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三级医院评审内审员培训 PPT课件

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内审员培训课件(ppt-60页)

内审员培训课件(ppt-60页)

查看了公司的风险评价表，查看了公司的风险处理报告。
合格
内审检查表
五、审核过程
2、审核准备— 通知受审核部门并约定审核时间提前3-5天通知受审部门。确定陪同人员。其它事项。
五、 审核过程
3、审核实施
首次会议
收集审核证据
审核发现
末次会议
五、 审核过程
3、审核实施—首次会议介绍审核组成员。确认审核范围、目的和进度。介绍审核采用的方次会议的时间和地点。
第一、二、三方审核的相同点
1、被审核的管理体系都必须是正规的。 2、都应由有资格、经授权的、不审核自己工 作的人员进行（独立性）。 3、都是形成文件的过程。 4、都是一种抽样过程（随机抽样）。 5、发现问题都要采取纠正措施。
第一、第二、第三方审核区别
区别
3、审核实施—收集审核证据常用的方法：谈一谈看一看查一查要分析、要说明、要记录
五、 审核过程
3、审核实施—收集审核证据实用的方法：提开放 察其性问题 反应查找 执行程序证据 并记录
供 应 商
第一方审核
第二方审核
第二方审核
第三方审核
第一方审核（内部审核）
定义：用于内部目的，由组织自己或以组织名义进行的审核。 审核目的： 1、体系标准要求； 2、体系运行和改进的需要； 3、第二方和第三方审核前的准备： 4、作为一种管理手段。 审核准则(依据)： 1、选定的管理体系标准； 2、管理体系文件(主要依据)； 3、适用的法律、法规。
区 域
（3）与管理体系有关的产品范围
二、 审核概述
4、审核准则（1）管理体系标准（2）适用的法律、法规及其他要求（3）管理体系文件（包括计划）（4）惯例（包括合同要求）
三、审核要求

内审员教程培训(PPT 153页).ppt

内审员教程培训(PPT 153页).ppt
• 评价的结果往往可以用一个数值来度量，便于和历史数据进行对比。 • 内审通常是自我评定的一个方面，用于反映组织发现管理体系问题的能力。 • 有兴趣的读者可参照ISO9004：2009标准的附录，本书不做祥述。
22
1.8 内部审核与日常监督检查
比较内容 目的基本相同
涉及范围不同 方式 从事人员
行为方式 检查结果的体现
1 审核概述
• 1.1 审核定义 • 1.2 审核工作的特点 • 1.3 内审的作用 • 1.4 管理体系过程的评价 • 1.5 管理体系审核的三种类型 • 三种体系审核的比较 • 1.6 内审与管理评审 • 1.7 内审与自我评定的区别 • 1.8 内部审核与日常监督检查
• 1.9 内审与过程监视测量 • 1.10内审员应发挥的作用
● 第二方审核：由组织的相关方（如顾客）或由其 他人员以相关方的名义进行。
● 第三方审核：由外部独立的组织进行。这类组织 提供符合要求（如GB／19001－2000）的认证或注册。
16
第一方（内部）质量管理体系审核目的和依据
目的
验证QMS是否能够持续满足规定的要求 作为一种重要的管理手段和自我改进的机制 为第二方和第三方审核作准备
内容
内外部审核结果 纠正和预防措施的结果 组织环境变化情况 顾客、社会及内部期望和要求 相关方的抱怨 达到方针、目标的适应性 体系在体系环境变化后的适宜性。
各项管理体系要求执行的充分 性、符合性、有效性。
执行者 方式
最高管理者或以其名义进行，最高管理层 有能力、经授权的独立人员—
人员参加，可邀请必要的人员。
主要依据
GB/T 19001 itd ISO 9001 ：2008
组织的质量管理体系文件 适用的法律、法规

