外科系统医疗质量考核标准2015.1.1
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普通外科医疗质量评价体系与考核标准
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
3
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
4
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
4
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目或科研的能力。
无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。
10
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。
1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人以及当日手术后病人应实行床旁交班。
2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房一次。住院总医师执行夜查房。周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。
200
1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
1、病区执行三级医师负责制度。
未执行三级医师负责制度不得分。
10
2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。
未在规定时间内执行的酌情扣分。
10
3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行则该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。
3
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
4
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
4
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目或科研的能力。
无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。
10
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。
1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人以及当日手术后病人应实行床旁交班。
2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房一次。住院总医师执行夜查房。周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。
200
1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
1、病区执行三级医师负责制度。
未执行三级医师负责制度不得分。
10
2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。
未在规定时间内执行的酌情扣分。
10
3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行则该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。
普外科医疗质量评价体系与考核标准
普外科（六病室）医疗质量评价体系与考核标准3•医务人员严格遵守1.故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理那办法》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》《医院感染管理办法》。
医务人员在临床的诊疗活发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理7分卫生管理法律、法规、动中能遵循与其执业活动法律、法规、规章、诊疗护规章、诊疗护理规范相关的主要法律、法规、规理规范和常规的，酌情扣和常规。
章、诊疗护理规范和常规。
分。
4•制定本科室突发事1•制定有本科室突发事件应急无相应预案不得分6分件应急预案（医疗和预案和医疗救助方案。
非医疗事件）及医疗2. 有与相关部门或上级主管部无联系渠道酌情扣分4分救援任门的联系渠道。
5、建立卫生专业人员1科室有专业技术人员梯队建无科室梯队建设项目、制度3分梯队建设制度、继续设目标、制度和实施措施。
和实施措施的酌情扣分。
教育制度并组织实2.科室有专业技术人员继续无科室继续教育培训目标4分施。
教育的培训计划和实施目标。
和实施目标的酌情扣分。
3 .每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
4分6.学科带头人的专业1. 学科带头人具备承担省级未达到规定要求的酌情扣5分技术水平领先。
2. 以上（含省级）继续教育项目的能力。
学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织人委员以上职务。
分。
5分二、门诊医疗质量与持续改进（100分）1•依据工作量及需求，1、科室严格执行《门诊医疗工未达到规定要求的酌情扣7分合理女排专业技术人作管理规定》，服从门诊部统一分。
员，提高门诊确诊能安排。
r未按规定执行者不得分，不力，保证门诊诊疗质2门诊医师按时上班，坚持专家服从门诊部安排者视其情量门诊，不套排，不随意停诊，不节轻重，酌情扣分。
随意顶替，更不允许进修生，实习生上门诊发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。
医疗质量考核细则外科系统
4
7、科室有明确需要报告审批得手术目录；科室医师知晓重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理与流程；科室医师按照重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度上报审批。
1.科室无明确需要报告审批得手术目录；1
2.抽查值班医师不知晓本科室需要报告审批得手术目录、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理与流程；1
3．有医疗质量与安全工作制度并落实1分
4．有医疗质量与安全管理得各项工作记录，检查相关工作记录与文字材料2分
3
2、科主任对科室医疗质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施；对科室质量与安全指标进行资料收集与分析。
1、检查相关记录，要求科室质控小组每个月对本科室进行不少于一次得质量与安全检查，2分
2、未落实“临床诊疗指南” 2分
3、缺“临床技术操作规范” 1分
4、未落实“临床技术操作规范” 2分
5、缺少“指南”与“规范”内容培训记录1分
二、抗菌药物管理、急救药品管理及合理安全用药（18）
2
1.将抗菌药物应用管理作为本科医疗质量管理得重要内容；设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人；
1、未纳入本科医疗质量管理得重要内容1分
3、科室未列出告知项目目录1
4、未维护与尊重患者得权益1
病
历
质
量
（24）
10
1、运行病历按照医院病历书写规范及时、规范书写，要求病历质量甲级率»90，不得出现丙级病历；
1、运行病历质量甲级率小于90%每降低5个百分点扣1分；
2、出现丙级病历扣10分。
10
