隐蔽工程量签证单

隐蔽工程施工签证单模板工程名称：______________工程地点：______________施工单位：______________项目负责人：______________联系电话：______________建设单位：______________项目经理：______________联系电话：______________施工单位自施工开始之日起至竣工验收结束前，本公司将负责本工程内全部规模实体验收等质量验收任务的实施和完成，并在合约规定期限内对施工过程中发现的任何质量缺陷进行整改，以保证工程完成后交付使用之后，实体验收合格。

现因工程需要开展隐蔽验收工作，需征求建设单位的同意。

根据《建筑工程隐蔽验收规程》，命以"工程验收单"书面形式办理，现提出施工签证单如下：一、隐蔽验收范围：（1）验收项目：1. 结构隐蔽验收：______________2. 土建隐蔽验收：______________3. 给排水隐蔽验收：______________4. 电气隐蔽验收：______________5. 通风空调隐蔽验收：______________6. 防火隐蔽验收：______________（2）验收时间：1. 结构隐蔽验收时间：______________2. 土建隐蔽验收时间：______________3. 给排水隐蔽验收时间：______________4. 电气隐蔽验收时间：______________5. 通风空调隐蔽验收时间：______________6. 防火隐蔽验收时间：______________二、隐蔽验收依据：《建筑工程隐蔽验收规程》GB50203-2002三、签证要求：（1）施工单位应在隐蔽验收开始前至少3个工作日向建设单位申请隐蔽验收。

（2）施工单位应将隐蔽验收工作方案、验收计划和相关材料提交给建设单位。

（3）施工单位应配合建设单位及验收人员进行隐蔽验收工作，如发现问题应及时整改并重新验收。

-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-01工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目搅拌楼基础检查部位石方开挖及商品砼垫层检查日期2014 年 9 月 14 日检查内容原始标高及开挖尺寸图纸编号开挖草图隐蔽内1、 -2.000 米标高处石方开挖均匀深度0.65 米；2、 -2.900 米标高处石方开挖均匀深度 1.55 米；3、因采纳机械开挖石方，场所高低不平及一侧为软泥，需要采纳C15 泵送商品砼垫平。

C15 泵送容商品砼垫层为270m3.4、石方开挖：（ 667.59-8.5*12 ）5、水池垫层及搅拌楼基础垫层高地跨竖向模板：施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-02工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目搅拌楼基础检查部位场所平坦及消除杂草检查日期2014 年 9 月 14 日检查内容场所平坦几何尺寸图纸编号平坦草图隐蔽内1、人工平坦场所：70*144=10080m22、反铲发掘机消除杂草合计34 个台时，机械台时单价380 元，合计34*380=12920 元容施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-03工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目搅拌楼基础检查部位暂时排水渠开挖检查日期2014 年 9 月 14 日检查内容开挖断面图图纸编号开挖草图隐蔽内1、四类土方开挖：容施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-04工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目办公楼基础检查部位场所平坦及消除杂草检查日期2014 年9 月15 日检查内容场所平坦几何尺寸图纸编号平坦草图隐蔽内1、人工平坦场所：30*70=2100m2容2、反铲发掘机消除杂草合计18 个台时，机械台时单价380 元，合计18*380=6840 元施工单位代表署名年月日监理单位代表署名年月日建设单位代表署名建设单位领导署名年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-05工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目搅拌楼基础检查部位防雷接地检查日期2014 年 9 月 20 日检查内容接地办理项目及数目图纸编号1、接地跨接线安装：10 处；2、户外接地母线敷设（-40*4 镀锌扁铁）： 162.6 米；3、角铁接地极制作安装（坚土内 2.5 米长）：8 根；4、避雷引下线敷设，利用建筑物主筋：468.4 米隐蔽内容施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-06工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目水池检查部位止水钢板、止水螺杆检查日期2014 年 9 月 20 日检查内容长度及数目图纸编号隐蔽内容 1、止水钢板重量： 24.2* （0.075*2+0.3 ） *7.85*3=256.5kg ；2、止水螺杆每根长 0.7 米，依据 450*450 标准间距摆列，合计 250 根，重量： 0.7*250*0.888=155kg施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-07工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目办公楼检查部位人工挖孔桩检查日期2014 年 9 月 20 日检查内容回填土中岩石数目图纸编号广丰县商品混凝土搅拌站办公楼进行人工挖孔桩时，发现原地面下回填土中夹杂着岩石，均匀每根桩回填岩石的高度为 3.2 米，因此入岩增添费工程量增添 3.2 米，详细工程量依据施工图纸计算。