内审员内部审核培训42页PPT

内审员内部审核培训42页PPT
2015年上半年内审记录，被审核方提供的却是2014 年上半年度的，不能提供2015年上半年的记录，那么 2015年度该组织尚未实施内审即被证实，因为该组织 的内审程序规定：每年度应实施不少于1次内部审核。
⑥审核实施
3、查阅方法和运用：
• （3）文件、记录的真实性评审。 • 文件和记录都是文字性材料，因此补做、造假的情况时有发生，
• 要求审核员动手、动脚、动嘴、动脑。
⑥审核实施
• （四）现场审核记录 1、审核记录的作用
• （1）便于后续审核时对前段审核的追溯； • （2）便于核实客观证据； • （3）便于其它审核员的参阅；
• （4）是审核组内部会议讨论形成审核发生的基础； • （5）是编制不合格报告和审核报告的原始材料。
2、审核记录的要求 • （1）记录应及时、当场记； • （2）记录应清楚、易懂，便于事后查阅、追溯。 • （3）记录应准确，尤其是对一些客观事物的细节描述，如文件记录的名称、编码；产
• （二）客观证据收集的方法和运用
推断。
提高审核效率 。
• 现场审核的主要目的是收集客观证据，即收集与审核准则有关的客观证据，从而形成审核发现。
• 客观证据存在的形式有以下几种：
（1）某些客观现象：比如，无防护罩的车床、冒烟的烟囱等。
（2）责任人在责任范围内的陈述：如对岗位职责的陈述，对分解目标和保障措施的说明，对作业方法 和有关数据的解释等。
5.审核组长再次征求与会人员对上述内容的确认。
6.领导讲话，提出审核中配合要求及各部门的受审态度；
• 首次会议结束，各审核小组分头按计划展开审核实施。
二、现场审核
• （一）现场审核应把握的几项原则
⑥审核实施
①客观性原则。 ②独立公正性 原则。

三级医院评审内审员培训PPT【43页】

三级医院评审内审员培训PPT【43页】
三级医院评审内审员培训课件
▪ 一、迎评准备概况 ▪ 二、资料准备 ▪ 三、联络员工作的重要性
一、迎评准备概况
▪ 支撑材料的准备（电子文档：建立文件夹，封面、目 录、内容、影像资料、图片，+纸张版，打印分类整理）
▪ 制度、落实（记录） ▪ 岗位职责 ▪ 流程（日常工作） ▪ 应知应会内容的掌握（培训、考核）
料目录）。
▪ 4、资料归档
资料份数
▪ 1、评审办：评审标准全部条款的迎评资料（原件或 复印件）；
▪ 2、职能部门：所负责范围内科室、部门的全部条款 的迎评资料（有条款编号）和科室基础资料（无条款 编号）；
▪ 3、科室：本科室涉及条款的全面迎评资料（有条款 编号）和科室基础资料（无条款编号）；
▪ 4、原则 ▪ （1）原件保存在最基层部门； ▪ （2）复印件注明原件保存位置；
供）} ▪ 前五位病种管理记录本 {2011年及2012年的内容，按年度统
计（医务部提供）} ▪ 业务数据报表：｛提供原件（3人签字：制表人、填表人、主
管院长签字并有日期）｝
资料盒（8）
▪ 资料盒17：科研成果
▪ 包括科研论文（前3名作者：论证书、获奖证书），论著， 专利，提供原件
▪ 资料盒18：
2、医技科室
医技科室资料
▪ 各科室有独立的标准，行业标准、评审标 准独立成节
▪ H:\医院等级评审基本资料(医技部分).doc 医院等级评审基本资料(医技部分).doc
3、职能部门
职能部门资料
▪ 1、本部门的基础资料； ▪ 2、负责范围内的各种迎评资料的收集、整
理、汇总、归档； ▪ 3、建立全部迎评资料的检索目录（支撑材
资料归档格式
▪ 三个层次： ▪ 一、资料盒： ▪ 1、资料盒：第一页要有大目录，按条款标号顺序从前至

三级综合医院评审标准培训ppt课件

三级综合医院评审标准培训ppt课件

1床
1 3 4
组长
30床
10
1护士
15
1护士
18 19
组长
25
1护士
30
1护士
5.1.4
• • • •
实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制 文字要看 重要是问 监督协调在工作中如何体现？ 三级护理内容是否上墙
二、护理人力资源管理(共5条)
5.2.1
卫生部医管司
第五章 5 护理管理与质量持续改进标准概述 项30条自我评价 A B C D
必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 似像似不像 就低不就高 否则符合率 多维度多部门多层次符合 例如：领导重视护理工作 必须有依据
卫生部医管司
一、确立护理管理组织体系（共4条）
5.1.1
• 院领导履行对护理工作领导责任 • 对护理工作实施目标管理 • 协调与落实全院各部门对护理工作的
1、医院组织领导 2、临床护理管理 3、临床护理服务
4、支持保障措施
四项十九条
重点
改革护理分工方式
实施以病人为中心
责任制整体护理模式
5.3.3
• • • • •
临床护理人员护理患者 实行责任制 与患者沟通交流 为患者提供连续 全程的基础护理和专业技术服务（★重点） 做到的基本条件— 班子对优质护理服务的认识 改革护理模式 临床护士配比
重点手术安全核查
毒剧麻药管理、应用流程
• 5.5.1.4
•有消毒隔离制度 •各项措施落实到位
5.5.2
• 有消毒供应中心（室） • 护理质量管理与监测的有关规定及措施 • 护理部有监测改进效果的记录
5.5.2.1

