曲霉菌病诊治指南
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曲霉菌病诊治指南IDSA_2017年新版
IDSA：2016 新版曲霉菌病诊治指南原创2016-07-06步步非烟感染时间曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。
病原体曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分布于自然界，其感染者并不少见。
时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南，旨在为临床医生诊治管理此病提供参考。
该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。
现将主要内容简述如下。
流行病学与感染风险因素1. 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境中，以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。
（2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐；证据级别低）。
（3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别低）。
（4）建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级别低）。
（5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。
若发现霉菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。
曲霉菌病的诊治2. 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养。
如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。
2016版IDSA曲霉病指南（全文）
2016版IDSA曲霉病指南（全文）翻译说明：本指南由昆明总医院血液科组织翻译，原文第1～11页的推荐汇总部分、方法学部分均省略，从原文第12页开始翻译。
以下内容为历次推送汇总：感染的流行病学和危险因素I. 如何保护高度易感患者，使其免于曲霉感染？哪些患者高度易感？•什么是曲霉的暴露源，如何减少暴露？环境监测是否有用？•哪些获得性或遗传性免疫缺陷会增加曲霉感染风险？诊断II.如何确诊侵袭性曲霉病？•如何确诊曲霉感染？这些方法对曲霉病的管理有何影响？•对临床标本做核酸检测的价值如何？•该如何将半乳甘露聚糖（GM）和1-3-beta-D-葡聚糖（G试验）检测应用于曲霉病的诊断？•肺曲霉病的影像学诊断方法是什么？•支气管镜在侵袭性肺曲霉病诊断中起什么作用？III. 用于侵袭性曲霉病的治疗和预防的抗真菌药物及其药理学如何？药敏检测的价值？•两性霉素B•棘白菌素三唑类•三唑类的药理学（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾莎康唑）•三唑类药物相互作用（含表2：在曲霉病治疗中常见的药物相互作用）和治疗药物监测（含表3:在曲霉病治疗中TDM有用的临床场景）•对联合使用抗真菌药物的临床前和实验室评价•抗真菌药敏应该何时做？药敏的结果应该如何解读并影响治疗决策？IV. 侵袭性曲霉病治疗•侵袭性肺曲霉病（IPA）应如何治疗（含表1：曲霉病治疗推荐）•辅助措施和免疫调节：在侵袭性曲霉病治疗中何时应该考虑停用免疫抑制剂或增加集落刺激因子或粒细胞输注、重组干扰素(rIFN-γ)、手术？•侵袭性曲霉病的患者何时继续化疗或移植是安全的？•难治性和进展性曲霉病的治疗方法（挽救治疗）有哪些？•如何使用生物标记物对患者治疗反应进行评估••儿童患者的曲霉病应如何治疗••移植和非移植患者的气道曲霉病应如何治疗？与侵袭性肺曲霉病治疗有何不同？[腐生型TBA、支气管中心性肉芽肿、侵袭性TBA、肺移植患者的TBA]肺外曲霉•如何治疗中枢神经系统曲霉病？•手术对治疗副鼻窦曲霉病的作用？•曲霉性心内膜炎，心包炎，心肌炎如何治疗？•曲霉菌致骨髓炎和化脓性关节炎的治疗推荐是什么？•皮肤曲霉病、曲霉腹膜炎•食道、胃肠、肝脏、肾脏曲霉••曲霉耳内感染、角膜炎、眼内炎•非移植人群曲霉菌支气管炎如何诊断和治疗？V. 预防方案、突破性感染的管理•哪些患者应该预防曲霉？