隐蔽工程（基坑验槽）签证记录表工程名称：遂宁城市生活垃圾环保发电项目110kV送出工程隐蔽工程（基坑验槽）签证记录隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表填写说明：1、签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。

例如：T1、N12等。

2、“基础型”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。

如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。

3、日期应填写完整。

例如：2009年4月19日4、“坑深尺寸”栏：标准栏、检查结果栏分别填写不含垫层的基础埋深设计值、实测值。

5、“钢筋保护层厚度”栏：检查结果栏填写偏差值，如：-2，+3等，保留正、负号。

6、“模板支撑质量”栏：检查结果栏填写牢固可靠。

7、“坑口、坑底清理”栏：检查结果栏填写符合要求。

8、“坑中心根开、对角线尺寸”栏：对于平腿基础：设计值栏，填写设计根开值，如：AB: 10244 BC: 10244。

检查结果栏填写实测值。

对于高低腿基础：设计值栏，填写两水平半根开值，如：AB：5006+6005 BC: 6005+5006。

检查结果按照设计值栏填写实测值。

9、监理意见栏：必须手签，填写“合格，同意浇制”。

记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。

隐蔽工程（基础浇制）签证记录表填写说明：1、签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。

例如：T1、N12等。

2、“基础型号”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。

如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02D: Xk-Z1200L07。

3、日期应填写完整。

例如：2007年6月19日4、“砼配合比”栏：标准栏、检查结果栏分别填写水泥、砂、石、水配合比值、实测值。

工程量签证单
工程名称：XXX一批乡村振兴衔接资金基础设施建设项目 编号：01
建设单位
XXX
监理单位
XX咨询有限公司
跟踪审计单位
XX项目管理有限公司
设计单位
XX工程设计集团有限责任公司
施工单位
XX工程建设有限责任公司
签证事由：根据联系单编号01#内容我方已完成剑河县久仰镇摆尾村消防水池工程增加不锈钢箱2个（每个1m³）及DN50PE管60米，请予以签证。
签证内容：
1、不锈钢防护箱2个（每个1m³）共两个立方米，材料与消防水箱一致。
2、增加DN50PE管60米。
具体做法详见隐蔽工程验收记录。
会
签
意
见
监理单 日
建设单位
施工单位
年 月 日
年 月 日

施工单位自查结论
项目专业质量检查员签字：
自查结论：
年 月 日
监理(建设)单位复查结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人):
年 月 日
年月日
保留意见
签名
备查资料清单
1）地质编录□
2）测量成果□
3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
4）影像资料□
5）其它（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
业主代表
监理机构
监理工程师
设计单位
负责人
施工单位
项目经理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
水利水电工程
(基础)隐蔽工程质量验收记录表
单位工程名称
防洪工程
单元工程量
分部工程名称
堤岸防护
施工单位
XX水利水电建设工程有限公司
单元工程名称
XX水右0+010~0+040挡墙基础
检测日期
年月日
隐蔽工程内容：XX水右0+010~0+040挡墙基础
隐蔽工程示意图：
验收结论：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。
施工单位自评意见
1、自评意见：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石要求，可进行下一道工序。
2、自评质量等级：合格