内审员培训讲义ppt56页课件

内审员培训讲义ppt56页课件
*
三 内部质量体系审核 （内审实施）
审核准则：审核用来同所收集的关于主题事项的审核证据进行比较的方针、惯例、程序或要求 审核证据：关于事实的可验证的信息、记录或陈述。 审核发现：将收集的审核证据与审核准则进行比较所得出的评价结果 审核结论：审核关于审核主题事项的专业判断或意见，它应基于并仅限于审核员根据审核发现所做的论证。
（三） 质量体系审核的范围 （1）要素
（2）场所
部 门
地 区
（3）活动
与质量体系有关的产品范围
*
二 质量体系审核概述
（四）质量体系审核的依据 （1）ISO9001质量管理体系标准 （2）质量体系文件 （3）质量计划（特定产品或项目） （4）合同 （5）国家有关的法律、法规
*
查售后服务的记录台帐，选出其中3~5份较大的服务记录，查看客户对服务的意见反馈。
5
成品库是否按程序进行了管理？
1）查看成品库台帐； 2）抽查3~5种成品的帐、物、卡的一致性； 3）观察仓库条件及产品标识情况； 4）与仓库主管谈话。
6
销售部门参加设计评审及合同转化为设计输入的情况
与销售经理谈话。
*
三 内部质量体系审核（二）内审的准备
通知受审核部门并约定审核时间 1）提前3-5天通知受审部门。 2）确定陪同人员。 3）其它事项。
*
三 内部质量体系审核
三）内部质量体系审核 ---实施程序
首次会议
现场审核
确定不合格及不合格报告
汇总分析审核结果
末次会议
编写审核报告
*
三 内部质量体系审核 （内审实施）
首次会议 1）向受审方的最高管理者介绍审核组成员。 2）重申审核的范围和目的。 3）介绍审核的方法和程序。 4）在审核组和受审核方之间建立正式联系。 5）确认审核组所需要的资源和设施已齐备。 6）确认末次会议的时间和地点。

《三级评审培训》ppt课件

《三级评审培训》ppt课件
三级医院评审分析
1
现场评审方式方法
评审方式和方法： 调查访谈、实地查看、抽查考核、追踪检查、查阅资料 1、基本法：评审通过看、问、查、追判定科室遵从和执行标准细则的程度 2、以检查的内容确定检查的方法 3、从不同角度证实问题来选择方法
2
现场信息采集
方法：看、问、查、追。通过看、问、查、追判定科室遵从和执行标准细 则的程度。
7 6 5 4 3 2 1 0
一月份
二月份
三月份
21
医疗管理
门诊、住院、手术管理、执行查对制度和患者身份识别★落实核心制度、急 危重患者管理、围手术期患者管理、急诊手术管理、患者住院时间超过30天 的管理★手术安全核查和手术风险评估★非计划再次手术监控★医疗质量管理、 手术科室质量与安全指标、定期评价与持续改进★评估管理★临床危急值管理 ★麻醉复苏管理2★各临床科室平均住院日
（3）医疗质量管理：院、科质控组织、质控方案、指标、考核标准 及方法、质量管理培训、质量管理技能（使用质量管理工具）、案例 说明、持续改进效果
（4）医疗风险管理：风险管理方案、风险预警、管理、防范、识别、 处置
（5）评估管理：项目（患者病情评估、术前评估、意识、疼痛、跌 倒、束缚、营养、麻醉）、制度、流程、评估内容、时间、再评估频 率
8
找准切入点，看、问、查、追
追踪—患者住院时间超过30天的管理 通过追踪可以检查诊疗规范、诊疗计划、医
疗核心制度的落实，知情同意和履行告知★执行 查对制度和患者身份识别★院内外会诊、手术安 全核查和手术风险评估★非计划再次手术监控★ 高风险技术操作人员授权及动态管理★医疗质量 管理、医疗技术管理、风险管理、评估管理、临 床危急值管理★科室平均住院日★多重耐药菌感 染控制监管★不良事件上报★医疗文书书写等