•GVHD患者的预防方案•肺移植患者的抗真菌预防推荐是什么？•非肺的实体器官移植患者如何预防真菌？•突破性曲霉病的管理VI. 什么时候患者需要接受经验性治疗？•对异基因HSCT和AML治疗中的患者而言，经验性和抢先治疗策略是什么••肺移植患者的疑似侵袭性肺曲霉病的管理和其他免疫抑制患者有哪些不同？VII.慢性曲霉病、变态反应症状或非侵袭性症状应如何管理？•慢性空洞型肺曲霉如何诊治？•肺曲霉球的治疗选择是什么？•哮喘和囊性纤维化患者中发生的过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)如何辨别和治疗？•由曲霉菌所致的过敏性真菌性鼻及鼻窦炎（AFRS）的治疗方法---------全文完毕-------------。
ECCMID 曲霉菌指南简介 慢性肺曲霉菌病感染
预后取决于患 者的免疫状态、 治疗反应和并
发症
治疗不及时可 能导致肺纤维 化、呼吸衰竭
等严重后果
积极治疗和预 防并发症可以 改善预后提高
生活质量
01
慢性肺曲霉菌病感染的治疗
药物治疗
抗真菌药物：如伊曲康唑、伏立 康唑等
辅助治疗：如吸氧、呼吸机等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
免疫调节剂：如糖皮质激素、免 疫球蛋白等
患者自我管理
保持良好的生活习惯如戒烟、保持室内空气流通等 定期进行身体检查及时发现并治疗肺部疾病 避免接触可能引起曲霉菌感染的环境如潮湿、阴暗的地方 加强营养提高免疫力增强身体抵抗力
定期复查和监测
定期复查：每3-6个月进行一次胸部X线检查 监测指标：血常规、肝肾功能、电解质等 药物治疗：根据病情选择合适的抗真菌药物 生活方式：保持良好的生活习惯避免过度劳累和熬夜
临床表现和诊断
临床表现：咳嗽、咳痰、胸痛、 呼吸困难等
实验室检查：血常规、生化检查、 免疫学检查等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
诊断方法：胸部X线检查、CT扫 描、支气检查结果并排除其他疾病可能
疾病进展和预后
慢性肺曲霉菌 病感染通常进 展缓慢但可能
突然恶化
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
占用医疗资源：慢性肺曲霉菌病 需要长期治疗占用医疗资源
增加医疗负担：慢性肺曲霉菌病 需要长期治疗增加医疗负担
对社会经济的影响
医疗费用：治疗慢性肺曲霉菌病需要花费大量医疗费用给患者和家庭带来经济负担
劳动力损失：慢性肺曲霉菌病可能导致患者丧失劳动能力影响社会经济发展
公共卫生资源消耗：治疗和预防慢性肺曲霉菌病需要消耗大量公共卫生资源影响其他疾 病的防治 社会心理影响：慢性肺曲霉菌病可能导致患者产生焦虑、抑郁等心理问题影响社会和谐 稳定
IDSA2016年新版曲霉菌病诊治指南
对于确诊为 IPA 的患者，可考虑使用伏立康唑 和棘白菌素的联合抗真菌治疗（较弱推荐；证
据级别中等）。
不建议使用棘白菌素作为主要治疗用药（强烈推荐；证据
级别中等）；
当唑类和多烯类抗真菌药禁用时，可使用棘白菌素（米卡 芬净或卡泊芬净）治疗（较弱推荐；证据级别中等）。
建议持续治疗 IPA 至少 6～12 周，治疗时间很大程 度上取决于免疫抑制程度及持续时间、病灶部位和 病情改善的证据（强烈推荐；证据级别低）。
如何正确解读和应用曲霉菌培养及药敏试 验结果
不建议在初始感染阶段对分离菌株常规抗真菌
药敏试验，而应作为疑似唑类耐药、抗真菌药 治疗无反应者或用于流行病学研究时的参考方
法（强烈推荐；证据级别中等）。
理由：唑类药物在美国耐药率低于3%；
侵袭性曲霉菌病IPA（肺组织存在曲霉
菌感染（可见菌丝））推荐治疗方案 和辅助治疗方法都有哪些？
对于正在接受某种抗真菌药治疗而因此表现出不良 反应者，推荐改为替代类别的抗真菌药，或使用不
会造成不良反应叠加的替代药物（强烈推荐；证据
级别低）。
补救治疗可选药物包括两性霉素 B 脂质制剂、米卡芬净、
卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲康唑。使用三唑类药物进行补
救治疗时，应当综合考虑到之前抗真菌治疗影响、宿主因
学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。
对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。
越来越多的文献证据包括一些META分析显示血检验PCR法化验，比
痰培养及血培养有更高的灵敏性和特异性；
但是文献证据也显示单独使用PCR法无法排除或者诊断IA；