2.病历归档前科室应完成病历质量评定，病历质量评定低于90分得不得存档；要求病历质量甲级率»90，不得出现丙级病历；
2、召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报。1分
7、科室有明确需要报告审批得手术目录；科室医师知晓重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理与流程；科室医师按照重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度上报审批。
1.科室无明确需要报告审批得手术目录；1
2.抽查值班医师不知晓本科室需要报告审批得手术目录、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理与流程；1
3．有医疗质量与安全工作制度并落实1分
4．有医疗质量与安全管理得各项工作记录，检查相关工作记录与文字材料2分
3
2、科主任对科室医疗质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施；对科室质量与安全指标进行资料收集与分析。
1、检查相关记录，要求科室质控小组每个月对本科室进行不少于一次得质量与安全检查，2分
2、未落实“临床诊疗指南” 2分
3、缺“临床技术操作规范” 1分
4、未落实“临床技术操作规范” 2分
5、缺少“指南”与“规范”内容培训记录1分
二、抗菌药物管理、急救药品管理及合理安全用药（18）
2
1.将抗菌药物应用管理作为本科医疗质量管理得重要内容；设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人；
1、未纳入本科医疗质量管理得重要内容1分
3、科室未列出告知项目目录1
4、未维护与尊重患者得权益1
病
历
质
量
（24）
10
1、运行病历按照医院病历书写规范及时、规范书写，要求病历质量甲级率»90，不得出现丙级病历；
1、运行病历质量甲级率小于90%每降低5个百分点扣1分；
2、出现丙级病历扣10分。
10
2.病历归档前科室应完成病历质量评定，病历质量评定低于90分得不得存档；要求病历质量甲级率»90，不得出现丙级病历；
2、召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报。1分
医院临床科室医疗质量考核标准(外科)
20分 一
第1页
扣分理由
1.术前讨论及时、术前讨论由科主任或副高以上职称主持，科内所有医师参加，手术医
20分
师、护士长和责任护士必须参加； 2.讨论内容包括：诊断及其依据/手术适应证/手术方式/要点及注意事项/手术可能发生
术前讨论制 的危险、意外、并发症及其预防措施/是否履行了手术同意书签字手续/麻醉方式的选择/
考核评分详见《望城恒康医院临床科室护理基础质量考核细则》 由护理部组织检查、考核得分，将最后得分按20分制折算后上报
30
六 院感
考核评分表详见《望城恒康医院医院感染管理质量考核、反馈、持续改进表（临床科） 》由院感科组织检查、考核得分，将最后得分按5分制折算后上报
5
七 医保
1.医护人员对医保的基本知识是否了解；
1.实行三级医师负责制，主任教授每周查房，主治医师每天查房，住院医师早晚查房，
三级医生查 对危重病人随时巡视； 房制度 2.上级医师查房是否有指导性意见，指导意见需具体；
2
3.每周需有科室大查房，并做好记录。
一
疑难病例讨 论制度
1.确诊困难或疗效不确切的病例要及时写疑难病例讨论记录； 2.记录需明确进一步诊疗意见和特别注意事项，不能过简流于形式； 3.疑难病例讨论记录书写需规范、完整，有记录者及主持人审签。
共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作，三方共同执行签名并由巡回护士逐
手术安全核 查制度
项填写《手术安全核查表》，三方确认后分别在核查表上签名； 2.手术安全核查必须按步骤依次进行，不得提前填写表格; 3.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由
1
制
手术室负责保存一年。
综合外科医疗质量评价体系与考核标准
外科医疗质量评价体系与考核标准(月份 )填报日期：评价指标评价要点评价方法一、科室管理（50 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当卫生管理法律、法月质控考评为零分。
规和规章。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
7、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣规章制度和岗位工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1职责。
心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房分。
制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
年月日分值评分50一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）82、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
普外科医疗质量评价体系与考核标准
普外科医疗质量评价体系与考核标准普外科医疗质量评价体系与考核标准是医疗机构和医疗人员为了提供高质量的外科医疗服务而建立的一套规范和标准。
它旨在评估医疗机构整体的医疗质量水平，并以此为基础对医疗人员的职业能力进行考核。
本文将探讨普外科医疗质量评价体系与考核标准的相关内容。
一、普外科医疗质量评价体系1.患者满意度评价患者满意度评价是普外科医疗质量评价体系中的一个重要部分。
医疗机构可以通过对患者进行满意度问卷调查，了解患者对医疗服务的满意程度，从而发现问题并及时改进。
患者满意度评价的指标包括医疗服务的效果、医生技术水平、护理质量等。
2.疗效评价疗效评价是对医疗机构和医疗人员外科手术治疗效果的评估。
评价指标主要包括手术成功率、病人生存率、术后并发症、手术创伤等。
医疗机构可以通过长期追踪病人的术后疗效来评估医疗服务的质量。
3.安全评价安全评价是对医疗机构普外科医疗安全措施的评估。
评价指标包括手术室安全、感染控制、医疗设备安全等。
医疗机构需要建立完善的安全管理制度和应急预案，确保医疗操作的安全性和患者的人身安全。
4.技术评价技术评价是对医疗人员的专业技术水平进行评估。
评价指标包括医生的专业知识、技术熟练度、临床应用能力等。
医疗机构可以通过内部考核和外部评审等方式，评估医生的技术水平，并进行必要的培训和提升。
二、普外科医疗考核标准1.手术操作标准普外科医疗考核标准中的手术操作标准是对医疗人员进行手术技术水平的评估。
包括手术前准备、手术操作规范、手术创伤控制、手术后处理等。
医疗机构可以设立手术操作考核小组，对医疗人员进行手术技术考核和培训。
2.术后并发症处理标准术后并发症处理标准是针对医疗人员在术后治疗过程中遇到的并发症进行评估。
评估指标主要包括对并发症的处理方法、效果和预防策略等。
医疗机构可以通过随访病人术后并发症的发生情况，评估医疗人员的处理水平。
3.术前和术后护理标准术前和术后护理标准是对医疗机构和医疗人员在术前和术后护理工作中的规范评估。
外科医疗质量与安全管理考核标准
2
住院药品比例（外一外二≤35%、骨外≤28%、神经外科≤40%、妇一妇二≤18%）
3
住院抗菌药物使用率（外一外二、骨科≤50%、神经外科≤45%、妇一妇二≤65%）
2
Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
2
合理用药及特殊药品管理（麻、精、流产药物等）。
六、临床路径与单病种10分
（外科、妇科、脑外、骨科、五官科）月
医疗质量与安全管理考核标准（100分）
项目
分值
考评内容
考评方法
扣分及理由
得分
一、相关法律法规（5分）
5
认真执行《执业医师法》及相关制度、法律规定，依法执业。
