75道病例分析-电子版笔记-2017-

病例分析包括：诊断及依据、鉴别诊断、进一步检查项目、治疗原则（15分钟 22分）病种 75种：1、呼吸系统（慢性阻塞性肺疾病、、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、呼吸衰竭、血胸和气胸、肋骨骨折）2、心血管系统（心力衰竭、心律失常、冠心病、高血压、脏瓣膜病、结核性心包炎）3、消化系统（胃食管反流病、食管癌、胃炎、消化性溃疡、消化道穿孔、胃癌、肝硬化、肝癌、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、结、直肠癌、肠结核、结核性腹膜炎、急性阑尾炎、肛管、直肠良性病变、腹外疝、腹部闭合性损伤）4、泌尿系统（含男性生殖系统）（急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、尿路感染、尿路结石、前列腺增生、）慢性肾衰竭5、女性生殖系统（异位妊娠、急性盆腔炎、子宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢癌、卵巢囊肿蒂扭转）6、血液系统（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜）7、内分泌系统（甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿、糖尿病）8、神经系统（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性硬膜外血肿）9、运动系统（四肢长管状骨骨折、大关节脱位）10、风湿免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）11、儿科疾病（小儿肺炎、小儿腹泻、营养性维生素D缺乏性佝偻病、小儿常见发疹性疾病）12、传染病（病毒性肝炎、细菌性痢疾、流行性脑脊髓炎、艾滋病）13、其他（软组织急性化脓性感染、急性乳腺炎、乳腺癌、一氧化碳中毒、有机磷杀虫药中毒）病例分析1、病例分析与医疗查房相似，每份病例分析题均提供病例摘要，应试者根据摘要内容进行分析、判断（诊断和鉴别诊断）、提出诊治意见（进一步诊治方法）。

2、要得出正确答案，首先要有基本的医学知识和实践经验，但要在15分钟内用书面方式作出回答，还需要有一定的技能，即应用正确的临床思维方法，按以下步骤，做出初步诊断和鉴别，提出诊治方案。

一、初步诊断及诊断依据1、初步诊断最难也是最关键的一项。

病例分析1、病例分析: （5０分）何XX，女，11岁。

主诉：浮肿、尿少7天。

现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。

4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。

平素体健，否认家族有肾炎病史。

体查：T 37℃，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。

咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM Ⅰ0～Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。

双肺呼吸音清晰。

腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。

入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。

化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。

抗“O” 1：833，血C3 0.1g/L，C4 0.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186μmol/L，TP 65g/L， AST 70U ，ALT 58U，入院次日尿量150ml。

根据上述资料1. 请作出本病例的诊断（20分），诊断依据（7.5分）和鉴别诊断（7分）2. 写出本病例的长期医嘱（8分）和临时医嘱（7.5分）。

二、病例分析: （5０分）诊断 1. 急性肾小球肾炎（10分）2. 急性肾功能不全（5分）3. 高血压脑病（5分）4．肝损害查因（1分）诊断依据：①学龄期儿童及前驱感染病史（1分）②茶色尿，尿量↓，< 250ml/m2.d （1分）③紧张性浮肿，BP↑↑（1分）④尿改变：以RBC为主（1分）⑤化验检查：血补体C3↓（1分）⑥化验检查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血K+↑（1分）⑦嗜睡、头痛、视力↓，BP↑抽一次（1.5分）鉴别诊断：1. 狼疮性肾炎（3分）狼疮肾炎：支持点：可有急性肾炎同样临床经过；女性学龄儿常见。

执业医师考试-病例分析(精简背诵版)病例分析1、慢性阻塞性肺气肿该病例的诊断包括吸烟、咳嗽、咳痰、冬秋季发作、双肺干湿性啰音和桶状胸。

需要鉴别哮喘、支气管扩张、肺结核、弥漫性泛支气管炎和特发性肺纤维化。

进一步检查需要进行肺功能检查、血气检查、胸部CT、痰涂片、痰培养、药敏以及肺纤支镜。

治疗原则包括稳定期的戒烟、氧疗、康复治疗、支气管扩张剂、糖皮质激素和药敏抗生素，急性期需要通畅气道、抗感染治疗、持续低流量给氧以及合并肺心病、右心衰治疗。

2、肺炎该病例的诊断包括受凉、疲劳、醉酒感染、咳嗽咳痰（脓性）、发热（高热、寒战）、肺实变（语音震颤）和湿性啰音，WBC↑中性粒、核左移以及X线（大片状渗出或实变影、胸腔积液）。