灌注桩隐蔽工程签证单填写说明
1、签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。

例如：T1、N12等。

2、按照设计图纸填写“基础型号”、“腿号”、“桩号”。

3、施工、检查日期应填写完整。

例如：2007年6月19日。

4、“钻机型号”、“钻头类型栏”、“钻头直径”：按照现场实际情况填写。

5、桩长、孔径、标高等设计数值按照设计图纸要求，并按照现场实际施工情况填写相应实测数值。

6、准确填写“钻孔时间、灌注时间、泥浆比重、沉渣厚度、砼距孔口、实灌量”等现场施工实测数据，确保真实、可靠。

7、“地脚螺栓规格及数量”栏：检查结果填写实际值：如M48×4。

8、“主筋规格及数量”栏：填写如5φ28×00000（“5”是主筋数量；“φ28”是主筋规格，应分清I或II级钢；“00000”是主筋长度）
9、“桩深”栏：一般情况下,可填写基面高程以下的桩深设计值和实测值，对于高桩连梁基础，应填写天然地面线以下的桩深设计值和实测值。

10、“桩径”栏：填写桩径设计值和桩径实测最小值。

11、“充盈系数”栏：质量标准栏内计算体积填写“**.**”,**.**为基面高程或天然地面线以下的桩体积，实际灌注量和充盈系数均保留2位小数。

12、“钢筋笼制作”栏：填写符合设计要求。

13、监理意见栏：必须手签，填写“经复核，数据正确，同意进入下道工序。

”。

记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。

隐蔽工程量签证单 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编号:WNQ-03
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编。

监理工程师:年月日
隐蔽工程（基础浇制）签证记录表
工程名称：（标段）
监理项目部:
标段基础，基础型号（A：B：C：D：），降基面（）。(基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。
项目部专职质检员：(手签)施工队质检员：(手签)年月日
以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证:
（该意见必须手签）
监理工程师：年月日
请适当调整表格
打印时注意表中内容，此表为样表。
签证记录表隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表
工程名称：（标段）
监理项目部:
标段号基础，基础型号（A：B：C：D：），降基面（），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更：无。
项目部专职质检员：(手签)施工队质检员：(手签)XXXX年XX 月XX日
5
地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度（mm）
地脚螺栓
或插入角钢
设计值
实测值
主筋
±10
设计值
实测值
箍筋
±10
设计值
实测值
箍筋
±10
设计值
实测值
6
地脚螺栓及钢筋绑扎尺寸（mm）
主筋：±5
箍筋：±10
7
地脚螺栓露出基面高度（mm）
+8、-4
设计值
实测值
8
钢筋保护层厚度（mm）
-5
设计值
实测值
9
地脚螺栓
压接人签名
备注：1、外观检查包括弯曲、扭曲、砂眼、裂纹、伤痕等；
2、压后尺寸应符合SDJ226-87《架空送电线路导线及避雷线液压施工工艺规程》（试行）规程中的有关规定，计算公式为：S=0.866×0.993D+0.2(mm)。

隐蔽工程签证单
工程名称：新建血液透析中心通道桥项目共（）页第（）页
单元名称：
签证单号签证名称施工项目我单位施工的新建血液透析中心通道桥建设项目工程中，施工项目房屋拆除工程量如下：
建设单位监理单位施工单位
共（）页第（）页
单元名称：
签证单号签证名称施工项目我单位施工的新建血液透析中心通道桥建设项目工程中，卫生间墙面拆除工程量如下：
建设单位监理单位施工单位
共（）页第（）页
单元名称：
签证单号签证名称施工项目我单位施工的新建血液透析中心通道桥建设项目工程中，2人半天人工工程量如下：
建设单位监理单位施工单位。

5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

注：本表适用于隐藏工程和关键部位的联合验收。

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

第1篇工程名称： [填写工程名称]工程地点： [填写工程地点]签证编号： [填写签证编号]签证日期： [填写签证日期]一、签证背景根据《中华人民共和国建筑法》及相关法律法规，为确保工程质量和施工安全，现将本工程中涉及的隐蔽工程进行签证，具体内容如下：二、签证内容1. 隐蔽工程概述- 工程部位：[填写具体工程部位]- 施工内容：[填写具体施工内容，如管道铺设、电线布设、防水处理等]- 设计要求：[填写设计要求，如材料规格、施工工艺等]2. 签证原因- 由于[填写具体原因，如地质条件变化、设计变更、材料规格调整等]，导致原设计图纸中[填写具体部位或项目]的施工方案需要调整。