发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。相关制度、法律规定，随机考核，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。
二、质量管理
（20分）
4
科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。
查质量控制小组活动记录，无记录不得分，记录不完善，缺项的每项扣0.2分。
2
科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）；
每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分；
2
三基考核
每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。
抢救记录有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.2分、无抢救记录1例各扣0.2分；
会诊制度未按规定时间会诊发现一例次扣0.2分；会诊记录欠规范发现一例次扣0.5分。
交班记录过简单发现一例次扣0.2分；漏交病人一例次扣0.5分；漏项或缺双签字每一例次扣0.2分。
死亡病例未讨论该项不得分。讨论格式缺陷一项扣0.2分。
住院药品比例（外一外二≤35%、骨外≤28%、神经外科≤40%、妇一妇二≤18%）
3
住院抗菌药物使用率（外一外二、骨科≤50%、神经外科≤45%、妇一妇二≤65%）
2
Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
2
合理用药及特殊药品管理（麻、精、流产药物等）。
六、临床路径与单病种10分
（外科、妇科、脑外、骨科、五官科）月
医疗质量与安全管理考核标准（100分）
项目
分值
考评内容
考评方法
扣分及理由
得分
一、相关法律法规（5分）
5
认真执行《执业医师法》及相关制度、法律规定，依法执业。
发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。相关制度、法律规定，随机考核，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。
二、质量管理
（20分）
4
科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。
查质量控制小组活动记录，无记录不得分，记录不完善，缺项的每项扣0.2分。
2
科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）；
每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分；
2
三基考核
每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。
抢救记录有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.2分、无抢救记录1例各扣0.2分；
会诊制度未按规定时间会诊发现一例次扣0.2分；会诊记录欠规范发现一例次扣0.5分。
交班记录过简单发现一例次扣0.2分；漏交病人一例次扣0.5分；漏项或缺双签字每一例次扣0.2分。
死亡病例未讨论该项不得分。讨论格式缺陷一项扣0.2分。
外科医疗质量考核标准
外一科医疗质量考核标准为加强医疗质量，认真落实首诊负责等十三项医疗核心制度，更好地对医疗环节质量进行控制，促进我院医疗质量稳步提高，保障医疗安全，经医院医疗质量管理委员会讨论决定，特制定本考核标准。
备注：一、医疗质量单项否决说明：1、有医疗纠纷、医疗事故的2、有医疗服务投诉的3、有与病人吵架、扯皮、打架或工作时间与工作人员吵架、打架的4、有不协调科室内外行为的5、有对医院、科室声誉造成不良影响的6、有3次以上医疗质量缺陷或存在问题不予整改的发生上述行为的科室或个人，经查实在的，一律实行医疗质量单项否决，不得参与本年度年终先进个人、科室的评选。
二、考核说明：1、所有考核情况均应及时由医院质量检查小组当月及时兑现，同时在内网上通报2、所有考核情况纳入个人、科室年终考核评价3、对有疑问的考核结果，被考核人有申诉的权利，经医院质量管理委员会讨论认定合理的可免于处罚，并在内网上通报更正4、所有涉及个人或科室的考核，只能由受处罚人员或科室承担，杜绝在科室内部进行二次分担5、罚金由医疗质量管理小组汇总后交财务科从个人、科室的相应绩效中扣除6、本办法适用于医疗质量检查小组检查时所有被检查对象7、本办法未提到的其他违规事项，参照医院相关规章制度执行三、丙级病历标准：1、首页空白2、无入院记录、病程记录3、抢救病人无抢救记录4、无麻醉记录单5、无手术记录6、无出院记录7、死亡病人无死亡记录8、24小时内出院的无24小时出入院记录9、在病历中模仿或代替他人签名10、篡改、伪造病历11、违规涂改病历12、同一份病历出现2项(含2项)以上单项否决的乙级病历视为丙级病历。
四、乙级病历标准：1、出院诊断填写错误或漏填2、血型填写错误3、手术操作名称错填4、由实习医师代替住院医师书写入院记录5、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签6、未在规定时限完成入院记录（24小时）、首次病程记录（8小时）、手术记录（24小时）、再入院记录（24小时）、抢救记录（6小时）等7、首次病程录无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划8、入院48小时无主治医师首次查房记录（应单独写一行：xxx主治医师查房记录）9、危重、疑难、病重病人无科主任或主任医师、副主任医师查房记录10、病危病重患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，具体到分钟）11、实习进修医务人员书写的所有病历记录无在本院有资质人员审签12、转科病人未在24小时内完成转入转出记录13、输血病人无输血同意书或未签名14、无特殊检查、特殊治疗同意书15、择期手术无术前小结16、病情较重或较大的手术无术前讨论17、无手术同意书或无签名18、无麻醉同意书或者无签名19、产科无婴儿出院记录或无新生儿脚印或性别错误20、检验检查单缺失（无住院期间对诊断及治疗有重要价值的辅助检查报告）21、病历不完整22、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）。
68大外科系统考核标准
4
少写一次扣2分，书写一次不正规扣1分
19、坚持三级查房制度
4
每少1次扣1分
20、院内急会诊必须30分钟内到位
5
每晚到1分钟扣1分
21、科室业务学习每周一次
3
查讲课稿和笔记本，每少一次扣2分
22、医生每半年参加“三基”考核一次，合格率100%
4
查试卷，不考试不得分，每降低1%扣1分。
科别
考核内容
分值
考核方法
扣分原因
得分
大
外
科
系
统
100分
1、住院病历甲级率≥95%
5
不达标不得分
2、住院病历一级质控率100%
5
不达标不得分
3、入出院诊断符合率≥95%
5
每降低1%扣1分
4、住院病人三日确诊率≥95%
5
每降低1%扣1分
5、住院危重病人抢救成功率≥84%
4
每降低1%扣1分
6、各类申请单填写合格率≥98%
4
每超过1天扣1分
14、择期手术病人术前住院日≤72小时
5
每超过1小时扣1分
15、床位周转次数≥17次/每年
5
每年少1次扣1分
16、24小时内完成住院志，8小时内完成首次病程记录，及时完成病程记录。
6
一次不及时扣2分
17、及时完成疑难、死亡病历讨论、记录
4
一次不完成扣1分
18、医生交班本书写及时正规
4
每降低1%扣1分
7、每月医疗纠纷发生率<1
5
多一例扣3分
8、院内感染率<8%
4
超出标准不得分
9、无菌手术甲级愈合率≥97%
5
少写一次扣2分，书写一次不正规扣1分
19、坚持三级查房制度
4
每少1次扣1分
20、院内急会诊必须30分钟内到位
5
每晚到1分钟扣1分
21、科室业务学习每周一次
3
