痛阳性，肝浊音上界位于右锁骨中线上第四肋间。
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03 辅助检查
（1）实验室检查 白细胞18.0×109/L，中性粒细胞比值90.7%，血沉85.00mm/h，C-反应蛋白160.35mg/L，肿瘤标 志物阴性，谷丙转氨酶185U/L，谷草转氨酶87U/L，白蛋白30.3g例图2 腹部CT检查 5
04 思考题
（1）该病人最可能的诊断是 A. 肝癌 B. 肝脓肿 C. 肝血管瘤 D. 肝囊肿
（2）细菌性肝脓肿的最主要症状和体征是 A. 恶心、呕吐 B. 黄疸 C. 寒战、高热、肝区疼痛、肝肿大 D. 右上腹肌紧张
（3）细菌性肝脓肿的治疗常有（多选） A. 给予充分营养支持，纠正低蛋白血症 B. 未确定病原菌以前，经验性选用广谱抗生素 C. 在B超或CT引导下行穿刺抽尽脓液并冲洗，也可置管引流 D. 控制血糖，积极治疗糖尿病
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案例分析 肝脓肿
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案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
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01 现病史
（1）病史摘要 男性病人，52岁。 一周前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达39.5℃，伴纳差，偶有干咳，无寒战、咳痰、 胸闷、气喘、恶心、呕吐等症状。 有糖尿病病史2年，未经正规治疗。
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05 解题思路
（1）本病例既往有糖尿病病史，急性病程，临床表现为畏寒、高热、肝区疼痛；实验室检查提示多 项炎症指标异常，肝功能指标异常；B超、CT等影像学检查亦符合典型肝脓肿表现。
（2）细菌性肝脓肿主要临床表现为寒战、高热、肝区疼痛、肝肿大。 （3）细菌性肝脓肿的治疗包括全身支持，纠正原发病，应用抗生素等。对于直径3-5cm的单个脓肿，
如影像学提示病灶内有液化表现，可在B超或CT引导下行脓肿穿刺，抽尽脓液做细菌学检查，并冲 洗脓腔，也可置管引流。对较大脓肿估计有穿破可能或已穿破，胆源性肝脓肿，位于肝左外叶脓肿 穿刺易污染腹腔，以及慢性肝脓肿可考虑行外科手术切开引流。
参考答案
1.答案：B
2.答案：C
3.答案：ABCD
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