三甲医院评审科室具体内容培训ppt(沂水中心医院 杨鲤光)

三甲医院评审科室具体内容培训ppt(沂水中心医院 杨鲤光)
估制度》
三步安全核查
手术三步安全核 查.docx
切开皮肤前再次 核查，并完整填 写安全核查项目
手术治疗管理与持续改进
（一）手术分级管理
有手术医师 分级授权管 理制度与规 性文件有定期手术 医师能力评 价与再授权 医疗技术临 床应用管理 制度.docx
手术治疗管理与持续改进
（二）患者术前评估与术前讨论
医院服务
科室有重点病种的急诊抢救流程与职责，各科 室根据各自病种制定本科室的（★）普外一科
急危重症抢救流程.doc
科室医务人员熟知科室重点病种抢救流程与职 责、角色
科室人员熟知急诊患者入院流程普外一科急危重 症抢救流程.doc
手术安全核查：术前准备
手术室及介入科医务人员知晓并执行 《围手术期管理制度》.docx
度.doc
各项准备。
手术治疗管理与持续改进
（三）非计划再次手术
有“非计划再次手术”的监测、原因分 析、反馈、整改和控制体系（有单独记
录本）
将控制“非计划再次手术”作为对手术 科室质量评价的重要指标
把“非计划再次手术”指标作为对手术 医师资格评价、再授权的重要依据
对科室人员进行培训并记录
手术治疗管理与持续改进
科室成立质量安全 管理小组并有活动
记录
医院对手术科室有 质量与安全指标， 科室定期评价，并 显示持续改进措施
完善检查、风险及病情评估、知情同 意后手术
手术安全核查：手术部位识别标识
• 知晓手术部位识别标识制度及手术部位 标识流程手术部位标识制度.docx
• 重点是科室那些手术需要标识、标 记时间、方法、实施者等（如双侧、 多层结构、多平面手术等）
• 送达手术室前标识完毕
手术安全核查与风险评估

内审员审核知识培训

内审员审核知识培训
策划审核的案例分析(二) •某仪表生产厂的组织机构图如下所示：
总经理
销售部
生供部
质 技 部
生产车间
在制订审核计划和审核检查表时考虑的重点都会不一样！
31
第二章 审核的策划
策划审核需要考虑的问题
•质量管理体系的结构 需考虑体系是怎样文件化的或者文件化的结构如何。 •组织结构 能否根据部门来安排审核？部门间信息的传递是否复杂？ •以往历史 受审核部门或区域过去是否存在质量问题、顾客投诉或不利的 审核报告？如果有以上情况则考虑安排时间或人员的多少。
第二章 审核的策划
审核路线的考虑(案例一) •某盐场生产工业盐和食用盐两种产品,从销售部了解到,食 用盐由于采用国家统一调拨,所以其经营生产都是以此为依 据，对产品要求也很稳定。而工业盐则根据顾客的需求不 同，对产品特性的需求（包括粒度、白度、微量元素的含 量等）会有较大的差异
3
课程目的
本课程的目的是在学员的参与下，提供内部质量审核 的培训。通过培训，了解质量体系的审核程序和要求， 掌握审核方法和技能，做到会审核，具体为： •会编制审核计划 •会编制检查表 •会收集客观证据 •会编写不符合报告 •会进行总体评价 •会编写审核报告 •会跟踪纠正措施 •会主持首末次会议
4
课 程目录
7
第一章 审核概论和基本定义
二、与审核有关的名词、术语、定义
•质量 •质量体系 •质量管理体系 •质量管理 •质量保证 •质量控制 •质量方针
•不合格 •缺陷 •纠正 •纠正措施 •预防措施 •质量体系审核 •委托方
8
第一章 审核概论和基本定义
质量：一系列固有特性满足相关方要求的能力
9
第一章 审核概 论和基本定义

内审员培训课程(ppt 53页)

内审员培训课程(ppt 53页)