查讲课稿和笔记本，每少一次扣2分
22、医生每半年参加“三基”考核一次，合格率100%
4
查试卷，不考试不得分，每降低1%扣1分。
科别
考核内容
分值
考核方法
扣分原因
得分
大
外
科
系
统
100分
1、住院病历甲级率≥95%
5
不达标不得分
2、住院病历一级质控率100%
5
不达标不得分
3、入出院诊断符合率≥95%
5
每降低1%扣1分
4、住院病人三日确诊率≥95%
5
每降低1%扣1分
5、住院危重病人抢救成功率≥84%
4
每降低1%扣1分
6、各类申请单填写合格率≥98%
4
每超过1天扣1分
14、择期手术病人术前住院日≤72小时
5
每超过1小时扣1分
15、床位周转次数≥17次/每年
5
每年少1次扣1分
16、24小时内完成住院志，8小时内完成首次病程记录，及时完成病程记录。
6
一次不及时扣2分
17、及时完成疑难、死亡病历讨论、记录
4
一次不完成扣1分
18、医生交班本书写及时正规
4
每降低1%扣1分
7、每月医疗纠纷发生率<1
5
多一例扣3分
8、院内感染率<8%
4
超出标准不得分
9、无菌手术甲级愈合率≥97%
5
2015年医疗质量考核表
25
随机抽查2015年上半年住院病历5份（包括运行病历）、 50张门急诊处方。住院病历不合格（病历书写以2010版 为准，包括首次病程记录、上级医师查房记录、病程记 录、会诊记录、特殊检查记录、手术记录、医患沟通记 录等书写不完整或不及时、无检查报告单等）每项扣0.5 分；入院后未按时书写或出院后未及时完善病历的，每 份扣4分；处方有1张不合格，扣0.2分；各种登记本记录 不规范扣0.2分；漏登1次扣0.5分（上级医师查房记录以 单位有相应资质的为准）;扣完为止。 查阅资料、现场察看，缺一项核心制度扣0.5分；随机考 核医务人员；核心制度以1人不知晓扣1分累计计算，扣 完为止。 无疑难病例讨论登记本扣1分；根据疑难病例情况，缺少 相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未 记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易 辨认、无记录医师签名等），每例扣0.5分,扣完为止。 抽查门急诊危重病人抢救措施。现场考核1名医务人员对 危急重症患者抢救处理，视考核情况酬情扣分。
3
1、成立组织机 构、执行抗菌 药物分管管理 制度、落实抗 菌药物处方点 评制度 五、抗 菌药物 临床应 用管理 情况 2、建立抗菌药 （10 物临床应用情 分） 况排名、内部 公示、报告、 诫勉谈话和奖 惩制度
1、有专人或兼职人员负责医院抗菌药 物的管理工作，制定本单位抗菌药物目 录、授予抗菌药物处方医师的文件，每 月组织相关专业技术人员对医师抗菌药 物处方、医嘱实施专项点评，有记录。
4、死亡病例、医疗纠纷病例讨论率均 达到100%。 二、医 疗质量 管理与 3、强化“三基 严格执行“三基”训练计划、记录、考 医疗安 ”训练 核和奖惩的制度及措施，并认真落实。 全管理 （60 4、急诊室建设 值班医师胜任急诊抢救工作，急诊病人 分） 规范，人员到 处理及时，急救医疗技术操作规范、急 位，制度健 救器械、药品配备齐全。 全，抢救及时 1、有院领导分管，有领导小组；有投 诉电话、处理投诉及时，责任明确，处 5、建立科学的 理措施得当；记录详实完整。 医患纠纷处置 组织体系和处 2、建立医疗差错记录本；年内无医疗 置程序，妥善 服务投诉及无医疗纠纷赔偿；发生的纠 处理医疗事故 纷无重大责任过失，事后有防范措施。 争议 3、全面、及时上报医疗纠纷、医疗事 故和重大医疗过失行为，报告率100%。
普外科医疗质量评价体系与考核标准
2.在开具与执行注射剂(de)医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌.
1.必须执行“危急值”报告制度.
2.科室对“危急值”报告应有登记.
3.临床对“危急值”报告结果不确定时,应；立即重复检查.
1.病区应有警示标识和语言提示等,防止患者跌倒、坠床事件(de)发生.
2.建立跌倒、坠床报告制度与措施,并有处理流程或预案.
3.每年对本科室专业技术人员(de)专科技术、科研、继续教育进行考评.
1．学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目(de)能力.
2．学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织人委员以上职务.
1、科室严格执行门诊医疗工作管理规定,服从门诊部统一安排.
2 门诊医师按时上班,坚持专家门诊,不套排,不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生,实习生上门诊
2．科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案(de)义务,特殊检查,治疗和用药应签书面“知情同意”
3．保护患者隐私劝,尊重民族习惯、宗教信仰.
科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见.
1、医务人员应尊重患者(de)价值和信仰以及维护患者和家属(de)权利.
2 科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导,支持其参与诊疗活动.
3.建立使用“腕带”作为识别标示(de)制度,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人(de)有效手段.
1.择期手术在手术医嘱下达之时,表明该手术前(de)各项准备工作已经全部完成.
2.建立手术部位识别标志制度.
3.严格执行多部门共同合作制定(de)手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程.
1.病区应建立药物不良反应(de)观察制度和程序,并上报.
4. 急诊手术必须请示二线医师,查看病人确定治疗方案,方能执行.
1.必须执行“危急值”报告制度.
2.科室对“危急值”报告应有登记.
3.临床对“危急值”报告结果不确定时,应；立即重复检查.
1.病区应有警示标识和语言提示等,防止患者跌倒、坠床事件(de)发生.
2.建立跌倒、坠床报告制度与措施,并有处理流程或预案.
3.每年对本科室专业技术人员(de)专科技术、科研、继续教育进行考评.
1．学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目(de)能力.
2．学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织人委员以上职务.
1、科室严格执行门诊医疗工作管理规定,服从门诊部统一安排.
2 门诊医师按时上班,坚持专家门诊,不套排,不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生,实习生上门诊
2．科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案(de)义务,特殊检查,治疗和用药应签书面“知情同意”
3．保护患者隐私劝,尊重民族习惯、宗教信仰.
科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见.
1、医务人员应尊重患者(de)价值和信仰以及维护患者和家属(de)权利.
2 科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导,支持其参与诊疗活动.
3.建立使用“腕带”作为识别标示(de)制度,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人(de)有效手段.
1.择期手术在手术医嘱下达之时,表明该手术前(de)各项准备工作已经全部完成.
2.建立手术部位识别标志制度.
3.严格执行多部门共同合作制定(de)手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程.