需要鉴别各种致病菌引起的肺炎之间的鉴别、肺结核、急性肺脓肿、肺癌和急性支气管炎。

进一步检查需要进行病原学（痰涂片、痰培养、药敏）、胸部CT、肺纤支镜、血气分析以及肝肾功能。

治疗原则包括休息对症（退热、止咳、祛痰、吸氧）、抗感染（药敏）以及重症治疗（抗休克、机械通气）。

3、支气管哮喘该病例的诊断包括变应原（冷空气、化学刺激、花粉）、反复发作喘息、气急胸闷、咳痰、哮鸣音（呼气相）以及哮喘家族史。

需要鉴别心源性哮喘、COPD、支气管肺癌以及支气管扩张。

进一步检查需要进行肺功能、血气分析以及特异性变应原检测。

治疗原则包括脱离过敏原、氧疗、支气管扩张剂、糖皮质激素、抗感染以及特异性免疫治疗（脱敏）。

4、支气管肺癌该病例的诊断包括老年吸烟男性、刺激性干咳、痰中带血、杵状指以及X线（团块状阴影）。

需要鉴别肺结核、肺部良性肿瘤、肺囊肿继发感染。

进一步检查需要进行胸部CT（增强）、支气管镜活检、肿瘤标记物以及痰找瘤细胞。

治疗原则包括一般治疗（休息、营养、能量支持）、手术为主、化疗以及放疗。

5、呼吸衰竭该病例的诊断包括原发病（COPD、哮喘、肺实质、间质病变、肺血管病变等）、病史体征（呼吸困难、发绀）以及血气分析（PaO250 mmHg)。

病历分析汇总男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。

(1)男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。

(2)男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。

(3)男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。

(4)女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月 (5)女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。

(7)女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15年，再发加重3天。

(8)男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。

(9)男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。

(10)男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。

(11)男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟． (12)男性25岁，发热，咳嗽、乏力10天，加重牙龈出血、一周。

(13)男性，7岁，颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天 (14)女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3月，加重2周。

(15)男性，15岁，咽部不适2周，浮肿，尿少1周。

(16)男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。

(18)女性，27岁，停经50天，间断阴道出血一周，突然下腹剧痛，伴头晕1小时。

(19)男性，57岁．左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。

(20)男性，16个月，间断性咳嗽15天，加重伴气喘3天。

(21)患者男性、54岁，劳累后心前区疼痛半月。

(22)男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时 (24)男性，26岁，腹痛、腹泻、发热10小时。

(25)女性，55岁，多饮、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一个月 (26)男性，56岁，右侧肢体麻木一月，不能活动伴嗜睡两小时。

(27)男性，35岁，尿道口脓性分泌物，排尿痛1周。

(28)女性，30岁，昏迷伴四肢抽搐1小时。

(29)男性，55岁，发现昏迷1小时。

(30)女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天． (31)男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。

1.女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。

今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。

25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。

既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。

心肺无异常。

外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。

化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。

B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克(二)诊断依据1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现2.有停经史和阴道不规则出血史3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区二、鉴别诊断(5分)1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢三、进一步检查(4分)1. 后穹窿穿刺2. 尿、粪常规3.必要时内镜超声协助四、治疗原则(3分)1.输液，必要时输血，抗休克2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。

75 个病例分析--2017-1：慢性阻塞性肺疾病诊断：只要看到老年人咳嗽数年，出现桶状胸，叩诊过清音注意：如题目出现感染突然加重几天, 则加上急性加重期如出现意识障碍，则副诊断：肺性脑病如出现Pao2 小于60，Paco2 大于50===二型呼吸衰竭Pao2 小于60，Paco2 正常或下降，小于50 === 一型呼吸衰竭如出现突发胸痛、叩诊鼓音，副诊断自发性气胸如下肺闻及湿性啰音：X肺下肺肺炎COPD+肺动脉高压+右心衰体征=慢性肺心病鉴别诊断：支气管扩张，支气管哮喘，肺结核，肺癌，特发性肺纤维化，弥漫性泛细支气管炎。