大纲
➢第一章 ➢第二章 ➢第三章 ➢第四章 ➢第五章 ➢第六章
审核的基础 内审的特点和原则 内部审核策划 内部审核实施 内部审核报告 纠正措施和预防措施及跟踪
第五章 内部审核报告
5.1 审核报告
审核组长编制，管理者代表审批 5.1.1 审核报告的内容： ●审核的目的和范围； ●审核所依据的文件； ●审核组成员； ●审核过程的描述； ●审核结论； ●不合格项统计表； ●审核组要求受审核方完成纠正措施的日期； ●不符合报告是审核报告附件。
3.2、内部审核方案（内审计划）
1）审核方案的类型： ●集中式审核方案 ●滚动式审核方案
多体系一起审核，称结合审核 多家审核结构一起来审核 联合审核
2）审核方案的要求： 应考虑拟审核的过程和区域的状
况和重要性以及以往审核的结果。
应规定审核的准则、范围、频次 和方法。
内部审核方案 （内审计划）
3.4 编制检查表 ❖ 检查表是审核前需准备的现场审核用的重要工作 文件。 ❖ 检查表内容的多少，取决于被审核部门的工作范 围、职能、抽样方案及审核要求和方法。 3.4.1 检查表的类型 a) 过程检查表 按过程审核的方法来编制 特点：有深度，但易交叉和重复。
2) 不合格（不符合）的定义：未满足要求。 3) 客观证据
●应以事实为依据； ●应该是可以复查的，有时这种证据是口头回答。 ●不能将传闻和无关人员的谈话作为事实的证据。
4.3.3 不合格的分类
1) 体系性不合格 管理体系规定与标准的要求不一致。 2) 实施性不合格 未按文件规定的要求实施。 3) 效果性不合格 实施效果未能达到要求。
审核的基础 内审的特点和原则 内部审核策划 内部审核实施 内部审核报告 纠正措施和预防措施及跟踪

三级中医医院评审培训-医疗ppt课件

三级中医医院评审培训-医疗ppt课件
医疗服务质量与安全
强调医院在医疗质量监管、患 者满意度等方面的实践与成效
。
评审过程中存在的问题与改进措施
存在的问题
列举评审过程中发现的管理、医疗技术、服务等方面的问题。
改进措施
针对每个问题，提出具体的改进方案和实施计划。
持续改进机制
阐述医院如何建立长效机制，确保持续改进并防止问题再次出现。
未来三级中医医院发展趋势与展望
加强医疗安全风险评估和管理， 及时发现和解决医疗安全隐患， 确保患者安全。
建立医疗差错和不良事件报告 制度，鼓励医护人员及时报告 差错和不良事件，积极进行整 改。
医疗质量与安全培训
对医护人员进行定期的医疗质量 与安全培训，提高医护人员的质
量意识和安全意识。
培训内容应包括医疗质量管理理 论、实践经验、案例分析等方面， 以提高医护人员的实际操作能力。
医疗技术人才培养
人才培养计划
制定针对不同医疗技术的培训计划， 包括理论学习、实践操作和进修学习 等。
人才考核与认证
对医疗技术人员进行定期考核和认证 ，确保其具备相应的技术水平和资质 。
医疗技术创新与发展
创新研究
鼓励医疗技术人员开展创新研究，探索新的诊疗技术和方法，提高医疗技术水 平。
技术引进与推广
医疗质量管理体系
建立完善的医疗质量管理体系，明确各级管理人员职责，确保医疗质量管理的有效 实施。
制定医疗质量标准，包括诊断、治疗、护理等方面的标准，并定期进行评估和改进。
实施医疗质量监测和持续改进，及时发现和解决医疗质量问题，提高医疗质量水平。
医疗安全管理制度
制定完善的医疗安全管理制度， 包括患者安全、药品安全、设 备安全等方面的制度。
疗安全。