3. 签证变更内容- 材料调整：[填写原设计材料及调整后的材料，如原设计为PVC管，现调整为PE管]- 施工工艺调整：[填写原设计施工工艺及调整后的施工工艺，如原设计为干铺法，现调整为湿铺法]- 施工时间调整：[填写原设计施工时间及调整后的施工时间，如原设计为3天，现调整为5天]4. 签证变更后的施工方案- 材料选用：[填写变更后的材料规格、品牌、型号等]- 施工工艺：[填写变更后的施工步骤、操作要点等]- 质量控制：[填写变更后的质量控制标准、检验方法等]三、签证审批1. 施工单位：[填写施工单位名称及盖章]- 负责人：[填写负责人姓名及签字]- 施工员：[填写施工员姓名及签字]2. 监理单位：[填写监理单位名称及盖章]- 监理工程师：[填写监理工程师姓名及签字]3. 设计单位：[填写设计单位名称及盖章]- 设计师：[填写设计师姓名及签字]4. 业主单位：[填写业主单位名称及盖章]- 业主代表：[填写业主代表姓名及签字]四、签证执行1. 施工单位根据签证内容，严格按照变更后的施工方案进行施工。

2. 监理单位对施工过程进行全程监督，确保工程质量符合要求。

3. 设计单位对施工过程中的设计变更进行审核，确保设计变更的合理性和可行性。

五、签证归档本签证单经各方签字盖章后，由施工单位归档保存，作为工程档案的一部分。

隐蔽工程（基础拆模、回填）签证记录填写说明1、“立柱断面尺寸”栏：若同一基基础四只立柱断面尺寸设计值相同，则质量标准栏填写该立柱断面尺寸设计值，否则，各种立柱断面尺寸设计值应分别填写，如：A、B：1400×1400；C、D1200×1200；检查结果栏填写各立柱断面尺寸实测值。

2、“砼表面质量”栏：检查结果栏分别填写表面平整。

3、“整基基础扭转”栏：检查结果栏填写实测值。

4、“整基基础中心位移”栏：检查结果栏填写实测值，转角塔顺线路、横线路均填写，直线塔顺线路可不填写。

5、“同组地脚螺栓中心或插入角钢形心对立柱中心偏移”栏：检查结果栏填写实测值。

若设计为偏心基础，则检查结果栏应填写设计规定的地脚螺栓中心或插入角钢形心与现场实际的地脚螺栓中心或插入角钢形心间的距离。

6、“基础顶面或主角钢操平印记高差”栏：检查结果栏填写实测值。

若设计有预偏要求，则在备注栏内以“A、B（或C、D）基础设计预高***mm”的字样进行说明。

地脚螺栓基础按照基础顶面测量，插入式基础按照插入角钢上棱角断面测量。

7、“基础根开与对角线尺寸”栏：对于平腿基础：设计值栏，填写设计根开值，如：AB：10244 BC：10244。

检查结果栏填写实测值。

对于高低腿基础：设计值栏，填写两水平根开值，如：AB：5006+6005 BC：6005+5006。

检查结果按照设计值栏填写实测值。

8、监理意见栏：必须手签，填写“符合要求，同意隐蔽”。

记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。

9、回填土意见栏：必须手签，填写“满足规程要求”10、施工、监理单位按单腿检查时间填写。

《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176—2007常用表格一、水利水电工程施工质量缺陷备案表。

二、重要隐蔽单元工程（关键部位单元）质量等级签证表。

一、水利水电工程施工质量缺陷备案表二、重要隐蔽单元工程（关键部位单元）质量等级签证表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位自评日期年月日施工单位自评意见1.自评意见：2.自评质量等级：终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1.核定意见：2.质量等级：年月日保留意见（签名）备查资料清单（1）地质编录□（2）测量成果□（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□（4）影像资料□（5）其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行管理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时地质工程师参加。

