腰椎间盘突出症诊疗规范
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核嘎尹(腰椎间盘突出症)壮医诊疗规范
核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗规范1范围本文件界定了核嘎尹（腰椎间盘突出症）的术语和定义，规定了腰椎间盘突出症壮医诊断、治疗的要求。
本文件适用于XX行政区域内医院医师壮医诊疗腰椎间盘突出症。
2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。
3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
3. 1核嘎尹（腰椎间盘突出症）HeGAYindumbardischerniation）由于经筋失衡，横络盛加，腰椎失稳，髓核突出，压迫龙路、火路引起的病症，主要表现为腰腿痛。
4诊断4.1诊断要点5. 1.1主症4」.「腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
4.1.1.2可伴有肢体感觉障碍，行走疼痛加重等不适症状。
4.1.1.3脊椎侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，活动受限。
直腿抬高或加强试验呈阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
1.1.2目诊双眼巩膜的脊柱下段观察到异常的脉络，在血管末端有瘀血点，这就是目诊所描述的“报伤点”，腰部报伤点多在瞳孔上方稍偏向内侧，瘀血点也多近瞳孔。
1.1.3经筋摸结在腰部、腿部经筋区摸及痛性筋结点。
1.1.4辅助检查X射线检查显示脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。
CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
4.2经筋分型4.2.1足太阳经筋型：以坐骨神经线放射痛为主，其中常见的筋结有腓肠肌筋结、胭绳肌筋结、坐骨结节筋结、臀中肌筋结、臀上皮筋结、夹脊筋结、腰三横突筋结。
4.2.2足少阳经筋型：以腓总神经麻痛为主，其中常见的筋结有趾长伸肌筋结、腓骨短肌筋结、腓骨长肌筋结、梨状肌筋结、骼胫束筋结。
4.2.3足阳明经筋型：以下肢酸冷无力为主，其中常见的筋结有腹股沟筋结、腰大肌筋结。
4.3证候分类4.3.1阴证4. 3.1.1龙路瘀阻型：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。
舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。
腰椎间盘突出症诊疗规范
腰椎间盘突出症（ LIDP）诊断惯例一、概括腰椎间盘突出症指始发于椎间盘的损害、破碎、突出或退行性病变的基础上，产生椎间盘和相应椎间关节及其隶属组织一系列的病理变化，惹起腰痛伴下肢放射性痛苦的临床症候群。
本病应属祖国医学“腰痛”、“痹证”、“痿证”的范围。
该病好发于 25－50 岁青壮年，宽泛存在于各行各业中，以劳动强度较大的或长久处于坐位工作的人员常见，病由于外伤、负重、震动、不良体位、脊柱畸形等致使椎间盘退行性变，引发腰椎间盘突出。
临床上常以L4－5、L5-S1 椎间盘突出最为常有。
突出的腰椎间盘刺激神经根及其四周硬膜囊，静脉丛等致使组织缺血、缺氧而发生无菌性炎症，反射或水肿，粘连而出现腰痛、下肢放射痛、下肢感觉及运动功能减弱。
二、临床表现1、腰痛多半以上患者先腰痛后腿痛，腰背痛为椎间盘突出刺激外层纤维环和后纵韧带中的窦椎神经纤维所致。
该神经由 2/3 交感神经和 1/3 躯体神经构成，连续数天到数年不等，部位在下腰背部和腰骶部，表现为起病迟缓的腰背区限制或宽泛的钝痛，活动时加重，歇息后可减少。
2、坐骨神经痛大部分突出部位在 L4-5 和 L5-S1 椎空隙，故患者多有坐骨神经痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外侧，到小腿外侧和足跟，足背部，是神经性放射痛。
患者常被迫屈髋屈膝位以减少痛苦症状，所以站立位较坐位时严重。
多半患者不可以长距离步行，但骑车远行无困难，当咳嗽、排便等腹压增添时，则引发和加重坐神经痛。
病史较长辈有少量患者因交感神经受刺激惹起涉及痛可产生腹股沟区痛。
3、下腹部痛和大腿前侧痛在高位椎间盘突出症， L2、3、4 神经根受累时，出现神经根支配区的下腹部，腹沟区或大腿前内侧痛苦。
4、麻木当椎间盘突出刺激本体感觉和触觉纤维，惹起肢体麻木感而不出现下肢痛苦，麻木感觉区按受累神经地区皮节散布。
