差错防范培训
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护理差错事故防范措施护理差错事故是指在护理工作中,由于各种原因导致的对患者造成不良后果的事件。
为了保障患者的生命安全,提高护理质量,医疗机构和护理人员必须高度重视护理差错事故的防范工作。
本文将从以下几个方面阐述护理差错事故的防范措施。
一、加强护理人员培训和教育1. 加强护理人员的专业技能培训,提高护理操作水平。
护理人员应熟练掌握各项护理操作规程,严格执行操作步骤,确保患者安全。
2. 加强护理人员的法律法规教育,提高法律意识。
护理人员应了解和掌握医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规,明确自己的法律责任和义务。
3. 加强护理人员的职业道德教育,提高服务意识。
护理人员要树立“以患者为中心”的服务理念,全心全意为患者服务,提高患者满意度。
二、完善护理工作流程和制度1. 建立健全护理工作流程,明确护理工作的各个环节,确保护理工作有序进行。
2. 完善护理管理制度,加强对护理工作的监管,确保各项制度得到有效执行。
3. 建立护理质量控制体系,定期对护理质量进行评估和改进,提高护理服务质量。
三、加强患者安全管理1. 加强患者评估,了解患者病情、心理状况和需求,为患者提供个性化的护理服务。
2. 加强患者教育,提高患者自我管理和自我监测能力,降低护理差错事故发生的风险。
3. 加强患者隐私保护,尊重患者权益,提高患者满意度。
四、加强护理用品和药品管理1. 建立健全护理用品和药品管理制度,确保护理用品和药品的质量和安全。
2. 加强护理用品和药品的储存、分发和使用的管理,防止交叉感染和药物不良事件的发生。
3. 定期对护理用品和药品进行质量检查,确保其处于良好的使用状态。
五、建立良好的沟通和协作机制1. 加强医护人员的沟通和协作,确保医疗指令的准确传达和执行。
2. 建立紧急情况下的应急预案,提高护理人员应对突发事件的能力。
3. 加强护理人员与患者的沟通,了解患者需求,为患者提供及时、有效的护理服务。
六、营造良好的工作环境1. 改善工作条件,减轻护理人员的工作压力,确保护理人员身心健康。
药品差错培训方案介绍药品差错是指在医疗过程中所发生的有害事件中,药品使用或管理环节出现的错误。
由于药品差错可能对患者造成严重的伤害甚至死亡,因此药品差错的防止和减少是医疗质量管理中非常重要的一环。
本文档将介绍一个全面的药品差错培训方案,旨在提高医务人员的药品安全意识和技能,减少药品差错的发生。
培训目标本培训方案的目标是:1.增加医务人员对药品差错的认识和理解;2.提高医务人员的药品安全意识;3.培养医务人员执行正确药品使用和管理的技能;4.减少药品差错的发生,保障患者的安全和健康。
培训内容1. 药品安全知识的培训通过讲解药品的分类、命名规则、使用常见药品的注意事项等内容,增加医务人员对药品安全的认识和理解。
2. 药品差错的分类和原因分析介绍药品差错的常见分类,并分析产生这些差错的原因。
通过案例分析和讨论,引发医务人员对自身工作中可能出现的差错的思考。
3. 药品使用和管理的规范和流程详细介绍医疗机构内的药品使用和管理的规范和流程,包括药品采购、仓库管理、发放和核对、医生开药、护士用药等环节。
通过培训,让医务人员了解并熟悉这些规范和流程,确保每个环节都按照规定进行操作。
4. 药品知识的更新和提高药品知识是医务人员进行正确药品使用和管理的基础,因此需要不断进行更新和提高。
培训中应当引导医务人员主动学习新的药品知识,了解新药的使用和副作用,保持对药品的了解和熟悉程度。
5. 与患者的沟通和教育技巧药品差错的防止不仅有赖于医务人员的技能,还需要与患者的有效沟通和教育。