辅助检查：肺功能检查，胸部X 线，胸部CT，血气分析，血常规，痰培养+药敏试验。

治疗原则：休息氧疗（持续低流量）抗生素抗感染治疗，支气管舒张剂，必要时糖皮质激素，并发症治疗，加强教育，戒烟等康复治疗。

2：支气管哮喘诊断：只要看到反复发作的喘息，与刺激与季节有关只要看到反复发作喘息，支气管扩张剂有效持续干咳+抗生素无效+支气管扩张剂有效===咳嗽变异型哮喘注意：如出现Pao2 小于60，Paco2 大于50===二型呼吸衰竭Pao2小于60，Paco2 正常或下降，小于50===一型呼吸衰竭鉴别诊断：心源性哮喘，COPD，急性过敏性肺炎，大气道狭窄，慢性喘息性支气管炎，支气管肺癌。

辅助检查：肺功能检查，支气管舒张试验激发试验，胸部X线，胸部CT，血气分析，血常规，痰培养+药敏试验，变应原检查。

治疗原则：脱离变应原，支气管舒张剂，氧疗，必要时抗生素，必要时机械通气，并发症治疗，加强教育，戒烟等康复治疗。

3：支气管扩张（助理不考）诊断：只要看到咳嗽、咳痰、咯血数年只要看到咳嗽、咳痰+X线可见囊状影、囊腔双轨证卷发征注意事项：如果有WBC升高，下肺有湿啰音:那侧下肺肺炎应注意有无陈旧性肺结核病史鉴别诊断：慢性支气管炎，肺脓肿，肺结核，先天性肺囊肿，弥漫性泛细支气管炎。

辅助检查：X线检查，胸部CT，（高分辨率CT确诊）支气管造影，纤维支气管镜。

病例分析笔记总结1.慢性阻塞性肺疾病：慢支、肺气肿（桶状胸），1秒率70%2.肺炎：大叶性肺炎：受凉，高热，湿罗音，铁锈痰，大片影支气管肺炎：婴幼儿，咳喘呼吸困难，三凹征支原体肺炎：干咳，小孩，丘疹3、支气管哮喘：阵发性喘气，哮鸣音，过敏性鼻炎4、肺癌：中老年，刺激性咳嗽，痰中带血，毛刺影5、I型呼吸衰竭Po2<60，II型PCO2>506、结核：低热，盗汗，+部位（肺、肠、肾、胸膜）7、胸部损伤：肋骨骨折：畸形，反长虹的，骨擦感，4-7肋气胸：皮下气肿，高压力，握雪感血胸：B超也行俺去，X线累个叫消失，外高内低8、高血压：分级+分组，心脏大小，窦性心律，心功能III级9、心律失常：房颤：P波消失，小f波，心率绝对不齐，脉率<心率10、冠心病：心绞痛：胸痛3-5分钟，能缓解，ST↓心梗：胸痛＞30分，不能缓解，ST↑部位：广泛前壁V1-6，前间壁V1-3，局限前壁V3-5，下壁II、III、aVF Killp分级：肺野音：无I级，1/2II级，>1/2III级，休克IV级11、心力衰竭：左心：肺，利尿，右心：体，强心12、心瓣膜病：二尖瓣狭窄：舒张期隆隆样，主动脉瓣狭窄：收缩期喷射样13、休克：血压，四肢冷，面色苍白，收缩<9014、胃食管返流：反酸、胸痛、烧心+胃镜：食管下段糜烂15、急慢性胃炎：恶心，上腹痛，慢性腹胀16、消化性溃疡：周期性，节律性上腹痛，餐前十二指肠，餐后胃17、溃疡性结肠炎：腹痛，血便，抗菌无效，排便缓解18、肝门直肠：肛裂：大便鲜血+痛，内痔：大便鲜血不疼。

