产后出血——液体复苏30页PPT

休克失代偿期微循环变化特点
休克失代偿期 ---灌而少流、组织呈淤血性缺氧状态，心、脑、肾灌流减 少，表现血压下降，表情淡漠甚至昏迷 机制（1）小动脉和微动脉收缩，动静脉吻合支仍处于开放状态，进入毛细血 管的血液仍很少。⑵由于组织缺氧，组织胺、缓激肽、氢离子等舒血管物质 增多，后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，毛细血管开放，血管容积扩大， 进入毛细血管内的血液流动很慢。⑶由于交感神经兴奋，肾上腺素和去甲肾 上腺素分泌增多（可能还有组织胺的作用），使微静脉和小静脉收缩，毛细 血管后阻力增加，结果毛细血管扩张淤血。
快速输注大量液体极易导致肺组织和肺间质出现水肿，从 而阻碍氧气在肺组织中的弥散过程。
快速大量输液使机体的内环境更加紊乱，进一步加重了细 胞代谢，诱发细胞凋亡。
产后出血的液体复苏属于缺血再灌注损伤范畴，大量输液 使机体产生的大量氧自由基扩散全身，引起严重的缺血再 灌注损伤。
限制性液体复苏治疗产科失血性休克疗效较为显著，此方 法通过控制液体静脉输入速度，使产妇血压始终维持在在 50~70mmHg 范围内。
>100 下降
>20—30
>20—30 焦虑，易 激动
Ⅲ (中度) 1-1.5 >1500-2000 30-50%
>120 显著下 >30-40 降
5-20 萎靡
Ⅳ (重度) 1.5-2 2500-3500
50-70%
>140
极度下 >40 降
无尿 昏睡
正常微循环变化特点
动静脉吻合支是关闭的；只有20%毛细血管轮流开放，有血液 灌流。毛细血管开放与关闭受毛细血管前括约肌的舒张与收缩 的调节。
未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血 导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停。

病因与病理生理
病因：子宫收缩乏力、胎盘滞留、胎盘早剥等 病理生理：子宫内膜损伤、凝血功能障碍、血管损伤等 临床表现：阴道流血、血压下降、心率加快等 治疗原则：及时止血、补充血容量、纠正酸碱平衡等
诊断与评估
产后出血的定义：分娩后24小时内阴道出血量超过500ml 产后出血的原因：包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等 产后出血的评估：包括生命体征、出血量、血红蛋白水平等 产后出血的处理原则：及时止血、补充血容量、纠正贫血、预防感染等
事项
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产后出血概述
定义与分类
● 定义：产后出血是指分娩后24小时内阴道出血量超过500ml的情况
● 分类：根据出血原因和严重程度，产后出血可以分为以下几类： . 子宫收缩乏力：子宫收缩乏力 是产后出血最常见的原因，约占50% b. 胎盘因素：胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入等胎盘因素 也是产后出血的常见原因 c. 软产道裂伤：软产道裂伤也是产后出血的常见原因，约占20% d. 凝 血功能障碍：凝血功能障碍可能导致产后出血，约占10% e. 其他原因：如子宫内膜炎、子宫肌 瘤等也可能导致产后出血
胶体液的定义：高分子物质，如白蛋白、血浆等
胶体液的作用：增加血容量，提高血压，改善微循环
胶体液的种类：白蛋白、血浆、全血等 胶体液的使用方法：根据病情和患者情况选择合适的胶体液，按照医嘱进 行输注
血液制品复苏
血液制品：包括全血、红细胞、血浆等 复苏原理：通过补充血液中的有效成分，提高血液携氧能力，改善微循环 复苏方法：根据患者病情和血型选择合适的血液制品，进行输血治疗 注意事项：输血前需进行交叉配血试验，确保血液制品的安全性和有效性
等
治疗：减慢输 液速度、使用 利尿剂、调整