培训中应当将一些基本的沟通和教育技巧纳入内容,以帮助医务人员与患者建立良好的沟通关系,让患者理解并正确使用药品。
培训方法1. 理论培训通过讲座、研讨会等形式,向医务人员传达药品安全知识、药品差错的分类和原因分析、药品使用和管理的规范和流程等内容。
2. 案例分析和讨论通过真实案例的分析和讨论,引发医务人员对药品差错的思考,并分享最佳实践和防范措施。
药房调剂差错防范培训记录公司内部编号:(GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-药房调剂差错防范培训记录时间:地点:人员:主持人:内容:药品调剂差错会影响患者对卫生服务系统的信任,增加医疗费用。
产生的原因是多因素的,如知识缺乏、行为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。
熟练与非熟练的工作人员均可产生差错,涉及药师、医师、护士、辅助人员(如药房技要认员)、行政管理人员、药品制造商,以及患者和他们的监护人等。
防止药品调剂差错,保证患者安全、合理用药是每个医务工作者应思考和关注的问题。
药品调剂差错及防范措施分析如下。
1 调剂差错的原因分析调剂差错的原因有多种,如药品名称不对或规格、数量不符及医师处方错误,药师把关不严发错药品,护士核对有误或配药时加错药品,一些患者及家属对药品包装上的用法与用量写法、理解有误造成严得后果,而药品外包装相似也是造成差错的主要原因。
调剂差错不但会给患者及其家属造成身心损害,同时也会影响到责任者本人,必须引起高度重视。
药剂人员加强处方管理,提高自身综合素质是协助临床提高用药水平的一项重要措施。
处方中部分药名易混淆颜色相似在同规格注射液中,丹参、曲克芦丁,特别是一些无色液体制剂,如柴胡、安痛定、硫酸庆大霉素等很容易混杂,所以发类似药品时务必打开盒盖检查,同时应注意保持针剂外包装盒完好,避免混杂其他药品,检查药品数量。
护士在领取药品时应认真核对,配药时更应再次审核,防止差错发生。
包装相似由于外观包装,或一个厂的系列产品其及药物名称的书写十分相似。
虽然有些是同类药品,但在摆放时须分开放置。
有的药品包装具有特殊性如:白内停滴眼剂、利福平滴眼剂等,内附药片或药粉,须先溶解然后滴眼。
发药时应特别交代清楚。
有的患者就不懂将药物溶于滴眼液中,只用不含药物的溶剂滴眼,这样既达不到局部用药的目的,又无治疗作用。
有特殊用法的药物需特别说明如:高锰酸钾的水溶液浓度过高会烧伤黏膜,它用于坐浴的有效浓度是%,每天坐浴1次~2次,有的患者加入的水偏少,而且每日内坐浴次数过多,导致外阴灼伤。
药房差错原因及防范措施培训测试题姓名:科室:成绩:填空题1、药房差错的具体原因主要有以下几种:、值班人员或疲劳、上班时间、看电脑发药、医生书写潦草、医生开错处方,药房未能及时识别。
2、药房差错的最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担,延误治疗;二是有损病人对医院的,影响医院和医护人员声誉,给医院带来不必要的经济损失。
作为药房工作人员,要充分认识出现药品差错的危害性,提高遵守的自觉性,树立对病人高度负责的,逐步培养耐心细致的工作作风,这样在药房调剂工作中才能少出错、不出错。
3、当晚上要值夜班时,下午最好休息小时,以保持晚上有充沛的精力。
4、医生开错处方,药房应及时识别,如孕妇禁用某些峻下类药物和有致畸作用的药物;肝脏病患者要慎用、等有肝毒性的药物;肾功能有损伤的病人禁用有肾毒性的头孢类抗生素;气管炎患者禁用;七岁以下患儿禁用类药物;十二岁以下儿童禁用类药物等等。
5、药名相近的药物、外观相近的药物容易调配错误,把这些易混药品摆放不要放在相邻位置,可减少调配错误的发生。
6、特殊用法要交代清楚除发药时口头交代清楚用法用量外,使用专用外包装袋,外包装袋上必须印上详细用法用量。