1.病区应建立药物不良反应(de)观察制度和程序,并上报.
4. 急诊手术必须请示二线医师,查看病人确定治疗方案,方能执行.
外科医疗质量考核标准-推荐下载
病例讨论会；尸检病例待病理报告后进 记录本（要求手 范或发现 1 人次须
死 行，但不迟于两周；由科主任主持，医 写）
亡 护和相关人员参加，讨论情况及时记入
病 病历，记录规范无缺陷。
例
讨
论
制
度
值
班
按要求做好交接班工作，交接班内容和 发现 1 例交接班
范围无缺陷，交接班本记录内容重点突 内容和范围有缺
出；
扣 50 元 扣 100 元
不符合要求扣 20 元 未执行扣 20 元
无术前讨论、小 结扣 50 元，内 容不完善扣 10 元 未执行扣 20 元
未执行扣 元
漏报 1 次扣 10 元
扣 50 元 不参加扣 50 元 迟到、早退扣 20 元 扣 100 元 吵架：明显过错 方扣 100 元 非过错方扣 50 元
1
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术通关，1系电过，力管根保线据护敷生高设产中技工资术艺料0不高试仅中卷可资配以料置解试技决卷术吊要是顶求指层，机配对组置电在不气进规设行范备继高进电中行保资空护料载高试与中卷带资问负料题荷试2下卷2，高总而中体且资配可料置保试时障卷，各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并22工且22作尽22下可22都能22可地护以缩1关正小于常故管工障路作高高；中中对资资于料料继试试电卷卷保破连护坏接进范管行围口整，处核或理对者高定对中值某资，些料审异试核常卷与高弯校中扁对资度图料固纸试定，卷盒编工位写况置复进.杂行保设自护备动层与处防装理腐置，跨高尤接中其地资要线料避弯试免曲卷错半调误径试高标方中高案资等，料，编试要5写、卷求重电保技要气护术设设装交备备置底4高调、动。中试电作管资高气，线料中课并敷3试资件且、设卷料中拒管技试试调绝路术验卷试动敷中方技作设包案术，技含以来术线及避槽系免、统不管启必架动要等方高多案中项；资方对料式整试，套卷为启突解动然决过停高程机中中。语高因文中此电资，气料电课试力件卷高中电中管气资壁设料薄备试、进卷接行保口调护不试装严工置等作调问并试题且技，进术合行，理过要利关求用运电管行力线高保敷中护设资装技料置术试做。卷到线技准缆术确敷指灵设导活原。。则对对：于于在调差分试动线过保盒程护处中装，高置当中高不资中同料资电试料压卷试回技卷路术调交问试叉题技时，术，作是应为指采调发用试电金人机属员一隔，变板需压进要器行在组隔事在开前发处掌生理握内；图部同纸故一资障线料时槽、，内设需，备要强制进电造行回厂外路家部须出电同具源时高高切中中断资资习料料题试试电卷卷源试切，验除线报从缆告而敷与采设相用完关高毕技中，术资要资料进料试行，卷检并主查且要和了保检解护测现装处场置理设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
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5-10 分。
得分
4
十一、母婴保健 管理（适用于产 科）（10 分）
6.积极完成各项指令性任务。 7.甲级病历率≥90%，病历上交率 100%。 8.认真书写各种统计记录。 9.科研成果、论文撰写。 10．医师宣誓管理。 11.轮转生、实习生专人带教、规范管理、完成带教任
务。 12.传染病规范管理。 13. 科室质量指标：
六、病历质量 管理（50 分扣 完为止）
1.按照河南省卫生厅《医疗文书书写基本规范》及许昌 市卫生局《病历质量考评细则》的要求书写病历，甲 级病历率>90%,无丙级病历。病历及时归档。
2.出院随访登记。 3.住院超过 30 天的病人及时上报分析。 4.重大手术、高风险技术、非计划再手术审批。 5.围术期质量管理规范。 6.危重患者管理规范到位。
考核项目
九、继续教育与 培训（40 分）
十、科室管理 （50 分）
考核内容
1.科室有年度培训计划。 2.培训内容包括：“三基三严”培训；医院制度汇编培
训、卫生法律法规培训；临床路径及单病种质量控制 培训；抗菌药物临床应用培训；诊疗指南、常规、操 作规范培训；医疗安全、医疗风险防范/预警等知识 培训；患者安全管理目标培训、医患沟通培训、传染 病防治知识培训等。 3.培训及考核记录包括：培训时间、地点、参加人员（签 到）、授课人、授课课件、考核试卷、得分情况等。 4.积极参加院内各类会议和业务学习。 5.年终进行培训总结。 1.科室团队管理规范，与院领导及主管领导管理相一 致。 2.依法执业，严格执行国家卫生法律法规。 3.对科室人员进行业绩量化考核并与奖金挂钩。 4.按时参加科主任例会。 5.科主任要有与职能部门对应的医疗质量管理与改进 的工作记录本。
科室：
考核项目
考核内容
外科系统医疗质量考核标准（2015 年）
得分：
考核办法
一、科室质量 与安全管理小 组工作情况 （10 分扣完为 止）
1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。 2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记录。 3.及时对自查和职能部门督导发现的问题进行整改和
落实，整改措施有记录。 4.有医疗质量关键环节检查记录。
1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣 2 分。 2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣 2 分。 3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣 3 分。 4.无医疗质量关键环节检查记录，扣 3 分。
得分
二、临床科室 专业技术操作 规范、诊疗指 南及常规执行 情况（10 分扣 完为止）
定扣分。
七、医疗核心制 度掌握与落实 情况（70 分扣完 为止）