产科重症患者液体复苏
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重症产后出血病情判断： １.出血速度>150 ml/min; ２.3h内出血量超过总血容量的50%： ３.24h内出血量超过全身总血容 量。
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20200613
2
液体复苏的概念
应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方
法称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation）
2. 肺间质COP↓、静水压↑和淋巴回流↑ → “水肿自限因 素”可抵销COP↓对肺水肿发生的影响。
15U
相当于150ml
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6
转入我院小结
• 产后2小时：3900ml
• 手术3小时：9650ml
• 总入量：13550ml 总出量：失血：5300ml
•
尿量：3700ml
• 液体平衡：+4550ml
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3天转出ICU病房
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病例二
• 患者XX 女 31岁，停经10月余，阴道见红1天，诊断
液体复苏是临床治疗的基本技术
液体复苏
液体治疗
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病例一
• 患者XX 女 34岁，停经10月余，阴道见红1天，诊断
“G1P0孕40+5W头位先兆临产”阴道分娩，产后大出血， 在当地性子宫次全切除术后，于2015年1月7日收住我院产科。 妊娠期间定期到产科检查，无高血压情况。
20
1.液体复苏：多？or 少?
容量治疗的五个“We Can’t” 1.我们还不能精确评估血容量； 2.我们还不能精确评估组织灌注； 3.我们还不能精确证明液体不足； 4.我们还不能精确证明液体过负荷； 5.我们还不能精确规定液体复苏的速度。

3
加强产后2小时观察
小结
胎儿娩出后24小时内 剖宫产 500ml 1000ml
定义
原因
子宫收缩乏力、胎盘滞留、 软产道裂伤、凝血功能障碍
小结
诊断
找出原因、准确评估出血量、 失血量的绝对值对不同体重者 意义不同、诊断要有预判
处理
针对原因迅速止血、补充血容量、 抗休克、主动处理比被动处理更重要
积极处理第三产程
的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、 脱水或身材矮小者等。
称重法
容积法
正确估计失血量
面积法
休克指数=心率/收缩压(mmHg) ≦0.5为正常
1.0 1.0-1.5 1.5-2 ≥2
丢失血容量的10%-20%
丢失血容量的20-30%
丢失血容量的30-50%
≥ 丢失血容量约为 50%
大量失血
• 每分钟出血超过150ml • 3小时以内丢失总血容量的50% • 24小时内出血超过全身总血容量 • 如果不及时救治后果将是致命的
产后出血处理遵循的原则
针对出血原因，迅速止血，补充血容量、纠正休 克及防止感染；
选择治疗方法的原则是先简单、后复杂；先无创后有创 ；
尽可能保留生育能力
一旦保守治疗失败，要果断手术，及时切除子宫
按摩子宫 宫缩剂使用 宫腔水囊或纱条填塞 B-Lynch 及其他子宫缝合术 子宫血管结扎
缝合裂伤 清除直径>3cm 血肿 恢复子宫解剖位置
人工剥离 刮宫等
补 充 凝 血 因 子：新鲜冰冻 血浆、 冷沉淀、 凝血酶原复合 物、血小板等
出血量：>1500ml
危重线：三级急救处理
继续抗休克和病因治疗 呼吸管理 容量治疗 DIC 的治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU 等）

产后出血的护理措施
包括一般护理、心理护理、饮食护理、活动护理等方面的内容。
未来发展趋势预测和挑战分析
产后出血的监测和评估技术将更加精准
随着医疗技术的不断进步，未来将有更加精准的监测和评估技术应用于产后出血的预防和 治疗中。
个性化护理将更加重要
随着医疗模式的转变，个性化护理将更加受到重视，针对不同患者的具体情况制定个性化 的护理方案将成为趋势。
吸氧治疗
观察呼吸情况
密切观察产妇的呼吸频率、节律和深 度，如出现呼吸窘迫或困难，应立即 报告医生并协助处理。
根据产妇的缺氧程度，给予吸氧治疗 ，提高血氧饱和度。
04
产后出血药物治疗与护理配合
药物治疗原则及注意事项
迅速止血
根据出血原因和类型， 选择合适的药物进行止
血。
补充血容量
根据失血量，及时补充 血容量，保持循环稳定
心理支持
产后出血后，患者可能会感到焦 虑和恐惧，因此心理支持非常重
要。
饮食导
根据医生建议，给予适当的饮食 指导，以促进身体恢复。
06
总结回顾与展望未来发展趋势
本课程重点内容回顾总结
产后出血的原因和诊断方法
详细介绍了产后出血的定义、原因、诊断方法和临床表现等。
产后出血的预防措施
从孕期保健、分娩过程和产褥期三个方面，阐述了预防产后出血的 方法和措施。
团队合作将成为关键
产后出血的预防和治疗需要多学科的合作，包括产科、新生儿科、重症医学科等多个领域 的专家共同协作。因此，团队合作将成为未来发展的关键。
THANKS
谢谢您的观看
。
预防感染
使用抗生素预防感染， 保持会阴清洁。
注意事项
注意药物的副作用和禁 忌症，避免药物过敏和