对瓶内加有干燥剂的药品要口头交代瓶内有干燥剂,并说明“干燥剂不可”;有些药品用法特殊,如“用时需摇匀”;阿托品眼药水点眼时需压迫内眵(大眼角);利福平、白内停等眼药水用前需将药片放入中溶解后方可使用,PP粉需配成一定的浓度方可使用等,这些发药前都需特别交代。
7、调配处方时应严格操作规程,严格执行,至少要有核对步骤,即自己调配,自己核对,不经核对药品。
对于病人因种种原因退回药房的药品要,对字迹不清者、病人在院外自己购买的药品拒绝退回药房。
所退药品经核对无误后方可与库存药品放在一起。
这些都是减少药房发药错误的必要措施。
8、药房工作人员要严格遵守药品的一般操作规程,严防发出过期、变质药品。
药房工作人员要经常对药品进行检查,查看是否有过期失效、的现象。
药学差错防范培训试题答案一、选择题1. 药品调配时,以下哪项措施不能有效预防药学差错?A. 核对患者信息B. 使用条形码扫描系统C. 依赖个人记忆进行药物核对D. 双人独立核对答案:C2. 药品储存过程中,以下哪项不是药品有效期管理的重要措施?A. 定期进行库存盘点B. 先进先出原则C. 随意摆放药品D. 标记清晰的过期日期答案:C3. 关于药品说明书的使用,以下说法正确的是:A. 药品说明书可以随意丢弃B. 药品说明书是药品使用的重要参考资料C. 药品说明书的内容不需要更新D. 药品说明书只对医生有指导意义答案:B4. 在药品分发过程中,以下哪项措施不利于提高药品安全性?A. 使用自动化分发系统B. 定期培训药房工作人员C. 忽视药品包装的相似性D. 建立药品分发记录系统答案:C5. 以下哪项不是药学差错防范培训的重要内容?A. 药品知识更新B. 药品管理流程C. 个人卫生习惯D. 药品调配技术答案:C二、判断题1. 药学差错是指在药品使用过程中发生的任何可预防的失误。
(正确)2. 药品调配时,只需核对药品名称和剂量即可。
(错误)3. 药品的储存条件不会影响药品的质量和安全性。
(错误)4. 药品说明书是一次性参考资料,使用后无需保存。
(错误)5. 药学差错防范培训只需针对新员工进行。
(错误)三、简答题1. 简述药品调配过程中的“四查十对”原则。
答:药品调配过程中的“四查十对”原则是指在调配药品时,应查对药品的名称、规格、剂量和用法;核对患者的姓名、年龄、性别、床号和医嘱;检查药品的包装、标签和有效期;以及对药品的给药途径、用药时间和用药频次进行核对。
这一原则旨在确保药品调配的准确性和安全性。
2. 阐述药品有效期管理的重要性及其措施。
答:药品有效期管理对于确保药品的质量和疗效至关重要。
过期药品可能会失效或产生毒性,对患者健康构成威胁。
有效的药品有效期管理措施包括:定期检查药品的有效期,确保药品在使用前未过期;建立药品先进先出的使用原则,减少过期药品的产生;对药品进行适当的分类和标记,便于识别和追踪;以及对工作人员进行定期培训,提高他们对药品有效期管理的认识和执行力。
差错事故防范措施1.建立完善的培训计划:培训是防范差错事故的重要手段。
通过定期的培训,可以确保员工具备充分的知识和技能,避免因为不熟悉操作而导致的差错事故。
培训计划应包括对操作规程、安全要求和应急处理等方面的培训内容,以提高员工的专业素养和应变能力。
2.实施规范的操作程序:制定并执行规范的操作程序是预防差错事故的关键。
操作程序应明确规定各项工作流程、操作要点和安全要求,确保员工在工作中按照规程操作,减少因为疏忽或不当操作而导致的差错事故。
所有员工都应了解并遵守操作程序,以保证工作的安全和高效进行。
3.加强监督管理:有效的监督管理是预防差错事故的重要保障。
管理者应定期检查和评估工作场所的安全状况,及时发现和解决存在的安全隐患。
同时,对员工的工作表现进行定期评估,发现问题及时进行纠正和改进。