5、间歇性跛行患者随行走距离增加可惹起腰背痛和不适，同时感患肢痛苦和麻木加重，出现症状的早晚可因行走距离不等，当取蹲位或坐位歇息短临时间后，症状减少，再行走后症状再出现。
腰椎间盘突出症诊疗规范(09年)
腰椎间盘突出症诊疗规范
1 诊断标准 1. 病史：多有外感风寒湿邪，闪挫坠伤，劳伤肾气史，有外 伤，积累性损伤，受寒湿病史。 2. 多发于：中青年。 3. 症状和体征： 反复发作有腰腿痛或单纯腿痛。 腰部有固定压痛点，并向臀部及下肢放射痛，可因咳，喷嚏 而加重疼痛。 腰椎出现侧弯，平腰或凸腰活动受限。 患肢肌萎缩，受累神经根区皮肤感觉减退或变钝，踝及跟趾 背伸力减弱，腱反射减弱或消失。 腰痛伴下肢放射痛。 脊柱姿势的异常改变。 脊柱运动受限。 压痛点和放射性痛。 直腿抬高试验及加强试验（+）。 股神经牵拉试验（+）。 颈静脉压迫试验（+）。 感觉改变。 腱反射改变。
①治愈：疼痛消失，腰部活动正常，立行活动自如。 ②好转：疼痛好转，腰部活动良好。 ③未愈：疼痛未见明显好转。
2009 年 5 月
6
1
肌萎缩及肌力减退。 4.合并症：常可合并骨质疏松，骨质增生，腰肌劳损，梨状 肌综合征。 5. 辅助检查 1.X 线检查：按腰椎正侧位片常规照片，正位片有时可见 脊 柱侧凸，侧位片可显示腰椎前凸消失，椎间隙变窄，有时 前 窄后宽，椎体上下缘骨质增生，侧位片有时可见椎间孔内 有指甲盖样钙化，X 线检查对腰椎间盘突出症仅供参考，其 主要还在于排除腰椎其他病变，如结核，肿瘤，脊柱先天畸 形等。 2.CT：可观察到突出物的直接影像及神经根，硬膜的相邻 关 系，并可了解椎管容积，黄韧带，神经根管等情况，对明确 真正的病因起着非常重要作用。 3. MRI：脊髓型可见致压物对脊髓压迫的情况。 4. 超声检查：一般不需要。 5.化验检查：一般无异常发现，少数病人有脑脊液蛋白轻 微 增高。 6. 特殊检查： 1.肌电图检查：肌电图检查可揭示运动的内神经根有无 受累 对诊断及定位有一定帮助，但一般神经根受累三周后肌 电 图才出现异常，且反是一种非特异性检查。
1 诊断标准 1. 病史：多有外感风寒湿邪，闪挫坠伤，劳伤肾气史，有外 伤，积累性损伤，受寒湿病史。 2. 多发于：中青年。 3. 症状和体征： 反复发作有腰腿痛或单纯腿痛。 腰部有固定压痛点，并向臀部及下肢放射痛，可因咳，喷嚏 而加重疼痛。 腰椎出现侧弯，平腰或凸腰活动受限。 患肢肌萎缩，受累神经根区皮肤感觉减退或变钝，踝及跟趾 背伸力减弱，腱反射减弱或消失。 腰痛伴下肢放射痛。 脊柱姿势的异常改变。 脊柱运动受限。 压痛点和放射性痛。 直腿抬高试验及加强试验（+）。 股神经牵拉试验（+）。 颈静脉压迫试验（+）。 感觉改变。 腱反射改变。
①治愈：疼痛消失，腰部活动正常，立行活动自如。 ②好转：疼痛好转，腰部活动良好。 ③未愈：疼痛未见明显好转。
2009 年 5 月
6
1
肌萎缩及肌力减退。 4.合并症：常可合并骨质疏松，骨质增生，腰肌劳损，梨状 肌综合征。 5. 辅助检查 1.X 线检查：按腰椎正侧位片常规照片，正位片有时可见 脊 柱侧凸，侧位片可显示腰椎前凸消失，椎间隙变窄，有时 前 窄后宽，椎体上下缘骨质增生，侧位片有时可见椎间孔内 有指甲盖样钙化，X 线检查对腰椎间盘突出症仅供参考，其 主要还在于排除腰椎其他病变，如结核，肿瘤，脊柱先天畸 形等。 2.CT：可观察到突出物的直接影像及神经根，硬膜的相邻 关 系，并可了解椎管容积，黄韧带，神经根管等情况，对明确 真正的病因起着非常重要作用。 3. MRI：脊髓型可见致压物对脊髓压迫的情况。 4. 超声检查：一般不需要。 5.化验检查：一般无异常发现，少数病人有脑脊液蛋白轻 微 增高。 6. 特殊检查： 1.肌电图检查：肌电图检查可揭示运动的内神经根有无 受累 对诊断及定位有一定帮助，但一般神经根受累三周后肌 电 图才出现异常，且反是一种非特异性检查。
腰椎间盘突出症诊疗规范
腰椎间盘突出症诊疗规范【解剖】椎间盘由纤维环、髓核及透明软骨板组成：①纤维环。
由纤维软组织组成，纤维排列成同心的环层，环的纤维在椎体间斜行，每一环层的纤维与其邻层纤维的斜行方向相反，交叉成角，这样有利于脊柱能在各方向都有较大范围的活动，但同时又限制了脊柱的过度旋转。
接近中央的纤维环板层，由软骨板起始向外斜行，绕过髓损又向中心而止于对侧的软骨板，使髓核呈椭圆形。
最外层的纤维与前、后纵韧带相融合。
纤维环的周边部纤维，越过软骨板的边缘进入椎体的骨质内称为Ｓｈａrｐｅｙ纤维。
深部纤维止于椎间盘两端的软骨板。
因此椎间盘与椎体连结坚固，在正常情况下不可能有滑动，纤维环前厚后薄，前方还有坚强宽阔的前纵韧带加强，但后纵韧带较薄弱。
②髓核。