死亡病例讨论
1、医疗保健机构管理不到位：①该孕妇高 • 危评分15分，城镇卫生院为了利益而高危 • 截流。②未启动高危孕产妇抢救程序。 • .2、医疗保健机构知识技能不足，①术后2 • 小时监测不到。②成分输血未掌握。③抗 • 体克处理不到位。
病例介绍3
• 分娩时间：2013年11月1日 23:54 • 分娩地点：XX县XX卫生院 • 死亡时间： 2013年11月02日 11:30 • 死亡地点： XX县XX卫生院
• 术中共出血400ml。术中输液1500m l，输同型浓缩红细胞4.5u，输同 型冰冻血浆400m L、7 06代血浆2500ml。
三、致死主要原因
• 1、产后出血：宫缩乏力、胎盘植入 • 2、失血性休克 • 3、DIC
• 1、产后出血：剖宫产术中发现子宫下段有 • 3×4cm大小之胎盘植入。术后2+小时，血压下 • 降，宫底脐上一指，轮廓欠清。第二次剖腹探查 • 时腹腔有不凝血液1000ml，子宫如囊状，轮廓 • 不清，子宫切口有活动性出血。 • 2、失向性休克：血压从110/77mmHg下降到 • 79/50mmHg 。心率由8 0次上升到1 1 0次／分。 • 宫底脐上，轮廓欠清。阴道恶露量不多，色暗 • 红，导血尿；支持诊断。 • 3、DIC:R1.38 PT20.9 INRl. 74三项异常，并出血尿血及 • 第二次剖腹探查时腹腔有不凝血液1000ml
一、情况介绍
• 向XX,女，37岁汉族人，已婚，G2P2，计划内妊娠，系XX县XX乡XX村农民。于2013年11月1日在卫生 院自娩一活女婴1个半小时后，并发大出血，经积极抢救无效，于2013年11月2日11:30在XX镇卫生院死 亡
• 该孕妇为经产妇，本次未次月经：2013.1.21，预产期：2013.10.28。

（2）检查：阴道大量出血，腹 部不能扪及宫底或子宫软；休 克早期或休克时有血压下降、 脉搏增快。 4.诊断 根据病史及体征，诊断较容易， 但要与宫颈裂伤鉴别。
4.治疗：加强宫缩是治疗宫缩 乏力最迅速有效的止血方法
(1).按摩子宫止血法：
• 腹壁按摩宫底 • 腹部—阴道双手按摩子宫底
• 要有节律轻柔按摩，按压时 间以子宫恢复正常收缩并能 保持收缩状态为止。
（一）产后宫缩乏力：
1.定义：产后宫缩乏力使子宫 不能正常收缩和缩复，不能 关闭胎盘附着面的血窦而致 出血不止，出血过多。
• 过去产后宫缩乏力引起的产 后出血占90%以上，近年来有 下降趋势，约占50%，可能与 经产妇减少、医疗水平的提高 有关。
2.原因：
（1）产程延长或难产。产妇过 度疲劳、精神极度紧张或母 亲镇静、过深麻醉。
（二）胎盘因素
• 胎盘因素引起产后出血居第 二位，约占30%，且近年来有 逐渐增多趋势，多与人工流 产或引产与宫腔操作损伤子 宫内膜或引起局部感染有关。
•胎儿娩出后，由于胎盘剥离不 全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌 顿、胎盘粘连、胎盘植入或胎 盘胎膜残留，都可引起产后出 血。
1.胎盘剥离不全
• 由于子宫收缩乏力，第三产程 胎盘尚未剥离时过早、过度挤 揉子宫或牵拉脐带，以致胎盘 部分剥离，另一部分未剥离， 影响子宫收缩，剥离面的血窦 开放，出血不止。
(4).结扎髂内动脉
• 若上述处理仍无效时，可分 离出两侧髂内动脉起始点， 结扎后一般可见子宫收缩良 好，并可保留子宫，保留生育 功能，在剖宫产时易于施行。
(5).子宫切除
• 当以上全部方法均无效时， 只能切除子宫，以彻底止血， 只是要注意既不能轻易决定 切除子宫，也不能忧郁不决 而贻误抢救时机。