备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。

第三部分《水利水电建设工程验收规程》SL223--2008常用表格一、分部工程验收鉴定书格式二、单位工程验收鉴定书格式三、合同工程完工验收鉴定书格式四、阶段验收鉴定书格式五、机组启动验收鉴定书格式六、部分工程投入使用验收鉴定书格式一、分部工程验收鉴定书格式编号：××××××工程××××分部工程验收鉴定书单位工程名称：××××分部工程验收验收工作组年月日前言（包括验收依据、组织机构、验收过程等）一、分部工程开工完工日期二、分部工程建设内容三、施工过程及完成的主要工作量（一）工程施工过程（二）完成主要工程量（三）主要工程质量指标（四）质量检测结果四、质量事故及质量缺陷处理情况五、拟验工程质量评定（包括单元工程、主要单元工程个数、合格率和优良率；施工单位自评结果；监理单位复核意见；分部工程质量等级评定意见）六、验收遗留问题及处理意见七、结论八、保留意见（保留意见人签字）九、分部工程验收工作组成员签字表十、附件：验收遗留问题处理记录二、单位工程验收鉴定书格式××××××工程××××单位工程验收鉴定书××××单位工程验收工作组年月日验收主持单位：法人验收监督管理机关：项目法人：代建机构（如有时）：设计单位：监理单位：施工单位：主要设备制造（供应）商单位：质量和安全监督机构：运行管理单位：验收时间（年. 月. 日）：验收地点：前言（包括验收依据、组织机构、验收过程等）一、单位工程概况（一）单位工程名称及位置（二）单位工程主要建设内容（三）单位工程建设过程（包括工程开工、完工时间，施工中采取的主要措施等）二、验收范围三、单位工程完成情况和完成的主要工程量四、单位工程质量评定（一）分部工程质量评定（二）工程外观质量评定（三）工程质量检测情况（四）单位工程质量等级评定意见五、分部工程验收遗留问题处理情况六、运行准备情况（投入使用验收需要此部分）七、存在的主要问题及处理意见八、意见和建议九、结论十、保留意见（应有本人签字）十一、单位工程验收工作组成员签字表三、合同工程完工验收鉴定书格式××××××工程××××合同工程完工验收（合同名称及编号）鉴定书××××合同工程完工验收工作组年月日项目法人：代建机构（如有时）：设计单位：监理单位：施工单位：主要设备制造（供应）商单位：质量和安全监督机构：运行管理单位：验收时间（年. 月. 日）：验收地点：前言（包括验收依据、组织机构、验收过程等）一、合同工程概况（一）合同工程名称及位置（二）合同工程主要建设内容（三）合同工程建设过程二、验收范围三、合同执行情况（包括合同管理、工程完成情况和完成的主要工程量、结算情况等）四、合同工程质量评定五、历次验收遗留问题处理情况六、存在的主要问题及处理意见七、意见和建议八、结论九、保留意见（应有本人签字）十、合同工程验收工作组成员签字表十一、附件施工单位向项目法人移交资料目录四、阶段验收鉴定书格式××××××工程××××阶段验收鉴定书××××××工程××××阶段验收委员会年月日验收主持单位：法人验收监督管理机关：项目法人：代建机构（如有时）：设计单位：监理单位：施工单位：主要设备制造（供应）商单位：质量和安全监督机构：运行管理单位：验收时间（年. 月. 