1.三级医师查房制度。 2.疑难病例讨论制度。 3.（急）会诊制度。 4.危重患者抢救制度。 5 死亡病例讨论制度。 6.医师交接班制度。 7.手术分级管理制度、术前病例讨论制度。 8.新技术准入制度。 9.临床用血管理制度。 10.患者病情评估制度。 11.知情告知、医患沟通制度。 12.护理分级管理制度 13.危急值报告制度 14.其他医疗管理制度
8.未按要求进行新技术申报扣 2 分，未年终总结扣 1 分。 9.输血适应症明确（不明确扣 1 分），输血申请单书写规范（不规范或空项每项扣
0.5 分）。输血前后未评估扣 2 分，大量输血未审批扣 2 分。认真落实知情同意、 风险告知签字，未落实扣 2 分。 10.未对危重患者进行病情评估，每人次扣 2 分。新入院患者未在入院 24 小时内进 行病情评估，每人次扣 2 分。病情变化未进行病情评估扣 2 分。签字不及时每次 扣 0.5 分。 11. 手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗用药、高值耗材、医疗器械、临 床试验等有风险告知同意签字。委托代理人签字有授权委托书。危重患者有病危 通知书。询问新入院患者或家属不知晓主管医师扣 1 分；询问患者或家属不知晓 贵重耗材、药品价格扣 0.5 分，不了解疾病状况、治疗情况等每项扣 1 分。沟通 不及时每次扣 0.5 分（要求患者入院时沟通、住院期间沟通、出院时沟通、病情 变化时随时沟通。手术患者要求入院时沟通、术前沟通、术后沟通、出院时沟通、 病情变化时随时沟通）。高值耗材知情同意应有多项选择内容。 12.根据病情制定护理级别，制定不合适扣 1 分。 13.危急值处理、记录不及时每次扣 2 分。 14.其他医疗制度没落实，视情况每次扣 2 分。
①重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% ②治愈好转率≥90% ③入出院诊断符合率≥95% ④手术前后诊断符合率≥95% ⑤入院三日确诊率≥90% ⑥临床主要诊断与病理诊断符合率≥90% ⑦急危重症抢救成功率门诊≥80%、病房≥84% ⑧急救物品完好率 100% ⑨开展成分输血比例≥90% ⑩三基三严考核合格率 100% ○11 无菌手术切口甲级愈合率≥97% ○12 无菌手术切口感染率≤0.5% ○13 择期手术患者术前平均住院日≤3 天 1、 母乳喂养：除有医学指征的新生儿，80%以上的新
合理用药，并未说明理由一次扣 2 分。 5.科主任不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况，未及时记
录执行中的问题与分析变异原因，一次扣 2 分。
三、医疗技术 管理（10 分扣 完为止）
1.有一、二、三类医疗技术目录。 2.有相应的手术、介入、腔镜、高风险操作等授权管理
档案。 3.严格执行新技术、新项目管理。
示制度。
1.科室无医疗安全防范处置预案扣 5 分。无医疗差错、事故登记本扣 2 分。未按要 求进行医疗不良事件报告扣 2 分；无落实患者十大安全目标的相关制度扣 5 分， 落实不到位每查出一次扣 1 分。发生病人投诉一次扣 5 分（无理取闹者除外）。 发生医疗纠纷扣 10-50 分，经鉴定为医疗事故每例扣 50-100 分。发生差错事故 后未分析、整改扣 5 分。
1.医疗分组是否有三级医师框架 1 分，病历中没有三级医师查房记录扣 2 分，诊疗 计划未经上级医师审核确认扣 1 分，特殊检查、特殊治疗无上级医师意见扣 1 分， 每处不签字扣 0.5 分。上级医师查房未做到 1-2 次/周扣 2 分，上级医师查房无 分析及诊疗措施的具体安排扣 1 分。上级医师查房医嘱下级医师未进行落实扣 2 分。
用药。围术期抗生素应用规范。
1.检查项目不合理一处扣 2 分，重复检查一项扣 3 分。未执行同级医院特殊检查报 告结果互认制度一次扣 2 分。
2.无适应症用药，一次扣 2 分。围术期抗生素应用不规范每次扣 1 分。
1
考核项目
五、临床路径 及单病种质量 控 制 工 作 （ 50 分）
考核内容
1.科室有临床路径与单病种质量控制管理小组。每月对 开展的临床路径及单病种情况进行总结分析并有记 录。
1.入院记录未在 24 小时内完成扣 10 分。运行病历书写缺陷按标准扣分，单项否决 情况不能出现，详见《病历质量考评细则》。不能出现丙级病历，病历未及时归 档每份病历每天扣 1 分。
2. 无随访登记记录扣 2 分。 3.住院超过 30 天病人未上报每例扣 2 分，未分析每例扣 1 分。 4．认真落实重大手术、高风险技术、非计划再手术审批制度，未审批每例扣 5 分。 5. 围术期质量管理落实不到位每项扣 2 分。 6.按照《病历书写基本规范》及医疗核心制度要求及时书写各种记录。不规范按规
2.疑难危重（入院 3 天以内诊断不明、治疗效果不佳、病重、病危病人）未进行讨 论扣 2 分，无主持人审核确认、签字扣 2 分。讨论无主持人结论性意见扣 1 分（并 把确定性或结论性意见记录于病程记录中）。
3.认真落实会诊制度，会诊后医嘱未落实扣 2 分，会诊意见及医嘱未在病程中体现 扣 2 分。院内大会诊未记录扣 2 分。院内急会诊未及时到岗扣 2 分。
1.无一、二、三类医疗技术目录扣 5 分。 2.无需要授权的手术、介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案扣 2 分。 3.未严格执行新技术、新项目管理视情节扣 3-5 分。
1.查诊疗常规落实情况，检查项目合理，无重复检查， 四、临床科室 诊断及时准确，治疗方案合理，遵守并执行同级医院 合理检查、合 特殊检查报告结果互认制度 理用药（10 分） 2.用药合理，适应症明确，无配伍禁忌，无重复检查及
6.排班表未体现一线、二线、三线值班人员扣 1 分，人员紧急替代方案未落实每次 扣 0.5 分，交接班记录不全每项每次扣 1 分。
得分
2
7.认真落实手术分级管理制度，科室有手术分级目录，每例手术病历有手术权限审 批。执行不到位每例扣 2 分。三级以上手术必须进行术前讨论，并记录在病例中 （发现一例未讨论扣 2 分）。
1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规，并对 科室人员进行培训，做到人人知晓。