《内审员培训》课件

《内审员培训》课件

3
后期评估
在培训结束后一段时间内，通过后续跟踪调查和业绩评估等方式，评估培训的长期效 果。
内审员培训的案例分析
传统课堂培训
在线培训学习
通过面对面的培训授课和讨论， 使学员更好地理解和掌握内审 技能。
利用在线平台和学习资源，学 员可以根据自身时间和进度自 主学习内审知识。
实践研讨工作坊
通过实例分析和角色扮演等活 动，让学员在实践中提升内审 能力。
《内审员培训》PPT课件
内审员培训的目的是为了提高内审员的技能和知识，使其能够有效地执行内 部审核工作，确保来自织的运营和管理符合规定的标准。
内审员的角色和职责
1 角色明晰
了解内部审核的角色定 位和责任，确保内审员 的职责清晰明确。
2 信息收集
负责了解组织的政策、 流程和相关文件，收集 必要的信息以支持内部 审核。
持续改进与创新
内审员培训促进持续改进的文化和意识，并 激发组织创新的能力和活力。
业务成本与效率
通过内审员培训，组织能够识别和改进内部 业务流程，提高效率并降低成本。
内审员培训的效果评估
1
前期评估
通过问卷调查、学员反馈等方式，评估培训前的需求和预期效果。
2
培训过程评估
监督培训进度和质量，通过学员互动和讨论等方式，评估培训的实施效果。
3 审核执行
按照内审计划和标准， 对组织的运营和管理进 行审核，发现问题并提 出改进建议。
4 报告撰写
5 持续改进
撰写内审报告，总结审核发现和改进意见， 向管理层汇报内审结果。
积极参与和推动组织的持续改进活动，提 高运营和管理的效率和可靠性。
内审员培训的内容和方法
培训内容
• 内审原理和方法 • 内审标准和要求 • 内审报告撰写 • 问题解决与改进 • 案例分析和实践

三甲评审准备培训课件

三甲评审准备培训课件

医院评审准备六个节点
五、材料节点 ❖ 原始材料：正式、真实 ❖ 支撑材料：相关、丰富 ❖ 相关数据：客观、明了 ❖ 相关制度：汇编、标注
医院评审准备六个节点
六、接待节点 ❖ 态度热情：不过分过度 ❖ 服务周到：不奢侈浪费 ❖ 细心陪检：不疏忽遗漏 ❖ 虚心沟通：不强词争辩
医院评审工作两条方针
一、以评促建，以评促改，评建并举 ❖ 正确认识和处理好评审工作与医院建设的关
系 二、高度重视，统一认识，务求实效 ❖ 正确把握和落实好评审工作的实际效果
医院评审工作三项原则
一、政府主导 ❖ 主动汇报，争取支持，获得指导 二、分级负责 ❖ 明确职责，细化分工，责任到人 三、公平公正 ❖ 实事求是，按照标准，严格执行
医院评审准备五个阶段
四、自查整改阶段 ❖ 部门科室自查自纠 ❖ 医院组织检查整改 ❖ 外出参观学习借鉴 ❖ 院外专家检查指导
医院评审准备五个阶段
五、迎检准备阶段 ❖ 完善检查材料 ❖ 组织预检演练 ❖ 做好接待安排 ❖ 临检动员部署
医院评审准备六个节点
❖ 时间节点 ❖ 指标节点 ❖ 科室节点 ❖ 人员节点 ❖ 材料节点 ❖ 接待节点
医院评审准备四大要件
二、组织准备——职责、分工、计划、执行
❖ 医院领导小组：院长、分管院领导、相关职能部门负责人 ❖ 评审办公室：选好主任是关键 ❖ 各工作小组：管理组、医疗组、护理组、药事组等
分管领导和相关职能部门负责人 ❖ 科室领导小组：明确科主任的责任 ❖ 阶段性检查组：医院领导小组组织或请外院专家帮助检查 ❖ 接待小组：与检查分组和有关接待工作相对应，联络员
医院评审准备六个节点
一、时间节点 ❖ 立足于早：早启动、早实施、早准备 ❖ 把握节奏：先慢后快、先松后紧 ❖ 讲究效率：急事急办、特事特例 ❖ 及时整改：现场办公、限期完成