为胶样物质，含水量可达８０％。
但随年龄而减少。
新生儿占８８％，成年人期为７０％而逐步为纤维组织所代替，故成年人髓核与纤维环无明确的分界。
髓核不在椎间盘的中央而偏于椎间盘的后方。
③透明软骨板，与椎体高度的增长有关，它有防止髓核突入椎体松质骨的作用，椎间盘除了上述的连结作用外更重要的是有吸收震荡作用以及使脊柱有弹性。
但髓核因含有大量水分而不能被压缩，在脊柱活动时髓核在纤维环内变形及有极少许移动。
椎间盘即使在不负重的情况下也是承受压力的，这是由于椎间韧带和纤维环所施与的，在平卧时腰部髓核大约受到１３.5ｋg压力，直立时则为１３.5kg加上其平面上躯干重量的总和。
在身体活动或负重时，压力可达数百公斤。
髓核还具有一定的渗透能力，在白天由于劳动或体重压力使髓核内液体外渗，夜间平卧后液体又渗入髓核，所以人在清晨起床时要比睡前高１.２５cm左右。
椎间盘在胎儿期有血供，但营养血管在８个月时就开始闭塞，到２０岁时已完全闭塞，椎间盘的营养主要依赖椎体血管和组织液渗透，这也可能是椎间盘易发生退行性变的原因。
病理说明【病理生理】椎间盘在出生后继续发育，大约至２０岁达顶峰，以后逐渐开始退行性变，髓核逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替，液体含量逐渐减少。
中医腰椎间盘突出症患者的诊疗规范
中医腰椎间盘突出症患者的诊疗规范一、临床表现腰椎间盘突出症是因为椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所致以腰腿痛为主要表现的一种综合征。
属中医学“痹症”范畴，主要是由于风寒湿邪阻滞经络，寒湿之邪属阴，性寒冷而凝滞，致使经络气血闭阻不通。
临床上主要以腰痛、下肢放射痛、麻木为主要症状。
二、治疗方法1.穴位刺血拔罐【主穴】肾俞、大肠俞、膀胱俞、阿是穴、患侧阳陵泉、丰隆、环跳、承筋、委中、承山。
每次选3〜4个穴。
【操作】穴位皮肤用75%乙醇消毒后，用梅花针中度手法叩击消毒部位5分钟，至微有血珠渗出，然后用闪火法拔罐,使每个穴位出血2~4mlo每隔3天1次，21天后观察疗效。
起罐时手法要轻缓，起罐后用消毒棉球擦去皮肤表面血液，局部用75%乙醇消毒，并注意局部皮肤保持清洁，以防感染。
2.穴位注射【主穴】患侧气海俞、大肠俞、关元俞。
【操作】患者取俯卧位，两腿伸直，充分暴露腰部月俞穴，用酒精棉球或碘伏液常规消毒穴位后，用20ml注射器带7号腰穿针吸取亚甲蓝注射液ImI(IOmg),利多卡因10m(0.2g),以90°垂直刺入大肠俞L5寸，提插捻转有酸麻胀感后回抽无血,再将药液3ml缓慢注入穴位,继而将针缓慢退至皮下，针尖斜向上45。
指向气海俞，进针约2.5寸有酸麻胀感后回抽无回血，缓慢注入药液3ml,继而将针缓慢退至皮下，针尖斜向下45°指向关元俞，进针约2.5寸有酸麻胀感后，回抽无回血，缓慢注入药液3ml。
注入药液后患者俯卧休息15~30分钟。
其他部位痛点以上述药液配比方式配药后行局部阿是穴穴位注射治疗。
3.耳穴压豆【主穴】腰椎、肾、神门、皮质下、肾上腺、内分泌、枕。
【操作】每次取3~5个耳穴行耳穴压丸进行治疗。
每日1次，10次为1个疗程。
4.推拿疗法【操作】患者取俯卧位，首先采用攘、推、擦、弹、拨等手法作用于腰部、臀部及下肢，重点是胆经和膀胱经循行路线；然后用拇指按揉或一指禅作用于病变相应节段的夹脊穴、腰阳关、十七椎、委中，手法要求深透。
腰椎间盘突出诊疗规范
腰椎间盘的诊断、治疗及操作规范诊断要点根据病史中的腰腿痛史、间隙性发作、咳嗽打喷嚏加剧史，同时结合下肢的放射痛、脊柱侧弯、直B2抬高试验阳性、腰椎旁压痛、下肢神经功能检查、腱反射等再加以影像学检查町确诊。
—、分型1 •根据突出物在椎管内的位置分侧突型：髓核从后纵韧带旁突出压迫神经根，多数为单侧突出，少数可发生双侧突出：中央型：髓核从椎骨中央突出压迫马尾神经和双侧神经根’，极外侧型：髓核突出于关节突下面或其外侧，压迫同一节段神经根。
2•根据突出物的程度分膨出型：髓核突出于纤维环内，使之膨隆，但纤维环未完破裂，椎间隙未变窄，粘连少，可还纳。
脱出型：髓核已突破纤维环，其状态为纤维软骨性实体，与周围组织可有粘连，椎间隙变窄，还纳困难。
游离型：髓核完全脱离椎间隙，进入椎管内，成为游离纤1织，与周围组织有粘连，椎间隙变窄，无还纳可能性。
二、常见腰椎间盘突出症的诊断1 〜4椎间盘突出①疼痛在舐韶关节、髓关节大腿后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；②小赤前内侧麻木：③膝反射减弱或消失；④第3腰椎棘突旁有压痛；；⑤膝关节伸展力减弱；⑥韻关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。