日）：验收地点：前言（包括验收依据、组织机构、验收过程等）一、工程概况（一）工程位置及主要任务（二）工程主要技术指标（三）项目设计简况（包括设计审批情况，工程投资和主要设计工程量）（四）项目建设简况（包括工程建设主要单位，工程施工和完成工程量情况等）二、验收范围和内容三、工程形象面貌（对应验收范围和内容的工程完成情况）四、工程质量评定五、验收前已完成的工作（包括安全鉴定、移民搬迁安置和库底清理验收、技术预验收等）六、截流（蓄水、通水等）总体安排七、度汛和调度运行方案八、未完工程建设安排九、存在的主要问题及处理意见十、建议十一、结论十二、验收委员会成员签字表十三、附件：技术预验收工作报告（如有时）五、机组启动验收鉴定书格式××××××工程机组启动验收鉴定书年月日验收主持单位：法人验收监督管理机关：项目法人：代建机构（如有时）：设计单位：监理单位：主要施工单位：主要设备制造（供应）商单位：质量和安全监督机构：运行管理单位：验收时间（年. 月. 日）：验收地点：前言（包括验收依据、组织机构、验收过程）一、工程概况（一）工程主要建设内容（二）机组主要技术指标（三）机组及辅助设备设计、制造和安装情况（四）与机组启动有关工程形象面貌二、验收范围和内容三、工程质量评定四、验收前已完成的工作（试运行、带负荷连续运行情况）五、技术预验收情况六、存在的主要问题及处理意见七、建议八、结论九、验收委员会（工作组）成员签字表十、附件：技术预验收工作报告（如有时）六、部分工程投入使用验收鉴定书格式××××××工程部分工程投入使用验收鉴定书××××××工程部分工程投入使用验收委员会年月日验收主持单位：法人验收监督管理机关：项目法人：代建机构（如有时）：设计单位：监理单位：主要施工单位：主要设备制造（供应）商单位：质量和安全监督机构：运行管理单位：验收时间（年. 月. 日）：验收地点：前言（包括验收依据、组织机构、验收过程等）一、工程概况（一）工程名称及位置（二）工程主要建设内容二、验收范围和内容三、拟投入使用工程概况（一）工程主要建设内容（二）工程建设过程（包括工程开工、完工时间，施工中采取的主要措施等）四、拟投入使用工程完成情况和完成的主要工程量五、拟投入使用工程质量评定（一）工程质量评定（二）工程质量检测情况六、验收遗留问题处理情况七、调度运行方案、度汛方案八、存在的主要问题及处理意见九、建议十、结论十一、保留意见（应有本人签字）十二、部分工程投入使用验收委员会成员签字表第四部分一、水利水电工程质量监督报告内容格式二、水利水电工程质量监督检查提纲一、水利水电工程质量监督报告内容格式（一）、工程概况（二）、质量监督工作（三）、参建单位质量管理体系（四）、工程项目划分确认（五）、工程质量检测（六）、工程质量核备与核定（七）、工程质量事故和缺陷处理（八）、工程质量结论意见（九）、附件1.有关该工程项目质量监督人员情况表2.工程建设过程中质量监督意见（书面材料）汇总二、水利水电工程质量监督检查提纲序号一、现场检查1 建设、监理、施工、设计现场人员了解2 转包、违法分包情况（如强调是其自己的队伍就查主要人员的社保凭证）3 原材料（砂.石.水泥）堆放是否分仓并有必要保护4 油料、炸药存放、领用是否符合规定要求5 物资堆放整齐、规范6 现场施工人员安全设施、身份标识配置7 爆破安全告警制度执行情况8 工地安全牌、配比牌9 可能存在的安全隐患及处理（放炮，料场开采、公路交通等产生的高边坡，洞口、竖井的锁口及支撑、洞口的杂物堆放，提升机运送人，地下水，坝坡的车辆运输安全等）10 伤亡、安全事故，工程质量、设计质量事故按质量事故标准了解；建设项目安全设施“三同时”(建设项目中的安全设施必须符合国家规定的标准，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。