2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。 3.科主任定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常
规执行情况，并能及时记录执行中的问题与分析变异 原因。
1.无专业技术操作规范、诊疗指南及常规，扣 3 分。 2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣 2 分。 3.不能做到人人知晓，每人次扣 1 分。 4.未严格按照专业技术操作规范、诊疗指南及常规对病人进行规范诊疗、合理检查、
生儿出生后即开始纯母乳喂养。 2、 剖宫产率：非医学指征剖宫产率应逐年下降。 3、 母婴同室：新生儿出生后母婴分离应有医学指征，
并记录在病程记录中。 4、 有医学指征需要添加配方奶时应有医嘱，有病程记
录。
7.每降低 1%扣 1 分。一份丙级病历扣 10 分。 8.统计记录不齐全缺一项扣 2 分。 9.科研成果、核心期刊每项加 10 分。非核心期刊每项加 5 分。 10.积极参加我院的医师宣誓仪式（缺一人次扣 2 分）。 11.转科生、实习生有上级医师带教，无执业资格者不能单独执业管理，不规范一
4.病危、病重医嘱下达不及时、不合适扣 2 分，抢救记录无上级医师参加扣 1 分， 无抢救记录扣 2 分。
5.死亡病例未及时讨论扣 2 分，死亡病例讨论未由科主任主持扣 0.5 分；本科医护 人员和相关人员未参加缺一人扣 0.5 分。讨论记录书写在死亡病例讨论本中，并 把结论性意见记录在病程中，病程中未体现扣 2 分。
得分
4
十一、母婴保健 管理（适用于产 科）（10 分）
6.积极完成各项指令性任务。 7.甲级病历率≥90%，病历上交率 100%。 8.认真书写各种统计记录。 9.科研成果、论文撰写。 10．医师宣誓管理。 11.轮转生、实习生专人带教、规范管理、完成带教任
务。 12.传染病规范管理。 13. 科室质量指标：
六、病历质量 管理（50 分扣 完为止）
1.按照河南省卫生厅《医疗文书书写基本规范》及许昌 市卫生局《病历质量考评细则》的要求书写病历，甲 级病历率>90%,无丙级病历。病历及时归档。
2.出院随访登记。 3.住院超过 30 天的病人及时上报分析。 4.重大手术、高风险技术、非计划再手术审批。 5.围术期质量管理规范。 6.危重患者管理规范到位。
考核项目
九、继续教育与 培训（40 分）
十、科室管理 （50 分）
考核内容
1.科室有年度培训计划。 2.培训内容包括：“三基三严”培训；医院制度汇编培
训、卫生法律法规培训；临床路径及单病种质量控制 培训；抗菌药物临床应用培训；诊疗指南、常规、操 作规范培训；医疗安全、医疗风险防范/预警等知识 培训；患者安全管理目标培训、医患沟通培训、传染 病防治知识培训等。 3.培训及考核记录包括：培训时间、地点、参加人员（签 到）、授课人、授课课件、考核试卷、得分情况等。 4.积极参加院内各类会议和业务学习。 5.年终进行培训总结。 1.科室团队管理规范，与院领导及主管领导管理相一 致。 2.依法执业，严格执行国家卫生法律法规。 3.对科室人员进行业绩量化考核并与奖金挂钩。 4.按时参加科主任例会。 5.科主任要有与职能部门对应的医疗质量管理与改进 的工作记录本。
科室：
考核项目
考核内容
外科系统医疗质量考核标准（2015 年）
得分：
考核办法
一、科室质量 与安全管理小 组工作情况 （10 分扣完为 止）
1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。 2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记录。 3.及时对自查和职能部门督导发现的问题进行整改和
落实，整改措施有记录。 4.有医疗质量关键环节检查记录。
1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣 2 分。 2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣 2 分。 3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣 3 分。 4.无医疗质量关键环节检查记录，扣 3 分。
得分
二、临床科室 专业技术操作 规范、诊疗指 南及常规执行 情况（10 分扣 完为止）
定扣分。
七、医疗核心制 度掌握与落实 情况（70 分扣完 为止）
1.三级医师查房制度。 2.疑难病例讨论制度。 3.（急）会诊制度。 4.危重患者抢救制度。 5 死亡病例讨论制度。 6.医师交接班制度。 7.手术分级管理制度、术前病例讨论制度。 8.新技术准入制度。 9.临床用血管理制度。 10.患者病情评估制度。 11.知情告知、医患沟通制度。 12.护理分级管理制度 13.危急值报告制度 14.其他医疗管理制度
8.未按要求进行新技术申报扣 2 分，未年终总结扣 1 分。 9.输血适应症明确（不明确扣 1 分），输血申请单书写规范（不规范或空项每项扣
0.5 分）。输血前后未评估扣 2 分，大量输血未审批扣 2 分。认真落实知情同意、 风险告知签字，未落实扣 2 分。 10.未对危重患者进行病情评估，每人次扣 2 分。新入院患者未在入院 24 小时内进 行病情评估，每人次扣 2 分。病情变化未进行病情评估扣 2 分。签字不及时每次 扣 0.5 分。 11. 手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗用药、高值耗材、医疗器械、临 床试验等有风险告知同意签字。委托代理人签字有授权委托书。危重患者有病危 通知书。询问新入院患者或家属不知晓主管医师扣 1 分；询问患者或家属不知晓 贵重耗材、药品价格扣 0.5 分，不了解疾病状况、治疗情况等每项扣 1 分。沟通 不及时每次扣 0.5 分（要求患者入院时沟通、住院期间沟通、出院时沟通、病情 变化时随时沟通。手术患者要求入院时沟通、术前沟通、术后沟通、出院时沟通、 病情变化时随时沟通）。高值耗材知情同意应有多项选择内容。 12.根据病情制定护理级别，制定不合适扣 1 分。 13.危急值处理、记录不及时每次扣 2 分。 14.其他医疗制度没落实，视情况每次扣 2 分。