2 • L4〜5,椎间盘突出①舐韶关节、競关节及小腿、小腿后侧疼痛，并放射至小腿前外侧、足背及足趾；②小腿外侧或足背包括足趾有麻木感；①足趾/ 厅仲刀减弱：跟腱反射町无改变或减弱；⑤14棘突旁有压痛点。
3. L5〜S1,椎间盘突出①舐韶关节上方、競关节、大腿与小腿后外侧及足背疼痛；②小腿后外侧包括外侧足趾麻木；③足与趾跖屈力减弱；④小腿三头肌无力或萎缩；⑤跟腱反射减弱或消失；⑥ L5棘突旁有明显压痛。
4 • L2〜3、椎间盘突出①臀部和大腿外侧出现感觉麻木或过敏；②股四头肌肌力减弱：③膝反射减弱。
5中央型其诊断要点除一般各项外，主要依据：①具有马尾神经受累症状包括双下肢感觉、运动、膀胱直肠功能及性功能障碍：2站立及活动症状加剧，卧床及静息状态缓解（）与脊髓肿瘤相反；③脊髓造影提示：碘柱不完全梗阻，脑脊液检查蛋白定量多正常。
腰椎间盘突出症的诊疗规范
32
下移位型
33
• 椎间盘突出、髓核下游离(MRI:T2W1)
34
35
临床表现与诊断
腰痛 急性突出时是剧痛，也可以缓慢 出现下腰背和腰骶部局限或广泛钝痛。
36
坐骨神经痛
解剖：坐骨神经由腰4、5和骶1、2、3的前 支组成。
37
常为腰4-5、腰5-骶1突出，故出 现坐骨神经痛。多在弯腰运动中突然 出现，由腰部到臀部、大腿后侧和小 腿外侧的放射痛。当咳嗽等腹压增加 时，诱发或加重，卧床休息后缓解。 腹股沟痛
纤维环 胶原纤维变性，周边出现裂隙
髓核
水90％ 70％
蛋白多糖30％ 5％
胶原30％
60％
蛋白多糖，胶 原，水
90－95％
退变、变薄、钙化、不完整，软骨囊性变，
软骨细胞死亡纤维环附着点松弛。
软骨终板
14
椎间盘退变的组织学改变
椎间盘 纤维环 内出现 较大的 裂隙
15
椎间盘突出的病理解剖学表现
16
椎间盘纤维环撕裂病理与髓核造影
大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 2.常发生于青壮年。 3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如
咳嗽，喷嚏等）时疼痛加重。
72
4.脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部 位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活 动受限。
73
5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟 钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿 抬高试验阳性，膝、跟腱反射减弱或 消失，拇趾背伸力减弱。
激光手术前
激光手术中
激光手术后
87
激光仪器 意大利昆泰激光治疗仪（Quan
Power Diode Laser），在CT引导 下行颈、腰椎间盘突出症治疗。
88
下移位型
33
• 椎间盘突出、髓核下游离(MRI:T2W1)
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35
临床表现与诊断
腰痛 急性突出时是剧痛，也可以缓慢 出现下腰背和腰骶部局限或广泛钝痛。
36
坐骨神经痛
解剖：坐骨神经由腰4、5和骶1、2、3的前 支组成。
37
常为腰4-5、腰5-骶1突出，故出 现坐骨神经痛。多在弯腰运动中突然 出现，由腰部到臀部、大腿后侧和小 腿外侧的放射痛。当咳嗽等腹压增加 时，诱发或加重，卧床休息后缓解。 腹股沟痛
纤维环 胶原纤维变性，周边出现裂隙
髓核
水90％ 70％
蛋白多糖30％ 5％
胶原30％
60％
蛋白多糖，胶 原，水
90－95％
退变、变薄、钙化、不完整，软骨囊性变，
软骨细胞死亡纤维环附着点松弛。
软骨终板
14
椎间盘退变的组织学改变
椎间盘 纤维环 内出现 较大的 裂隙
15
椎间盘突出的病理解剖学表现
16
椎间盘纤维环撕裂病理与髓核造影
大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 2.常发生于青壮年。 3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如
咳嗽，喷嚏等）时疼痛加重。
72
4.脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部 位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活 动受限。