CASE-1
液体总汇： 出血量：6000ml RBC：20U 血浆：2200ml 晶体液：5000ml 万文：1000ml 纤维蛋白原：4g 保留子宫 母婴痊愈出院
CASE-2
? 孕妇31岁，规律产检，孕期检查无特殊异常
? 因宫内孕40周，G1P0、胎膜早破、胎儿窘迫（羊水Ⅲ 度），急诊行剖宫产，新生儿出生体重4260g， APGAR评分均10分
?
如何输血？
? 对于严重产后出血这类难以止血的进行性出血，我们 需要更积极的输血治疗以避免机体失代偿。
? 因此，该方案建议：失血量超过血容量的 20% 即输注红 细胞；超过 40% 即输注血浆，超过 80% 输注血小板，接 近 150% 时输注冷沉淀。
? 当输血、输液治疗达到循环功能稳定、内环境正常、 出血速度恢复正常等终点目标，即应终止该治疗方案，但 治疗过程中不完全依赖检测结果。
? 产后出血，如血小板小于 75x109，仍继续出血建 议输入血小板。
RBC:FFP:Plat=1:1:1 不合理 需要进一步探讨！
关于氨甲环酸
? 氨甲环酸﹕抗纤维蛋白溶解，抑制纤溶酶所导致纤
维蛋白溶解
? 对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨 甲环酸，首剂1g（给药时间﹥10min）,后续1g输注 持续8h
? FIB小于2g／L,发生产后大出血发生率阳性预测价值 接近100%，而FIB大于4 g／L阴性预测价值79%
? FIB小于2g／L是需采取侵入性手段的独立预测指标
? 发生产后出血，FIB最大范围要提升至大于2g／L
关于血小板
? 除羊水栓塞、胎盘早剥及血小板减少性疾病外， 其他原因导致产后出血时，血小板小于 75x109不 常见。
定义

优点：等张，值为7.4，－和浓度接近血浆，K离子和 离子浓度接近细胞外液。它不含乳酸，避免乳酸酸中 毒，不额外升高血糖，不加重肝脏负担。
缺点：价格比常用的生理盐水和平衡液高4倍
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胶体液的种类
妇儿中心
明胶类:佳乐施 优点：在血管内保留2~4小时； 缺点：可能有过敏性反应,比晶体无明确优点
中 行子宫下段剖宫产术，以位娩出
情 况
一活女/男婴，重2650/3080g，评 分好。术中子宫收缩欠佳，予欣
母沛加强子宫收缩，持续按摩宫
底
4
妇儿中心
术 术中失血1200ml，尿量100ml，
中 情 况
输液2000ml，输注浓缩红细胞 1U，经处理后子宫质硬，脐下两 指。安返病房。回室带入3U浓缩
红细胞，400ml冰冻血浆。
妇儿中心
补液原则 先快后慢 先盐后糖
先胶后晶
休克时先晶体后胶体
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先浓后浅
见尿补钾 缺啥补啥
晶体溶液
妇儿中心
包括葡萄糖液和电解质溶液 ； 500生理盐水扩容可达107 5％葡萄糖液500，其扩容效果仅36，且易
产生高血糖和水肿，液体复苏已很少应用 葡萄糖；
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补液比例
失血量
<20% 20-40% 41-80% >80%
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血小板
妇儿中心
（1）轻轻摇动血袋使血小板悬起
（2）摇匀时出现云雾状为合格，如有细小 的凝块可用手指隔袋轻轻捏散。
（3）血小板功能随保存时间的延长而降低
（4）用输血器以病人可以耐受的最快速度 输入，以便迅速达到一个止血水平。
（5）若因故（如病人正在高热）未能及时 输用，则应在常温下放置，每隔10分钟左 右轻轻摇动血袋，防止血小板聚集，不能 放在4℃冰箱暂存。