①重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% ②治愈好转率≥90% ③入出院诊断符合率≥95% ④手术前后诊断符合率≥95% ⑤入院三日确诊率≥90% ⑥临床主要诊断与病理诊断符合率≥90% ⑦急危重症抢救成功率门诊≥80%、病房≥84% ⑧急救物品完好率 100% ⑨开展成分输血比例≥90% ⑩三基三严考核合格率 100% ○11 无菌手术切口甲级愈合率≥97% ○12 无菌手术切口感染率≤0.5% ○13 择期手术患者术前平均住院日≤3 天 1、 母乳喂养：除有医学指征的新生儿，80%以上的新
合理用药，并未说明理由一次扣 2 分。 5.科主任不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况，未及时记
录执行中的问题与分析变异原因，一次扣 2 分。
三、医疗技术 管理（10 分扣 完为止）
1.有一、二、三类医疗技术目录。 2.有相应的手术、介入、腔镜、高风险操作等授权管理
档案。 3.严格执行新技术、新项目管理。
示制度。
1.科室无医疗安全防范处置预案扣 5 分。无医疗差错、事故登记本扣 2 分。未按要 求进行医疗不良事件报告扣 2 分；无落实患者十大安全目标的相关制度扣 5 分， 落实不到位每查出一次扣 1 分。发生病人投诉一次扣 5 分（无理取闹者除外）。 发生医疗纠纷扣 10-50 分，经鉴定为医疗事故每例扣 50-100 分。发生差错事故 后未分析、整改扣 5 分。
1.医疗分组是否有三级医师框架 1 分，病历中没有三级医师查房记录扣 2 分，诊疗 计划未经上级医师审核确认扣 1 分，特殊检查、特殊治疗无上级医师意见扣 1 分， 每处不签字扣 0.5 分。上级医师查房未做到 1-2 次/周扣 2 分，上级医师查房无 分析及诊疗措施的具体安排扣 1 分。上级医师查房医嘱下级医师未进行落实扣 2 分。
用药。围术期抗生素应用规范。
1.检查项目不合理一处扣 2 分，重复检查一项扣 3 分。未执行同级医院特殊检查报 告结果互认制度一次扣 2 分。
2.无适应症用药，一次扣 2 分。围术期抗生素应用不规范每次扣 1 分。
1
考核项目
五、临床路径 及单病种质量 控 制 工 作 （ 50 分）
考核内容
1.科室有临床路径与单病种质量控制管理小组。每月对 开展的临床路径及单病种情况进行总结分析并有记 录。
1.入院记录未在 24 小时内完成扣 10 分。运行病历书写缺陷按标准扣分，单项否决 情况不能出现，详见《病历质量考评细则》。不能出现丙级病历，病历未及时归 档每份病历每天扣 1 分。
2. 无随访登记记录扣 2 分。 3.住院超过 30 天病人未上报每例扣 2 分，未分析每例扣 1 分。 4．认真落实重大手术、高风险技术、非计划再手术审批制度，未审批每例扣 5 分。 5. 围术期质量管理落实不到位每项扣 2 分。 6.按照《病历书写基本规范》及医疗核心制度要求及时书写各种记录。不规范按规
2.疑难危重（入院 3 天以内诊断不明、治疗效果不佳、病重、病危病人）未进行讨 论扣 2 分，无主持人审核确认、签字扣 2 分。讨论无主持人结论性意见扣 1 分（并 把确定性或结论性意见记录于病程记录中）。
3.认真落实会诊制度，会诊后医嘱未落实扣 2 分，会诊意见及医嘱未在病程中体现 扣 2 分。院内大会诊未记录扣 2 分。院内急会诊未及时到岗扣 2 分。
1.无一、二、三类医疗技术目录扣 5 分。 2.无需要授权的手术、介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案扣 2 分。 3.未严格执行新技术、新项目管理视情节扣 3-5 分。
1.查诊疗常规落实情况，检查项目合理，无重复检查， 四、临床科室 诊断及时准确，治疗方案合理，遵守并执行同级医院 合理检查、合 特殊检查报告结果互认制度 理用药（10 分） 2.用药合理，适应症明确，无配伍禁忌，无重复检查及
6.排班表未体现一线、二线、三线值班人员扣 1 分，人员紧急替代方案未落实每次 扣 0.5 分，交接班记录不全每项每次扣 1 分。
得分
2
7.认真落实手术分级管理制度，科室有手术分级目录，每例手术病历有手术权限审 批。执行不到位每例扣 2 分。三级以上手术必须进行术前讨论，并记录在病例中 （发现一例未讨论扣 2 分）。
1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规，并对 科室人员进行培训，做到人人知晓。
2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。 3.科主任定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常
规执行情况，并能及时记录执行中的问题与分析变异 原因。
1.无专业技术操作规范、诊疗指南及常规，扣 3 分。 2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣 2 分。 3.不能做到人人知晓，每人次扣 1 分。 4.未严格按照专业技术操作规范、诊疗指南及常规对病人进行规范诊疗、合理检查、
生儿出生后即开始纯母乳喂养。 2、 剖宫产率：非医学指征剖宫产率应逐年下降。 3、 母婴同室：新生儿出生后母婴分离应有医学指征，
并记录在病程记录中。 4、 有医学指征需要添加配方奶时应有医嘱，有病程记
录。
7.每降低 1%扣 1 分。一份丙级病历扣 10 分。 8.统计记录不齐全缺一项扣 2 分。 9.科研成果、核心期刊每项加 10 分。非核心期刊每项加 5 分。 10.积极参加我院的医师宣誓仪式（缺一人次扣 2 分）。 11.转科生、实习生有上级医师带教，无执业资格者不能单独执业管理，不规范一
4.病危、病重医嘱下达不及时、不合适扣 2 分，抢救记录无上级医师参加扣 1 分， 无抢救记录扣 2 分。
5.死亡病例未及时讨论扣 2 分，死亡病例讨论未由科主任主持扣 0.5 分；本科医护 人员和相关人员未参加缺一人扣 0.5 分。讨论记录书写在死亡病例讨论本中，并 把结论性意见记录在病程中，病程中未体现扣 2 分。