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5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟 钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿 抬高试验阳性，膝、跟腱反射减弱或 消失，拇趾背伸力减弱。
激光手术前
激光手术中
激光手术后
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激光仪器 意大利昆泰激光治疗仪（Quan
Power Diode Laser），在CT引导 下行颈、腰椎间盘突出症治疗。
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腰椎间盘突出症诊疗规范
腰椎间盘突出症诊疗规范
【诊断标准】
1．多见于青壮年患者，有下肢放射性疼痛。
2．临床表现
（1）下腰痛。
（2）神经根压迫症状下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性。
（3）感觉、肌力、功能障碍。
（4）腱反射改变。
3．X线片间隙变化，侧弯，主要用于鉴别。
4．CT，MRI，椎管造影，CTM突出物高度﹥椎管矢状径的1/3。
5．选择性神经根造影。
6．肌电图大P波或纤颤电位。
【治疗原则】
1．非手术治疗：卧床休息，消炎止痛药。
2．手术治疗：
（1）椎板扩大开窗减压，髓核摘除术。
（2）腰间盘镜下髓核摘除术。
（3）椎板减压，间盘切除，内固定植骨融合术：用于伴有明显椎间不稳定患者。
腰椎间盘突出症的康复诊疗规范
腰椎间盘突出症的康复诊疗规范一、住院标准经急性临床药物和/或手术治疗一段时间（根据病情轻重一般2-4周）后，生命体征相对稳定，并有腰部疼痛、活动功能障碍以及神经功能障碍（如马尾神经受压），或出现严重的并发征，影响日常生活、不能自理以及回归家庭、社会，并符合下列条件：1.未经手术者，腰部活动障碍明显，神经功能障碍无进行性加重，不需手术治疗；2.经手术治疗后，神经功能障碍缓解，但腰部疼痛、腰部活动障碍，不能自理，不需要继续手术治疗；3.无重要脏器严重功能障碍；二、康复住院时限住院康复治疗一般不超过3个月。
如已到出院时间，仍有康复治疗价值者，或仍有需要住院治疗的并发征，经申请批准后可以继续住院治疗。
三、临床检查规范（一）常规检查1.三大检查常规。
2.常规血液生化检查，尿细菌检查。
3.心电图检查、腹部B超检查。
4.腰椎正侧位片及相关部位X线检查。
5.梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。
6.神经电生理检查（含运动诱发电位）检查。
7.心、肺功能检查。
（二）选择性检查（有适应征并经副主任医师以上医师批准）1.腰椎CT或MRI适应征：腰椎间盘突出征明确，需进一步为了明确脊髓受压的情况，确定是否手术治疗以及对于预后、康复的指导。
2.肌电图检查适应征：对于神经受压患者，有利于诊断神经损害的程度；3.心肺功能检查适应征：老年患者，观察心肺功能的情况，指导康复治疗；四、临床治疗规范（一）临床常规治疗1.非手术治疗：制动、局部保暖、临床药物活血、止痛等治疗以及封闭、牵引等。
2.手术治疗：神经根压迫明显者，行椎间盘摘除术；3.对征支持治疗。
4.中医中药治疗等。
（二）常见并发征处理1.肌痉挛：去除诱因，抗痉挛药物应用、神经肌肉阻滞术，必要时外科手术治疗等。
2.疼痛：消炎镇痛药物应用、神经肌肉阻滞术，必要时外科手术治疗等。
3.肌萎缩：患肢主被动活动，营养药物穴位注射等；4.骨质疏松：药物治疗、运动治疗等。
5.继发性外伤：双膝关节过度负重，导致损伤等，药物、性辅助器具应用等。
腰椎间盘突出症诊疗规范标准
1•目的：保证康复医师、治疗师、理疗师、护理人员等按规范程式给予患者合理的治疗与康复。
2 •适用范围：康复医学科。
3 •定义：腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症，是由于创伤、劳损、椎间盘变性，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现的一种综合征，是常见腰腿痛原因之一。
本病好发于20—50岁青壮年，男性和体力劳动者多见。
4. 职责：保证在治疗及康复上达到质和量的标准。
5. 标准：5.1. 腰椎间盘突出症的诊断标准：5.1.1. 有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。
大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
5.1.2. 常发生于青壮年。