内审员培训资料21页PPT

内审员培训资料21页PPT

8、2、3，8、4，8、5
销售部
5、3，5、4、1，7、2、3，7、 技术部 3，8、2、3，8、4，8、5
5、4、1，7、4，8、2、3，8、 供销部 4，8、5
5、4、1，7、6，8、1，8、2， 质管部 8、3，8、4，8、5
技术部
销售部
生产部
销售部，一、二 车间，技术部
审核组内部会议
审核组总结会议 末次会议
以上是检查清单中“查什么”“怎么查”的指导性要求。
e、检查清单的全部内容要覆盖所有支持过程和实现过程，并且所 有职能部门和执行部门都应包括在内，质量管理体系所覆盖的产品范 围都不能遗漏。
f、检查清单中也要包括对最高管理者和决策层的审核内容。
g、在检查清单中要有抽样方案，抽样数量一般情况：样本可抽K=1—3 个；其子样可抽N=3—10个，一旦失控，除适当加大抽样量外，还应对监视
（二）审核必须是正式的活动
1、审核应按正式、特定的要求进行。 2、审核准则：
a、第二、三方的合同和协议等；
b、质量管理体系文件； c、GB/T19001-ISO9001：2000标准； 3、有关的法律法规。 4、审核员具备的资格； 5、审核结果应形成文件。 （三）审核必须是抽样过程
1、抽样是统计学的一个概念，用于样本对母体的判断。
审核员通过审阅受审核部门的文件，要掌握与审核任务相关的信息，根据所承担的 审核任务，准备审核所需的文件。
1、内部审核程序和审核计划。
2、检查清单（也称检查表、核对表、备忘录等）：
a、检查清单是审核员根据分配的审核任务，在审核前准备工作的 成果，是审核员的自用工具。有关检查清单的设计和编制见《内部审 核检查清单》；
6、审核日程安排：见审核计划表（滚动式）

(2020年版)三级医院评审标准培训经典课件

(2020年版)三级医院评审标准培训经典课件

2022/8/27
第三部分 现场检查
2022/8/27
第三部分 现场检查
第三部分为现场检查部分。
共设 24 节 183 条。用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和 持续改进。
其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入 评审范围。
2022/8/27
第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据部分
第一章资源配置与运行数据指标内容涵盖5个方面内容 床位配置（核定床位数、实际开放床位数、平均床位使用率） 卫生技术人员配备（卫生技术人员数与开放床位数比、全院护士人 数与开放床位数比、病区护士人数与开放床位数比、医院感染管理 专职人员数与开放床位数比） 相关科室资源配置（急诊医学科、重症医学科、麻醉科、中医科、 康复医学科、感染性疾病科） 运行指标（相关手术科室年手术人次占其出院人次比例、开放床位 使用率、人员支出占业务支出的比重） 科研指标（新技术临床转化数量、取得临床相关国家专利数量）
第四章 单病种（术种）质量控制指标内容涵盖包括，51个方面内容 数据来源： 国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS） 全国医院质量监测系统（HQMS） 国家单病种质量监测平台 各省级相关数据收集系统 （具体指标见国家单病种质量监测平台）
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第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据部分
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《中华人民共和国母婴保健法》
10 《人体器官移植条例》
11 《中华人民共和国献血法》 12 《中华人民共和国传染病防治法》 13 《医疗纠纷预防和处理条例》
序号
法律法规名称
14 《医疗事故处理条例》 15 《医疗技术临床应用管理办法》 16 《麻醉药品和精神药品管理条例》 17 《易致毒化学品管理条例》 18 《处方管理办法》 19 《放射诊疗管理规定》 20 《中华人民共和国职业病防治法》 21 《中华人民共和国广告法》 22 《医疗广告管理办法》 23 《医疗卫生行业建设“九不准”》