A1300
A1300
A2300
A1300
实测值
A1305
A1310
A2305
A1320
4
砂、石含泥量
砂5%、石1.5%、泥块0.7%
符合规程要求
符合规程要求
符合规程要求
符合规程要求
5
地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、长度、数量（mm）
地脚螺栓
或插入角钢
设计值
M39*1535*4
M39*1535*4
M39*1535*4
专业工程师:
年月日
C腿总承包单位意见:
专业工程师:
年月日
D腿总承包单位意见:
专业工程师:
年月日
A腿监理意见:
监理工程师:
年月日
B腿监理意见:
监理工程师:
年月日
C腿监理意见:
监理工程师:
年月日
D腿监理意见:
监理工程师:
年月日
隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录工程名称：贞丰电厂-巴铃220kV双回线路新建线路工程
+8、-4
设计值
170
170
170
170
实测值
172
168
170
169
8
钢筋保护层厚度（mm）
-5
设计值
60
60
60
60
实测值
57
58
60
58
9
地脚螺栓
小根开（mm）
±2
设计值
260
260
260
260
实测值
261
262
261
260
10
模板支撑质量
牢固可靠

接地体埋深
0.80m
接地体连接
符合设计要求□√
降阻剂施工
符合设计要求□×
回填土
符合设计要求□√
接地实际敷设简图：
B
C
A
D
施工负责人：项目质检员：监理签字：
注：1.接地体数量为实际敷设的总长度，各检查项目若符合要求在□内划√。否之划×。
2.接地体实际敷设简图应标出接地体实际敷设走向与基础相对位置。
3.本签证一式两份，施工项目部，项目监理部各一份。
符合设计要求□×
回填土
符合设计要求□√
接地实际敷设简图：
B
A
施工负责人：项目质检员：监理签字：
注：1.接地体数量为实际敷设的总长度，各检查项目若符合要求在□内划√。否之划×。
2.接地体实际敷设简图应标出接地体实际敷设走向与基础相对位置。
3.本签证一式两份，施工项目部，项目监理部各一份。
输电线路接地隐蔽工程签证单
2.接地体实际敷设简图应标出接地体实际敷设走向与基础相对位置。
3.本签证一式两份，施工项目部，项目监理部各一份。
输电线路接地隐蔽工程签证单
施工桩号
G29
查时间
2007年月日
接地型式
5型（铁塔接地13图）
接地体规格数量
¢10×40m×2根
接地体埋深
0.80m
接地体连接
符合设计要求□√
降阻剂施工
符合设计要求□×
2.接地体实际敷设简图应标出接地体实际敷设走向与基础相对位置。
3.本签证一式两份，施工项目部，项目监理部各一份。
输电线路接地隐蔽工程签证单
（砼双杆）Y表-4
施工桩号
G9
检查时间
年月日

隐蔽单元工程质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
施工单位
自评意见
1.自评意见：
2.自评质量等级：
终检人员
联合小组核定意见
1.核定意见：
2.质量等级：
年 月 日
保留意见
（签名）
备查资料清单
1.地质编录 □
2.测量成果 □
3.检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、传构强度等） □
4.其它（ ）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
监理单位
设计单位
施工单位
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
隐蔽单元工程质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
施工单位
自评意见
3.自评意见：
4.自评质量等级：
终检人员（签名）
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核定意见
3.核定意见：
4.质量等级：
年 月 日
保留意见
（签名）
备查资料清单
1.地质编录 □
2.测量成果 □
3.检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、传构强度等）□
4.其它（ ）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人

2.自评质量等级：合格
终检人员（签名）
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核定意见
1.核定意见：
2.质量等级：
年月日
保留意见
（签名）
备查资料清单
1.地质编录□
2.测量成果□
3.检测试验报告（岩心试验、软基
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
设计单位
施工单位
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
质监单位
监理单位
设计单位
施工单位
运行单位
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
隐蔽单元工程质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
施工单位
自评意见
2.自评意见：
水利水电工程
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
黄甸镇永益打井工程）
单元工程量
见计量签证单
分部工程名称
水井工程
施工单位
四川锦寰园林建设工程有限公司
单元工程名称、部位
石方开挖
自评日期
2018年5月7日
施工单位
自评意见
1.自评意见：
通过自检，符合设计要求及施工规范，可进入下一道工序。
3.自评质量等级：
终检人员（签名）
监理单位抽查意见