5.1.3. 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
5.1.4. 脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
5.1.5. 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
偶有二便失控或/和鞍去麻痹。
5.1.6. X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。
5.1.7. CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
5.2 .腰椎间盘突出症的病理分型：5.2.1. 旁侧型：多数为一侧突出，少数为双侧突出。
5.2.1.1. 跟肩型：髓核突出位于神经根的外前方，将神经根压向后内侧，临床表现为根性放射痛，脊柱多向患侧弯曲，向患侧突起，患侧椎旁压痛及放射痛。
5212根腋型：髓核突出位于神经根的内前方，将神经根压向后外侧，临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯曲，向健侧突起，健侧椎旁压痛及放射痛。
521.3. 根前型：髓核突出位于神经根的前方，将神经根压向后侧，临床表现为严重根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活动受限，多无侧弯畸形，椎旁压痛及放射痛明显。
5.2.2. 中央型：髓核从间盘后方中央突出。
5.2.2.1. 偏中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧较重而另一侧较轻。
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腰椎间盘突出症（LIDP）诊疗常规一、概述腰椎间盘突出症指始发于椎间盘的损伤、破裂、突出或退行性病变的基础上，产生椎间盘和相应椎间关节及其附属组织一系列的病理变化，引起腰痛伴下肢放射性疼痛的临床症候群。
本病应属祖国医学“腰痛”、“痹证”、“痿证”的范畴。
该病好发于25－50岁青壮年，广泛存在于各行各业中，以劳动强度较大的或长期处于坐位工作的人员多见，病因为外伤、负重、震动、不良体位、脊柱畸形等导致椎间盘退行性变，诱发腰椎间盘突出。
临床上常以L4－5、L5-S1椎间盘突出最为常见。
突出的腰椎间盘刺激神经根及其周围硬膜囊，静脉丛等导致组织缺血、缺氧而发生无菌性炎症，反射或水肿，粘连而出现腰痛、下肢放射痛、下肢感觉及运动功能减弱。
二、临床表现1、腰痛半数以上患者先腰痛后腿痛，腰背痛为椎间盘突出刺激外层纤维环和后纵韧带中的窦椎神经纤维所致。
该神经由2/3交感神经和1/3躯体神经组成，持续数天到数年不等，部位在下腰背部和腰骶部，表现为起病缓慢的腰背区局限或广泛的钝痛，活动时加重，休息后可减轻。
2、坐骨神经痛大多数突出部位在L4-5和L5-S1椎间隙，故患者多有坐骨神经痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外侧，到小腿外侧和足跟，足背部，是神经性放射痛。
患者常被迫屈髋屈膝位以减轻疼痛症状，因此站立位较坐位时严重。
多数患者不能长距离步行，但骑车远行无困难，当咳嗽、排便等腹压增加时，则诱发和加重坐神经痛。
病史较长者有少数患者因交感神经受刺激引起牵涉痛可产生腹股沟区痛。
3、下腹部痛和大腿前侧痛在高位椎间盘突出症，L2、3、4神经根受累时，出现神经根支配区的下腹部，腹沟区或大腿前内侧疼痛。
4、麻木当椎间盘突出刺激本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木感而不出现下肢疼痛，麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。
5、间歇性跛行患者随行走距离增多可引起腰背痛和不适，同时感患肢疼痛和麻木加重，出现症状的早晚可因行走距离不等，当取蹲位或坐位休息短暂时间后，症状减轻，再行走后症状再出现。
此系椎间盘组织压迫神经根和椎管容积减小，使神经根充血，水肿炎症反应所致。
当行走时椎管内受阻的椎静脉丛扩张，加重了对神经根的压迫引起缺氧症状。
6、马尾综合症见于中央型椎间盘突出症，患者可有左右侧交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感。
有些患者在重体力劳动后或在机械牵引和手法复位后，出现剧烈腰骶区疼痛，双侧大腿后侧疼痛，会阴区麻木，排尿，排便无力或不能控制，出现严重的马尾神经受损症状，以后疼痛消失出现双下肢不全瘫痪，括约肌功能障碍，男性性功能障碍，女性因尿潴留而假性尿失禁等。