加强监督管理,能够在事前及时预防差错事故的发生。
4.强化安全意识:安全意识是预防差错事故的前提。
通过组织安全教育和宣传活动,提高员工的安全意识和风险意识。
培养员工主动发现和解决问题的能力,增加他们对事故发生的敏感性和危机感。
将安全放在首位,将员工的生命安全和身体健康放在第一位,才能真正做到防患于未然。
5.鼓励员工报告差错:建立鼓励员工主动报告差错的机制,可以有效避免差错事故的发生。
员工报告差错不仅有助于及时纠正错误,而且能够总结经验教训,促进组织的不断改进和提高。
鼓励员工主动报告差错,可以营造一个开放和透明的工作环境,增强员工的责任意识和主动性。
差错事故的防范措施有着重要的意义,不仅能够减少工作风险,提高工作效率,还能够保障员工的生命财产安全。
因此,任何一个组织都应该高度重视差错事故的防范,积极采取措施做好差错事故的预防和应对工作,确保工作的安全和可持续发展。
《差错防范培训记录》一、门诊药房调剂差错的原因(一)药师因素1、工作态度。
药师没有严格执行操作规程及配方制度,是产生差错的主要原因。
(1)药品含量改变时,药师仍按习惯为患者书写用法,造成用量差错;(2)药品摆放位置改变,药师疏于核对而造成错误;(3)药师在配方时对简单处方放松警惕,没有看全药品的通用名就调配,如将妥布霉素地塞米松滴眼液发成妥布霉素滴眼液或将眼膏发成滴眼液;(4)发药时未呼唤患者姓名,张冠李戴,造成差错。
2、业务水平:药师对药品管理不科学,易混淆药品的位置相近引发差错:如将复合维生素b片发成维生素b2片,氧氟沙星滴耳剂发成氧氟沙星滴眼液等。
(二)收费人员因素由于收费人员非药学专业技术人员,不熟悉药品名称,收费时误选了药名;对药品的规格剂量不熟悉,造成收费错误。
药师发药时不认真将his系统与处方核对,则延续收费错误而错发药品。
例如,将“硝苯地平缓释片i”划成“硝苯地平缓释片ii,将“非洛贝特”划成“非洛地平”。
(三)药品因素1、药品名称相似。
如硝苯地平缓释片i与硝苯地平缓释片ii,泮托拉唑与奥美拉唑,康复消炎栓与康复灵栓,尼莫地平与尼群地平,阿司匹林与拜阿司匹林等。
此类差错占34%。
2、同一药品不同规格。
例如生脉(10ml和20ml)、泮托拉唑(40mg 和60mg)。
这些不同规格的字通常不醒目,这都是增加差错发生的因素。
3、同一药品不同剂型。
药师调配药品时只读处方上药品的通用名称,忽视了药品的剂型,如将双氯芬酸钠肠溶片发成乳胶剂,左氧氟沙星胶囊发成滴眼睛,对硝苯地平片发成缓释片等。
4、药品包装相似。
同一厂家的系列产品外包装、颜色、形状和大小相似,称为引起调配错误的危险因素。
例如某厂家生产的头痛宁与脑心通,参松养心胶囊与通心络胶囊,如只看外包装而不注意文字上的区别,很容易造成差错。
二、门诊处方调配差错的防范措施(一)学习和培训。
学习《药品管理法》等相关法律、法规,加强法律意识;培训服务礼仪和爱岗敬业、精益求精的工作精神;开展专业知识培训,并成立各专业的学习小组。
差错防范培训
培训内容:
一、门诊药房调剂差错的原因;
(一)药师因素:
1、工作态度:药师没有严格执行操作规程及配方制度。
2、业务水平:药师对新药用法用量不甚了解。
(二)药品因素:
1、药品名称相似:
2、同一药品不同规格:
门诊药房调剂差错的原因:
(一)药师因素:
1、工作态度:药师没有严格执行操作规程及配方制度,是产生差错的主要原因。
例如药品含量改变时,药师仍按习惯为患者书写用法,造成用量差错;药品摆放位置改变,药师疏于核对而造成错误;药师在配方时对简单处方放松警惕,没有看全药品的通用名就调配,如将妥布霉素地塞米松滴眼液发成妥布霉素滴眼液或将眼膏发成滴眼液;发药时未呼唤患者姓名,张冠李戴,造成差错。
