依托孕烯皮下埋置剂的临床应用郭李璐;周燕飞;丁虹;王晓兰【摘要】目的观察新型的单根型依托孕烯皮下埋置剂植入后的临床应用情况及使用者的接受程度.方法纳入200例有避孕需求的妇女,包括20例哺乳期女性,在知情理解的情况下签署手术同意书后植入皮下埋植避孕剂,以90天为1个观察期,观察使用者的适应情况、出血模式改变、避孕效果、体质量变化、哺乳情况及其他不良反应.对要求取出皮埋剂使用者统计其取出原因.对持续使用皮埋剂1年的76例使用者,检测她们1年期间的体质量变化.结果各观察期内出血模式改变主要为闭经.哺乳期女性植入皮埋剂后喂奶次数无改变,监测婴儿生长发育正常.观察期间有效避孕率达100％.使用者植入皮埋剂1年前,平均体质量为(54.31±9.03)kg,使用1年皮埋剂后平均体质量为(54.64±8.31)kg.2年18％的使用者要求取出皮埋,阴道出血不规则占取出原因的47.22％.结论依托孕烯皮下埋置剂主要副作用为出血模式改变,最常见的出血模式为闭经.植入后对体质量无明显影响,不影响哺乳期乳汁的产生及婴儿生长发育,避孕效果好.使用者要求取出皮埋的主要原因为阴道不规则出血.【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2018(024)017【总页数】3页(P33-35)【关键词】皮下埋置剂;依托孕烯;出血模式;避孕;不良反应【作者】郭李璐;周燕飞;丁虹;王晓兰【作者单位】长沙市妇幼保健院计划生育科,湖南长沙 410007;长沙市妇幼保健院计划生育科,湖南长沙 410007;长沙市妇幼保健院计划生育科,湖南长沙 410007;长沙市妇幼保健院计划生育科,湖南长沙 410007【正文语种】中文皮下埋植避孕是国内外公认的性能优良的高效避孕方法，具有长效、可逆、高效、安全的特点[1-2]。
长效单纯孕激素皮下埋植剂属于缓释系统避孕剂中的一种，临床避孕失败率小于1%[3]。
传统的皮下埋置剂有6根和2根剂型，单根型的皮下埋置剂依托孕烯于2006年经美国FDA批准上市。
不透射线依伴侬是一种新型的单根型皮下埋植避孕剂，2010年在欧盟获批，2011年在美国获批，2013年在中国获批。
此种皮埋剂由乙烯－醋酸乙烯酯聚合体作为缓释材料，其内包含68 mg依托孕烯，植入皮下后8小时即达到抑制排卵的浓度，因药物释放量逐年递减，一般有效期为3年。
为进一步了解不透射线依伴侬的临床满意度、安全性及避孕效果。
本院以200例植入依伴侬（依托孕烯植入剂）皮下埋植避孕剂的妇女进行为期2年的临床观察。
1 资料与方法1.1 临床资料选择2015年3月1日～2017年3月1日有避孕需求的妇女200例（180例育龄期妇女，20哺乳期妇女），年龄20～38岁，有正常性生活，已生育或未生育，行妇科检查，宫颈TCT检查，盆腔乳腺B超，血常规、凝血常规、肝肾功能血糖，输血四项检查无异常，排除妊娠，无其他内分泌、免疫、代谢性疾病，签署知情同意书。
记录所有妇女的孕产次数、体质量、月经情况、是否痛经、面部痤疮，哺乳妇女哺乳情况等基础状况。
于月经第1～5天，在左上臂内侧皮下植入依伴侬皮埋剂。
哺乳期妇女尚未恢复月经者，于产后6周～6个月内任意时间植入皮埋剂。
1.2 随访时间及内容所有育龄妇女植入剂植入后的第10天、第3、6、9、12个月和取出后的1个月进行随访。
随访项目包括一般情况、植入部位局部外观情况、阴道出血情况、体质量、哺乳情况、激素相关不良反应等情况。
3个月（90 d）为1个观察期。
出血模式采用国际妇产联盟（FIGO）2010年标准[4]，①闭经：6个月无出血；②出血期延长：有1次或1次以上出血和（或）滴血＞8 d；③月经频发：周期＜24 d；④月经稀发：周期＞38 d，但＜6个月；⑤出血不规则：最长与最短的无出血和（或）滴血＞20 d。
1.3 取出指征与方法依伴侬皮埋剂植入满3年、植入期间改要求生育者以及因出血模式改变、体质量增加、头痛等副反应不能耐受者，另外植入期间妊娠者，由计划生育门诊医生按照节育手术常规行皮下埋植剂取出术。
术前记录患者月经史、既往史、生育史、上次放置时间、副反应发生情况及本次要求取出原因。
1.4 统计学方法所有资料录入excle然后进行数据统计。
计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，采用SPSS 19.0软件进行相关数据分析。
计量资料自身前后对照比较（如本研究中使用者体质量增加情况），差值服从正态分布选用配对t检验，差值为非态分布则选用配对设计符号秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。
所有检验均以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 随访情况 200例植入皮埋剂妇女因植入时间不同，所有妇女第10天均无明显不适，无人出组。
随访持续至第1个观察期人数200例，有4例失访；持续至第2个观察期人数154例，其中5例失访；持续至第3个观察期人数116例，其中1例失访；持续至第4个观察期人数76例，无人失访。
第1个观察期末总计7例取出皮埋剂，其中3例因全身皮肤过敏、瘙痒取出，2例因体质量增加过快取出，1例因准备怀孕取出，1例出血不规则取出。
第2个观察期末总计8例取出皮埋剂，其中3例因闭经取出，1例因准备怀孕取出，4例出血不规则取出。
