健康保险与健康管理参考PPT

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社会保险是国家通过立法强制的，由劳动者、企 业雇主以及国家三方共同筹资，用以帮助社会成员在 遇到年老、工伤、疾病、生育、残疾、失业、死亡等 社会风险时，防止收入的中断、减少和丧失，以便使 他们得以维持基本生活的社会保险政策措施。
包括基本养老保险、失业保险、基本医疗保险、 工伤保险和生育保险。
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一、健康保险概述
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长期护理保险
长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照 顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险，一般的 医疗保险或其他老年医疗保险不提供这样的保障。长期护 理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式 看护和家中看护四个等级，
典型长期看护保单要求被保险人不能完成下述五项活 动之两项即可：①吃；②沐浴；③穿衣；④如厕；⑤移动。
公费医疗和劳保医疗的发展历史与问题 – 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定，行 政机关、事业单位、人民团体的干部职工、退 休人员、高等院校的大学生、二级乙等以上的 革命伤残军人可享受，是一种国家医疗保险制 度。
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劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是企业职工， 医疗保险经费由企业在职职工福利基金中提取， 一般由企业自行管理。效益好的企业基本是全免 费医疗，效益差的企业基本医疗都难以得到保障。
目前所有长期护理保险已将老年痴呆和阿基米得病及 其他精神疾患包括在内。
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一、健康保险概述
（四）健康保险的分类
按照核保标准不同分类 简单健康保险 次标准体健康保险 特殊疾病健康保险
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一、健康保险概述
（四）健康保险的分类
按照投保方式不同分类 个人健康保险 团体健康保险
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二、健康保险的历史
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一、健康保险概述
（二）健康保险的好处
用别人的钱治病 弥补社会保险的不足 银行存款可做其他投资 不会给家里增加经济负担
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一、健康保险概述
（三）健康保险的特点
承保条件严格 赔付不易预测性 医疗费用分担方法多样
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一、健康保险概述
（四）健康保险的分类
按照组织性质不同分类 – 社会健康保险 – 商业健康保险
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收入保障保险
收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减 少为给付保险金条件的保险，具体是指当被保险人由于疾病 或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去收入 或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一 种健康保险。 一般可分为两种：
–一种是补偿因伤害而致残废的收入损失； –另一种是补偿因疾病造成的残废而导致的收入损失。
授课教师：王丽芝
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学习要点
掌握健康保险的概念与分类 掌握健康保险的发展历史和现状 了解我国社会保障制度的历史发展和变革
掌握健康保险行业中健康管理的定义 想一想中国为什么需要健康管理 了解我国健康管理的现状
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一、健康保险概述
（一）健康保险含义
健康保险是人身保险的一种，是以人的身体 为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤 害，发生费用支出或收入损医疗保险
其主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。 （2）住院保险
住院保险的费用项目主要是每天住院房间的费用、住院 期间医生费用、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。 （3）手术保险
这种保险提供因病人需做必要的手术而发生的费用。这 种保单一般是负担所有手术费用。 （4）综合医疗保险。
国务院于1998年12月14日颁布了《国务院 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、原 则和主要政策，决定在全国范围内进行城镇职 工医疗保险制度改革。
以寿险公司为主的健康保险市场格局。
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二、健康保险的历史
(四)专业经营阶段（2004-至今）
人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆仑 健康等专业健康保险公司开业，形成了寿险公 司、财产险公司和专业健康保险公司等多种经 营主体共同经营健康保险的格局。
(一)萌芽阶段（1982-1994年）
险种主要是简易人身保险、养老年金保险 和团体人身意外伤害保险。
需求不大、供给有限、产品简单。
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二、健康保险的历史
(二)初步发展阶段（1994-1998年）
有效需求提高、健康保险的核保、理赔技 术较弱、出现重大疾病保险产品。
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二、健康保险的历史
(三)快速发展阶段（1998-2004年）
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疾病保险
指以疾病为给付保险金条件的保险，疾 病保险的给付方式一般是在确诊为特种疾病 后，立即一次性支付保险金额。
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疾病保险的基本特点：
(1)个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立的险 种，它不必附加于其他某个险种之上。 (2)疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期，等 待期或观察期一般180天(不同的国家规定可能不同)，被 保险人在等待期或观察期内因疾病而支出的医疗费用及收 人损失，保险人概不负责，观察期结束后保险单才正式生 效。
（四）健康保险的分类
按照保险责任，分为： – 医疗保险 – 疾病保险 – 收入保障保险 – 长期护理保险
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医疗保险
医疗保险指以约定的医疗费用为给付保险金 条件的保险，即提供医疗费用保障的保险，它是 健康保险的主要内容之一。
医疗保险的范围很广，一般依照其医疗服务 的特性来区分，主要包含：医生的门诊费用、药 费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、 各种检查费用等。
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三、中国医疗保障制度
医疗保障制度：国家和社会团体对劳动者或公民 因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健 康损害时，对其提供医疗服务或对其发生的医疗 费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。
包括:实施医疗救助、医疗保险及免费医疗等方式。
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（一）中国医疗保障制度的发展历史和存在的问题
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(3)疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且程度 较高。 (4)保险期限较长。疾病保险一般都能使被保险人“一 次投保，终身受益”。保费交付方式灵活多样，且通 常设有宽限期条款。 (5)疾病保险的保险费可以按年、半年、季、月分期交 付，也可以一次交清。
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重大疾病保险
重大疾病保险在国内比较流行，保障的疾 病一般有心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症、 脑中风、尿毒症、严重烧伤等。