ppt版三甲评审内审员培训

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第十五页，共六十三页。
追踪方法(fāngfǎ)学检查方法—实地访视
• ※建筑布局、环境设施与设备、各级各类人员工作(gōngzuò)流程与状
态等 • ※患者分级护理标准落实情况
• ※如何保护患者隐私 • ※护士发药流程 • ※查看护士排班表，了解弹性排班的情况，如何做好合理化分
工
• ※仪器设备：维修记录、运行记录
第六页，共六十三页。
二、如何(rúhé)熟读标准？
• 三级精神病医院(yīyuàn)评审标准 • 〔2021年版〕
第七页，共六十三页。
7
第一章至第六章章节条款(tiáokuǎn)分布
章
节条 款
核心条款
★
第一章 坚持医院公益性
6 29 31+1
3
第二章 医院服务
8 36 41
3
第三章 患者安全
9 25 26
第二十二页，共六十三页。
追踪(zhuīzōng)听到病人的原话
• 1、急诊住了2天，环境太差，又脏又臭，特别是厕所，又无衣服换。
• 2、往来人员多有点睡不着。护士巡视多时在走廊巡，不过房 间门都翻开。
• 3、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。本来约好10： 30，本来有糖尿病想早点，没想到那么久，饿的头晕。第二次B 超，2点半送到，4点半做完。憋尿憋得很辛苦，差点忍不住。
题
4、防跌倒
5、患者隐私制度
检查科室
1、环境管理
2、流程管理
清洁工
1、工作职责 2、怎样抹台、拖地
第二十六页，共六十三页。
总务部
1、配送人员管理
2、工人管理
追踪(zhuīzōng)方法学应用的意义
质
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资料盒（2)
资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规 {医务部准备} 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范 科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务部} 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务部或下载} 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {安全办、医务部、护理部、保卫科预案} 差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后 面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容} 职业安全制度及记录 资料盒5：医院感染管理 医院感染管理规范 院感办关于医院感染管理资料 科室医务人员职业暴露记录本 {按院感办要求准备}
科室迎评准备
1、成立科室迎评工作小组； 2、每周召开一次科内专题工作会议，学习研读标准条款； 责任落实到人。 3、制订科室迎评工作计划，认真组织实施； 4、配合参加相关演练； 5、规范开展日常工作，做好各种文字记录； 6、严格执行各项核心制度； 7、配合主管部门的各种督导检查，认真自检和整改； 8、对应知应会的内容，利用早会和周会时间进行提问， 并做好记录； 9、完善迎评支撑材料；
二、资料准备
1、临床科室 2、医技科室 3、职能部门 4、资料归档 5、如何准备 6、小结
1、临床科室
临床科室资料盒(1)
法律法规 （汇编） 医院管理制度汇编 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、 执业证书复印件文件夹 科室月排表存档 ：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} 资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度 专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等 科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评 价指标} 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝ 科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 {医务部统一发给各科} （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、 “抗菌 药物临床合理应用 ”手册 （3）质控记录本： 含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准 （4）2011年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果 （5）科室质控本 (6)2011年至今质控信息


资料盒（4）
资料盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料} 科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考 试资料 (1)继续教育：2011及2012年科室职工外出进修或短期学习计划、登记、学 分证复印件 (2)科室业务学习讲课安排表、签到表、课件 (3)业务学习记录本及政治学习记录本、三基考试试卷及分数统计表 资料盒9：科室医师交接班记录本 (2011年至今的医师交接班记录本) 交接班工作的分析总结及持续改进 资料盒10：科室计划、总结、目标管理 科主任手册 {科室工作计划（专项计划、季度、半年、年度）、工作总结} 科室报告 {科室向医院、医务部门的有关科室管理、人员编制、床位、设备 等方面报告及批复} 科务会记录本 (1)科务会记录本 (2)科室目标管理责任书 {2011年至今签订的综合目标考核责任书及考核结 果}
资料盒（5）
资料盒11：医疗服务行为、医德医风 医疗职业道德规范 医院满意度调查情况（含简报） 科室优质医疗服务项目 记录本 (1)医院服务规范、要求 (2)关于纠正行业不正之风记录本 (3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工 作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不 正之风实施方案 (4)医院满意度调查情况 (5)科室优质医疗服务项目 ｛记录本 （若护士长有记录本，科室有一本即可）}
资料盒（3）
资料盒6：科室医疗技术准入管理 科室一类技术目录； 医院新技术、新项目管理资料 科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 科室开展新技术、新项目工作记录本 (1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技 术项目} (2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印} (3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此 项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】 (4)各专业技术项目资料 资料盒7：各种病例讨论记录 危重病人抢救记录本 疑难病例讨论记录本 术前讨论记录本 {手术科室} 会诊记录本 死亡病例讨论记录本 {必须有2011年至今内容}
部门迎评准备
1、确定本督导组、本部门所涉及的标准条款；有交叉的 按刘院长指示协调、配合； 2、根据医院实施方案，制订迎评计划；汇总至评审办； 3、负责组织开展迎检期间的业务培训； 4、组织开展相关的考试、考核； 5、准备本部门迎检支撑材料； 6、督导、收集、整理、归档所负责范围内科室的支撑材 料，并上报医院评审办； 7、负责汇总督导结果，上报评审办备案。 8、组织实施相关演练。
兖矿集团有限公司总医院
YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL
医院迎评资料准备及联络员的 重要作用
评 审 办 李晓双
2013年5月
一、迎评准备概况 二、资料准备 三、联络员工作的重要性
一、迎评准备概况
支撑材料的准备（电子文档：建立文件夹，封面、目 录、内容、影像资料、图片，+纸张版，打印分类整理） 制度、落实（记录） 岗位职责 流程（日常工作） 应知应会内容的掌握（培训、考核）