第3个观察期末7例取出，其中3例出血不规则取出，2例因植入部位皮肤瘙痒取出，1例月经稀发取出，1例因闭经取出。
第4个观察期末14例取出，其中9例因出血不规则取出，4例因经期延长伴体质量增加取出，1例因影响运动要求取出。
出血不规则占取出原因主要，见表1。
所有36例取出者，术后1个月随访，所有不满意症状在取出皮埋剂后均消失。
表1 36例皮埋取出者取出原因[n（%）]Table 1 Reasons for subcutaneous implants removal of 36 cases[n(%)]取出原因数量皮肤过敏5（13.89）影响运动1（2.78）备孕2（5.56）体质量增长2（5.56）闭经4（11.11）经期延长4（11.11）月经稀发1（2.78）出血不规则17（47.22）2.2 过敏反应截止观察期末一共有10例发生过敏，5例因全身过敏反应严重，影响正常生活取出皮埋剂。
其余3例植入部位瘙痒程度轻，未予特殊处理。
1例服用抗过敏药物后缓解。
另1例瘙痒情况随温度降低可缓解。
2.3 避孕效果截至观察期末无意外妊娠发生。
2.4 出血模式变化第1个观察期末，闭经为出血模式改变的最常见表现，占10.20%，其次为出血不规则，占9.18%。
第2个观察期末，闭经为出血模式改变的最常见表现，占10.74%，其次为出血不规则，占5.37%。
第3个观察期末，闭经为出血模式改变的最常见表现，占13.91%，其次为出血不规则，占6.96%。
第4个观察期末，闭经为出血模式改变的最常见表现，占15.79%，其次为出血不规则，占7.90%，见表2。
表2 各观察期受试者使用皮埋剂后出血模式变化[n（%）]Table 2 Changes of bleeding pattern in subjects with subcutaneous implants during each observation period[n(%)]注：各个观察出血模式改变人数总数比例差异无统计学意义，统计量χ2=1.001，P=0.801观察期出血模式1 2 3 4观察人数196 149115 76闭经20（10.20）16（10.74）16（13.91）12（15.79）出血期延长11（5.61）3（2.01）2（1.74）2（2.63）月经频发3（1.53）2（1.34）3（2.60）1（1.32）月经稀发3（1.53）6（4.03）2（1.74）0（0.00）出血不规则18（9.18）8（5.37）8（6.96）6（7.90）总数55（28.06）35（23.49）31（26.96）21（27.63）2.5 体质量变化针对76例皮埋受试者随访1年，使用皮埋剂前，平均体质量为（54.31±9.03）kg，使用一年皮埋剂后平均体质量为（54.64±8.31）kg，差值不符和正态分布，采用配对设计符号秩和检验比较差异无统计学意义（P=0.225）。
2.6 乳汁变化随访期间，20例哺乳期妇女植入皮埋剂后第1个观察期母乳喂养次数无明显改变，后期有5例断奶，余未断奶的哺乳期妇女随访至第4个观察期间的奶量有下降，但可能跟哺乳期本身的一个随着时间的推移，内分泌水平发生改变，奶量下降有关。
所有哺乳期使用者，植入皮埋剂后每月体检幼儿发育符合中国正常健康儿童体格发育。
2.7 其他200例使用者在第2个观察期有2例乳房胀痛，1例查转氨酶轻度升高，口服肌苷片、维生素片C治疗复查正常，1例头晕、嗜睡，1例手臂酸胀痛，1例恶心等未予特殊处理。
第3个观察期有1例出现焦虑、失眠。
持续皮埋剂用至第4个观察期者未出现新的不适。
3 讨论依伴侬皮下埋植剂植入皮下后通过缓慢持续释放依托孕烯至血液，使子宫颈黏液的黏稠度增加，精子难以进入宫腔；子宫内膜生长受到抑制，受精卵着床受到限制，还可抑制卵巢排卵等，通过这些途径达到避孕目的[5]。
研究者Trussell[6]对美国人群各种避孕方式的避孕效果进行了为期3年的累计统计，发现皮下埋植剂妊娠率最低小于0.05%。
本研究随访过程中200例使用者无1人意外怀孕，避孕效果较好，与国内外研究相似[7]。
出血模式的改变是依托孕烯皮下埋植剂最常见的不良反应，常见有出血期延长、月经频繁、月经稀发、出血不规则或闭经等。
原因与子宫内膜在一定高浓度孕激素的长期作用下，导致表浅静脉和毛细血管发生结构改变有关，而不同于平时月经来潮时螺旋小动脉破溃[8]。
通过对4个观察期的统计，闭经是皮埋常见的不良反应，出血不规则是使用者要求取出皮埋的主要原因。
Mansour D[9]曾表示复方口服避孕药、米非司酮、非甾体类抗炎药等可能对出血期延长、频繁出血有一定疗效。
本研究中有使用米非司酮、优思明及葆宫止血颗粒等中成药止血、调节内分泌，止血效果尚可。
植入皮埋剂后总的出血模式改变各观察期发生率无明显差异，持续到第4个观察期以闭经模式为主，皮埋取出率18%（36/200）。
因此，如何改善皮埋剂对使用者出血模式，尤其是不规则出血的作用，让使用者能更好的接受皮埋剂，还需进一步研究。
皮埋剂对使用者体质量无明显影响。
本研究对为期一年使用者实行数据统计，发现前后体质量无统计学意义。
观察期中个别植入者体质量增加，考虑跟平时饮食、生活习性、体育锻炼等因素有关。
皮下埋置剂不含雌激素，对宫腔形态大小也无要求，国外有研究表示可安全用于哺乳期[10]。
本研究的哺乳期女性，术后随访未发现乳汁量及喂养婴儿生长发育异常。