7、肌肉瘫痪神经根受压严重时，使神经麻痹肌肉瘫痪。
8、患肢发凉因患肢疼痛反射地引起交感性血管收缩，或因为刺激了椎旁的交感神经纤维，引起坐骨神经痛，小腿及足趾皮温减低，尤以足趾为著。
三、实验室检查1.腰椎X线片：是颈椎、腰椎病人的常规检查。
一般需摄正位、侧位和左右斜位片、必要时加摄颈部前屈和后伸时的侧位片。
正位片可能见到椎间隙狭窄、钩椎关节骨质增生，椎弓根增粗。
侧位片可发现颈椎生理前突消失，椎体前后缘形成骨唇，椎间隙狭窄和椎管狭窄。
斜位片可判定椎间孔的情况。
2. 腰椎CT：可清晰显示椎体前、后缘的骨赘，硬脊膜囊、脊髓、神经根的受压部位和程度，测得椎管前后径和横径，还能了解椎间孔和横突孔有无狭小，椎板有无肥厚。
3. 腰椎MRI：可清晰显示间盘组织后突，压迫硬脊膜囊和脊髓的情况，以及有无静脉回流受阻、受压局部脊髓内有无囊性变等情况。
四、诊断要点按照中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》，1997年第三辑中的“中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究指导原则”要求进行设计。
1、疼痛好发于下腰，且向下肢放射。
2、腰椎间盘突出症、急性腰扭伤发作期。
3、有局限性压痛点。
4、直腿抬高试验和加强试验阳性。
5、皮肤感觉、肌力和腱反射的改变。
6、脊柱姿态的改变。
7、X线腰椎正侧位片提示脊柱侧凸或腰椎生理性前凸消失。
8、CT提示有椎间盘突出。
其中前4项为基本根据，第8项为确诊根据。
五、鉴别诊断1、腰椎后关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。
当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。
此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。
该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。
对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。
2、腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。
骑自行车可无症状。
患者主诉多而体征少，也是重要特点。
少数患者有根性神经损伤的表现。
严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
3、腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。
腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。
CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
4、椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。
X线平片可见椎体溶骨性破坏。
5、脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。
脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。
脊髓造影检查可明确诊断。
六、中医辨证治疗中医辨证论治基本上是参照1995年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》进行。
1、血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。
舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。
治法：活血祛瘀、行气止痛方药：身痛逐瘀汤加减2、寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。
舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。
治法：温经散寒，化湿通络方药：乌头汤加减3、湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。
苔黄腻，脉濡数或弦数。
治法：清热祛湿、宣通经络方药：宣痹汤加减4、肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。
偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。
偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。
治法：补益肝肾方药：六味地黄丸加减阴虚者治以滋补肾阴 ,方用左归丸加减;肾阳虚者治以温补肾阳 ,方用青娥丸或右归丸加味。
七、西医治疗原则1、对症治疗(1)解热、镇痛、抗炎类：阿斯匹林是最常用的镇痛药，作用和缓安全，用于各种神经痛及关节痛。
但禁止长期大量服用，有胃溃疡患者慎用。
(2)非甾体类镇痛药：扶他林、消炎痛、布洛芬等，镇痛效果优于阿斯匹林，抗炎、抗风湿也较强，但因有一定副作用,如头痛、恶心、呕吐、皮疹及胃肠道反应，对肝肾亦有损伤，故应在医生指导下服用。
(3)中枢性肌肉松驰剂:氯唑沙宗，对缓解肌肉疼痛有一定作用。
(4)对处于急性期的患者，因其脊神经根水肿，引起剧烈疼痛，甚至继发蛛网膜粘连，可口服或静滴类固醇药物，辅以利尿剂或脱水剂，以消除神经根水肿。
(5)维生素B1等神经营养药对神经损伤有一定恢复作用，也常在一些复方中使用。
(6)如患者疼痛难忍，一般止痛药物效果不佳时,可口服吗啡缓释片或注射哌替啶针等。
但这类药物具有成瘾性，应严格在医生指导控制下短期使用。
(7)外用扶他林软膏可在局部形成高用药浓度，有效缓解软组织损伤引起的紧张、疼痛。
2、封闭疗法采用局部痛点及骶管封闭治疗。
骶管封闭以骶裂孔两侧骶角连线中点上方为穿刺点，常规消毒，利多卡因局部麻醉后用腰穿针从穿刺点向上向前刺入骶管内，回抽无血或及脊液，即可注入10%普鲁卡因15ml（或利多卡因10ml）、醋酸强2mg、生理盐水30ml，1次/3天，3次为1疗程，的松龙25mg混合液、维生素B12连续2个疗程以上。
3、康复治疗1）物理治疗常用治疗方法如：低频调制的中频电疗法、小脑电刺激仪、超声波疗法、温热脊髓低周波治疗及其它疗法。
2）牵引治疗腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症常用且有效的方法。
＃3）运动治疗腰椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对腰部等相关部位以至于全身进行锻炼。
运动治疗可增强腰部的肌力，使腰椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正腰椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。
4）活血化瘀中药制剂，如丹参注射液、丹红注射液、疏血通注射液、血栓通、血塞通注射、灯盏花注射液等。
八、专科特色治疗1、针刺治疗1）普通针刺疗法（1）毫针刺法以夹脊穴为主治疗腰椎间盘突出症，可达到消肿、消炎、甚至髓核回纳的目的，多与远道取穴相结合，及辨病与辨证相结合；近部取穴可改善病变局部血液循环，促进组织代谢，有利于消除或减轻神经根炎症、水肿，远道与辨证取穴可加强镇痛作用，改善全身症状。
常用腧穴除夹脊穴外，还可配肾俞、腰阳关、承扶、承山、大肠俞、关元俞、环跳、阳陵泉、委中、足三里、昆仑等。
方法：以患椎间隙为中心，加上下椎间隙共刺3针，另加该3针左右旁开1寸各刺1针，共9针，针刺深度为1.5～2.5寸，轻度捻转，不提插、不留针。
腰腿部症状明显配相应局部穴。
针后卧床休息2小时，每日1次，10次为1疗程。
（2）电针疗法电针治疗LIDP亦是在毫针治疗的基础上进行，利用针、电的共同作用以提高临床疗效，取穴多以腰夹脊为主，配合患侧环跳、阳陵泉、委中、足三里、昆化等。
电针波型以疏密为主，低频率、输出强度以患者耐受为度。
夹脊电针可以使病变的椎间盘收缩、突出的髓核部分回归或促进炎症水肿吸收，髓核缩小而解除对硬膜囊及神经根的压迫。
方法：以夹脊、阿是穴为主。
压痛点明显者，以压痛点为中心；压痛点不明显者，根据患者腰椎间盘病变节段水平距督脉约1寸处为进针主穴，然后分别以主穴上下间距1寸为度，取2～3穴，夹脊柱进针，进针深度为1.5～2寸，得气后加电针，疏密波型。
2、灸法灸法治疗LIDP是在毫针基础上，施以艾条，加强温通经脉、活血散瘀的作用，故对寒湿型、瘀滞型更为适宜，单纯使用灸法治疗者较少。
取穴与毫针取穴相似，多以腰夹脊穴为主，配以患肢足太阳、足少阳经穴，常用艾条循经灸治，或温针夹脊穴。
3、穴位注射疗法在穴位上注射药物，兼有穴位刺激和药物的双重作用，因其较常规用药药量少，因而减轻了药物副作用的发生，常用治疗LIDP的注射药物有三类：（1）中药制剂，如复方丹参注射液、当归注射液等；（2）神经营养药物，如维生素B1、B6、B12、ATP、辅酶A等；（3）肾上腺皮质激素类药物，如地塞米松、强的松龙等。