19、肝硬化：乙肝史，蜘蛛痣（上腔区），腹水，病理（假小叶）20、胆道：胆结石：伴随交通，B超团块回声合并胆囊炎：右上腹，莫非氏征，B超壁增厚肝外胆管：charcot三联：腹痛，寒颤，黄疸急性梗阻性化脓性胆管炎：三联+休克+精神，雷诺五联21、急性胰腺炎：暴饮暴食，中上腹，腰背放射痛，淀粉酶↑出血坏死性：血钙↓+脐周青紫，弯腰减轻22、急腹症：阑尾炎：转移性右下腹，买是的，血象高宫外孕：停经，HCG，阴道流血，剧烈腹痛，后穹窿饱满卵巢囊肿蒂扭转：手术肿瘤病史，排便体位变化，突发疼痛肠梗阻：疼呕胀痹，X线液平，急性单纯性完全性机械性低位肠梗阻23、消化道癌：食管癌：进行性吞咽苦难你，胸骨后烧灼样痛胃癌：呕血、便血，X线龛影结肠癌：大便潜血，排便习惯改变+CEA直肠癌：大便潜血，大便形状改变+指检肝癌：慢性乙肝或肝硬化，肝脏大、硬+AFP胰腺癌：无痛性黄疸，肿大，陶土色便，+CA19924、腹部损伤：腹部部位，实性脏器：出血休克，空腔：腹膜炎25、腹外疝：斜疝：腹股沟进入阴囊26、病毒性肝炎：甲肝：急性，黄疸，转氨酶乙肝：两对半，慢性27、细菌性痢疾：发热，里急后重，大便有菌，中毒型（全身）28、艾滋病：输血史，冶游史，HIV29、肾小球肾炎：扁桃体炎，年轻人，血尿，蛋白尿，水肿高血压30、尿路感染：急性肾盂肾炎：发热，腰痛，白细胞管型31、慢性肾衰竭：Cr：I<133<II<442<III<707<IV32、尿路梗阻：肾结石：活动后血尿，腰部绞痛+B超输尿管结石：+X片结石（尿酸结石不显影）前列腺增生：老年男性，进行性排尿困难，尿道口滴沥33、贫血：缺铁性贫血：贫血貌+铁↓自身免疫性溶血性贫血：贫血貌，黄疸+coombs再生障碍性贫血：贫血貌，三系减少34、特发性血小板减少性紫癜：出血，只有PLT↓35、白细胞：贫血，出血，发热，胸骨压痛，网织红细胞↓36、甲状腺：甲亢：眼球大，脖子大，性情躁，心悸出汗甲状腺癌：肿物，质地硬37、糖尿病：三多一少，+空腹血糖，老年慢性，少年急性38、系统性红斑狼疮：年轻女性，蝶形红斑，光过敏39、类风湿性关节炎：对称小关节，晨僵40四肢骨折和关节脱位：小孩牵手痛：桡骨小头半脱位髋关节后脱位：公共汽车，二郎腿，急刹车41、CO中毒：火炉，樱桃红，地上，老头42、有机磷中毒：半瓶，大蒜味，吐白沫，肌震颤，针尖样43、流行性脑脊髓膜炎：1月，脑膜刺激征，高热，脑脊液混种44、脑血管病：脑出血：老男人，高血压，急性偏瘫+CT高密度脑梗死：慢性，无头痛，+MR低密度45、颅内损伤：急性硬膜外血肿：脑外伤，中间清醒，CT梭形46、妇科肿瘤：子宫肌瘤：量多，经期长，子宫增大有结节宫颈癌：接触性出血，菜花样，卵巢癌：盆腔包块，CA12547小儿腹泻：（急性轮转病毒胃肠炎）：季节，蛋花样，伴有脱水48、维生素D缺乏性佝偻病：冬季、无辅食，X线杯口样49、小儿发疹：麻疹：耳后先出，口粘膜斑，色素沉着风疹：24小时出齐，，淋巴肿大幼儿急诊：热推疹出猩红热，腋窝，腹股沟，草莓舌水痘：四世同堂（斑丘疹，水泡，结痂、脱落）50、急性软组织感染：疖单个，痈多个急性蜂窝织炎：红肿热痛，波动感，全身中毒丹毒，下肢面部，偏转红斑急性淋巴管炎：皮下红色线条51乳房疾病：急性乳腺炎：红肿胀痛，血象高，初产妇乳腺囊性增生症：痛，月经伴随乳腺癌：橘皮样，外象限，质地硬，无痛性，腋窝淋巴结。

二、病例分析: （5０分）2.26+男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。

患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。

体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见异常。

心电图：发作时：偶发室性期前收缩V1-3 ST段抬高，T波倒置发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失问题：1、诊断及诊断依据（22.5分）2、鉴别诊断（7.5分）3、进一步检查及治疗（20分）二、病例分析: （5０分）1、诊断（10分）及诊断依据（12.5分）（1）冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛心脏不大、偶发早博窦性心律，心功能II级（2）高血压病，（极高危组）依据：（1）反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。