2、业务水平:药师对新药用法用量不甚了解,将降压药氯沙坦钾的用法50mgqd 写成150mgqd,在成患者血压剧降的调剂差错;药品管理不科学,易混淆药品的位置相近引发差错:如将复合维生素B片发成维生素B2片等。
(二)药品因素:
1、药品名称相似:埃索美拉唑与奥美拉唑镁,阿昔洛韦与更昔洛韦等。
此类差错占34%。
2、同一药品不同规格:例如氨曲南(1.0g和0.5g)。
少数情况下3种规格,同时这些不同规格的字通常不醒目,这都是增加差错发生的因素。
3、同一药品不同剂型:药师调配药品时只读处方上药品的通用名称,忽视了药品的剂型,如将双氯芬酸钠肠溶片发成乳胶剂,糠酸莫米松鼻喷雾剂发成乳膏,对乙酰氨基酚栓剂发成片剂等。
4、药品包装相似:同一厂家的系列产品外包装、颜色、形状和大小相似,称为引起调配错误的危险因素。
例如参松养心胶囊和通心络胶囊。
二、门诊处方调配差错的防范措施
(一)学习和培训:学习《药品管理法》等相关法律、法规,加强法律意识;培训服务礼仪和爱岗敬业、精益求精的工作精神;开展专业知识培训,并成立各专业的学习小组。
提高药师的整体素质。
(二)加强操作规程考核和质量检查力度:要求药师认真执行《处方管理办法》的规定,切实做到“四查十对”。
成立质量管理小组定期检查,检查结果均有书面回复,发现问题提出整改意见并检查整改结果。
(三)严肃窗口记录:严禁药师在工作时间串岗、聊天、接听手机;避免外来人员与其他杂事的干扰。
(四)规范处方形式
(五)其他:
1、将工作流程改为双人核对,提高配发的准确性;
2、合理调整药品位置,完善药品标识;
3、加强日常盘点;
4、加强药师与医师的沟通;
5、药品字典维护的是药品通用名称和商品名两种,方便医师查询,以指导临床用药。
三、医疗机构的药剂管理
(一)医疗机构必须配备依法经过资格认定的药学技术人员。
非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作。
(二)医疗机构的药剂人员调配处方,必须经过核对,对处方所列药品不得擅自更改或者代用。
对有配伍禁忌或者超剂量的处方,应当拒绝调配;必要时,经处方医师更正或者重新签字,方可调配。
(三)医疗机构必须制定和执行药品保管制度,采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施,保证药品质量。
四、《处方管理办法》在药学服务中的作用
(一)处方中的“诊断与用药”
文献显示,门诊处方中“诊断与用药不符”的发生率占不合格处方的10.45%。
药师“审方”,就是审察医生的诊断疾病与治疗用药是否相符,有无超出“说明书”提出的“主治”的范围;对存在诊断与用药不符剂量用法等错误,药师有责任提出质疑;若远远超出“主治”的适应证,则有权拒绝调剂,以防止不规范用药和医疗纠纷差错事故的发生。
如麻醉药品(哌替定)对长期慢性疼痛患者门诊使用有严格要求。
其实,在药师“审方”发药前,就已经在医师和药师的查房、会诊记录上,表述了患者的病情诊断与观察治疗的内容,包括了诊断和用药等过程的实施。
到医师开方药师审方阶段,并非存在着盲目给药,只是有时兼顾着治疗合并证,或其他脏器疾病,或其他疾病的用药,也有笔误等。
此时,药师有责任建议医生修正不合理处方。
(二)四查十对
调剂处方时必须做到“四查十对”。
在不合理处方中,“重复用药”占12.89%;存在相互作用(有潜在临床意义或配伍禁忌)占25.78%。
从涉及人员范围上讲,“抗感染药物滥用”,多见于中、青年医师;“诊断与用药不符”主要来源于非本科用药、年轻医师用药;还有“用法用量欠妥”的处方等;这不仅反映年轻医师药学知识欠缺,也有临床药学服务不到位的责任。
最直接的原因是缺少医药人员的沟通,缺少临床药学实践平台,缺少医药结合的亲和力。
此时实施的《办法》,加大了医药结合的凝聚力,促进了药剂人员进一步学习和实践,为临床药师的药学服务提供了可操作平台。