（2）ST段抬高（发作时）（3）高血压中度升高2、鉴别诊断（7.5分）：1、急性心肌梗死2、肺梗塞3、急腹症3、治疗（10分）：（1）抗血小板、抗凝Asprin 0.1 qd波立维75mg qd低分子肝素（速避凝或克赛）0.4ml 皮下注射Bid（2）钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid（3）硝酸酯类药5%GS500ml +NG25mg ivdrip 8~10gtt/分（4）吸氧，测Bp Bid进一步检查（10分）：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。

2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测3、血糖、血脂，血脂↑加用调脂药，如立普妥10mg qd4、冠脉造影，必要时PTCA+支架二、病例分析: （5０分）3.26刘某，男，58岁，因持续性胸痛6小时入院。

患者于入院前8小时无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛呈持续性，压榨性。

活动时胸痛加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐胃内容物2次。

（一）慢性阻塞性肺病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸＋过清音=肺气肿老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD?慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征（+ ）、三凹征（+ ）＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or 痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌（五）呼吸衰竭老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫给＋血气=呼吸衰竭PaO2 < 60 mmHgⅠ型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHgⅡ型呼衰pH < 7 . 35 酸中毒pH > 7 . 35 碱中毒慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=自包积液心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛（七）胸部闭合性损伤胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折胸外伤＋广泛皮下气肿（or 握雪感）＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸）（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全（九）心律失常青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋E CG ( QRS 波室上型＋未见明显P 波）=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30 分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST 段弓背抬高=心梗① Vl --v6 广泛前壁心梗② Vl --v3 前间壁心梗③ V3 –v6 局限前壁心梗④ 11 、111 、AVF 下壁心梗中老年患者＋吸烟史＋胸痛3 - 5 分钟＋服用硝酸甘油缓解＋ST 段水平下移=心绞痛（十一）心力衰竭高血压＋呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）＋肺部干湿哆音＋左心扩大=左心衰水肿（踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（+ ）=右心衰（十二）心脏瓣膜病胸骨左缘第3 肋间隙舒张期叹气样杂音＋毛细血管搏动征（+ ）=主动脉瓣关闭不全（十三）休克出血＋P↑、Bp↓＋四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P > 100 次／分＋R > 20 次/分＋Bp9O / 70 mmHg ＋脉压≤20 mmHg =休克早期青年＋上感染症状＋急性左心衰＋心大=心肌炎P ↑、Bp↓＋脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰＋休克体征=心源性休克（十四）胃食管反流病反酸＋胸骨后烧灼感＋胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎（十五）胃炎饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀＋除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛＋呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎脓血便＋消瘦＋结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良吐病变肛门疼痛、便血＋暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九）肝硬化中年患者＋乙肝病史＋蜘蛛痣＋脾大＋移动性浊音阳性=肝硬化中年患者＋上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染Charcot 三联征＋B 超（强回声光团）=胆石症＋化脓性胆管炎＋梗阻性黄疽（二十一）急性胰腺炎暴饮暴食、慢性胆道病史＋骤发剧烈上腹痛＋后腰背部放射＋腹膜刺激征＋WBc ↑＋血钙杏＋AST↑=急性胰腺炎胰腺炎＋Grey -Turner 征（左侧腹青紫斑）、Cullen 征（脐周青紫斑）＋腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）转移性右下腹痛＋麦氏点压痛＋WBC↑、N ↑=急性阑尾炎阴dao出血＋绒毛膜促性腺激素（+ ) ＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）溃疡病史＋剑突下突发剧痛＋腹膜刺激征＋隔下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）腹痛、吐、胀、闭＋香蕉／液平=肠梗阻女性＋排便后（体位变化）＋突发下腹痛＋张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋脓血性分泌物＋宫颈举痛（+ ）=急性盆腔炎（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫＋进行性吞咽困难＋胸骨后烧灼样疼痛＋进食硬噎感=食管或贡门癌体重减轻＋大龛影＋粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降＋排便习惯改变＋便潜血＋cEA =结肠癌乙型病史＋右上腹痛加重＋体重下降＋AFP↑＋B 超占位=肝癌无痛性进行性黄疽＋体重下降＋尿胆红素阳性＋肿大胆囊＋肝内胆道扩张=梗阻性黄疽：胰头癌可能性大（二十四）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）右上腹外伤史＋右上腹腹痛（向右肩放射）＋腹膜刺激体征和移动性浊音＋血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史＋全腹痛＋腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤＋腹膜刺激体征＋腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤＋血尿=肾外伤（二十五）腹外病老年男性＋腹压增高＋右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）＋进人阴囊=腹股沟斜病（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎发热＋黄染＋肝大＋肝区有压痛和叩击痛＋尿胆红素（+ ) ＋尿胆原（+ ）=黄疽原因待查：急性黄疽型肝炎可能性大（二十七）细菌性痢疾脓血便＋里急后重＋发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病发热、乏力、消瘦＋输血史、冶游史＋抗HIV ( + ）=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史＋青少年＋血尿＋尿蛋白＋（水肿眼睑颜面）＋血压高补体C3↑=急性肾小球肾炎血尿＋蛋白尿＋水肿＋高血压＞l 年=慢性肾小球肾炎（三十）尿路感染已婚女性＋发热＋膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史＋尿路刺激症反复发作史＋腰痛、发热＋肾区叩痛＋血WBc 升高=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（三十一）慢性肾衰原发病＋加重诱因＋GFR下降＋实验室代谢紊乱=慢性肾衰（三十二）尿路梗阻腰痛，活动后血尿＋腰区疼痛＋B 超＋血、尿尿酸升高=尿路结石50岁以上男性＋尿频、排尿困难＋B 超=前列腺增生（三十三）贫血慢性失血＋化验（小细胞低色素性贫血）＋血清铁降低=缺铁性贫血贫血史＋无肝脾肿大＋贫血貌＋三系减少、网址红细胞减少=再障？贫血表现、脾大＋巩膜黄染＋HB 、网址红细胞增多=溶血性贫血（三十四）紫癜多部位皮肤载膜出血＋血小板减少＋骨髓检查：巨核细胞增多，成熟障碍=ITP（三十五）白血病急性发病、发热、出血＋HB 、PLT 降低＋骨髓象显着增生=急性白血病（三十六）甲亢代谢亢进、多系统兴奋＋甲状腺肿大＋甲状腺眼征＋T3 、T4 升高=甲亢（三十七）糖尿病三多一少＋血糖升高＋并发症状=糖尿病（三十八）系统性红斑狼疮青年女性＋多系统损害＋ANA ( + ）、抗双链DNA 抗体、抗sIn 抗体=SLE（三十九）类风湿关节炎多个外周关节受累、对称性关节炎＋RF ( + ）=类风湿关节炎（四十）骨折外伤史＋畸形＋反常活动＋骨擦音（感）+ X 线=骨折（四十一）CO 中毒C0 接触史＋血液COHB 升高＋口唇樱桃红= C0中毒（四十二）有机磷中毒呕吐物大蒜味＋毒覃碱样和烟碱样表现=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）患儿＋发热＋上感＋前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+ ) ＋脑脊液=化脑（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍、定位体征=脑出血老年患者＋高血压病史＋TIA 病史＋偏瘫＋病理征＋CT 未见到病灶=脑梗死（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）脑外伤＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+ CT 梭形血肿=硬膜外血肿（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）育龄女性＋月经量多＋子宫增大＋贫血＋超声结节=子宫肌瘤早婚＋阴dao排液、接触性出血＋宫颈赘生物＋活检=宫颈癌老年女性＋盆腔包块＋腹腔积液＋cA125 =盆腔包块，卵巢癌可能性大（四十七）小儿腹泻发热＋蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷＋皮肤弹性差＋无尿=重型血钾＜3.5 mmol/L =低钾血症（四十八）营养性维生素D 缺乏性询楼病烦躁不安＋肋隔沟＋" O ”形腿＋血钙↓＋血磷↓＋碱性磷酸酶↑=营养性维生素 D 缺乏性询楼病（激期）（四十九）小儿常见发疹性疾病患儿＋突起高热＋热退疹出＋斑丘疹=幼儿急疹（五十）软组织急性化脓性感染外伤后＋红肿热痛＋波动感＋出脓=皮下急性蜂窝织炎（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）初次妊娠＋乳房胀痛＋发热＋WBC↑＋中性粒细胞↑=急性乳房炎急性乳房炎＋浮动感=脓肿形成。