而支气管灌洗液PCR法有些试验证明优于血PCR法，有些证明并没 有优势；并且无法明确霉菌属种；也无法分辨定值还是侵袭； 同时PCR法与GM试验的对照试验并没有体现出其诊断的优越性
曲霉病诊断与治疗PPT
实验室检查：血常规、 生化、免疫学等
影像学检查：X线、 CT、MRI等
病理学检查：组织病 理学、细胞病理学等
鉴别诊断：与其他肺 部疾病如肺炎、肺结 核、肺癌等相鉴别
辅助检查
血液检查：血常 规、生化、免疫
学等
影像学检查：X线、 CT、MRI等
病理学检查：组 织切片、细胞学
等
微生物学检查： 培养、鉴定等
健康管理
保持室内空气流 通，避免潮湿环 境
避免接触霉菌， 如发霉的食物、 衣物等
加强个人卫生， 勤洗手、洗澡
提高免疫力，保 持良好的生活习 惯和饮食习惯
预防性治疗
避免接触曲霉菌：保持室内通风， 避免潮湿环境
药物预防：使用抗真菌药物，如氟 康唑等
提高免疫力：加强锻炼，保持良好 的生活习惯
定期体检：及时发现并治疗潜在的 疾病，降低感染风险
感谢您的观看
汇报人：
手术治疗
手术适应症：严重曲霉病患者， 药物治疗无效或效果不佳
手术方法：切除病灶，重建鼻 腔、鼻窦结构
手术风险：出血、感染、神经 损伤等
术后护理：保持鼻腔清洁，避 免感染，定期复查
联合治疗
联合用药：两种或两种以上药物联合使用 药物选择：根据病情和患者情况选择合适的药物 药物剂量：根据病情和患者情况调整药物剂量 药物副作用：注意药物的副作用，及时调整药物剂量或更换药物
基因检测：基因 突变、基因表达
等
免疫学检查：抗 体检测、细胞因
子检测等
03 曲霉病的治疗
药物治疗
抗真菌药物：如伊曲康唑、伏立康唑等 免疫抑制剂：如环孢素、他克莫司等 糖皮质激素：如泼尼松、地塞米松等 辅助治疗：如吸氧、补液等
非药物治疗
“曲霉病”的临床诊断及治疗方法
“曲霉病”的临床诊断及治疗方法概述曲霉病是感染曲霉所引起的一种慢性霉菌病，可侵犯皮肤、黏膜、眼、外耳道、鼻、鼻窦、支气管、肺、胃肠道、神经系统或骨骼，严重者导致败血症。
由各种曲霉，主要是烟曲霉引起的疾病。
呈世界性分布。
曲霉腐生于植物、土壤等处，可产生大量孢子，由呼吸道进入引起呼吸道疾患，也可引起鼻窦、眼眶部感染，皮肤烧伤后可引起感染。
机体免疫力差者可以发生感染，少数可血行播散至全身，预后不良。
呼吸系统曲霉病可分变应性支气管肺曲霉病、曲霉球（真菌球）及侵袭性肺曲霉病。
系统性曲霉病常为血行播散。
病因曲霉属分为18个群，132个种和18个变种，绝大部分为非致病菌。
可引起人类疾病者有：烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉和构巢裸壳孢菌、棒曲霉、杂色曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿姆斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黄柄曲霉、多育曲霉等，以烟曲霉最常见。
许多曲霉对植物有致病性，有些能使鸟类、昆虫及家畜感染。
皮毛工作者、饲鸟者及耕种的农民，由于吸入含曲霉孢子的灰尘、皮肤黏膜破损处以及眼部沾染了曲霉孢子而常引起感染。
临床表现曲霉病可发生在任何年龄、性别和种族，尤以农民、园艺工人及免疫功能低下的人群多见。
临床分为：1.肺曲霉病由非侵袭性曲霉病和侵袭性肺曲霉病两大类组成。
2.曲霉性鼻-鼻窦炎在真菌性鼻-鼻窦炎中，以曲霉感染最为常见，最常侵犯上颌窦、筛窦，偶可累及额窦和蝶窦等。
临床分型与肺曲霉病相似，包括非侵袭性和侵袭性曲霉病两大类。
（1）非侵袭性曲霉病①变应性曲霉性鼻-鼻窦炎最常见，好发于具有特异性变应性体质的青壮年，常有反复发作的鼻窦炎、鼻息肉或哮喘史。
②鼻窦曲霉球女性多见，病程较长，多为单发，常有头痛、鼻塞、流脓涕、鼻分泌物恶臭味等。
鼻内镜检查可见黏膜肿胀，黏稠或块状分泌物，CT扫描可见鼻窦内全部或大部分为密度不均的结节状或团块状高密度影，部分患者可见钙化灶。
③寄生性鼻-鼻窦曲霉病多无临床症状，常在鼻内镜检查时发现鼻腔和鼻窦内黏膜样痂皮堆积。
曲霉菌病诊治指南ppt课件
1312
3
选用何种抗真菌药治疗及 预防侵袭性曲霉菌病？
1413
二 曲霉菌病的诊治
（17）两性霉素B 脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是曲霉菌感染 初始治疗以及伏立康唑无法给药时补救治疗的适宜选择（强烈 推荐；证据级别中等）。
（18）对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者，可考虑 使用两性霉素B 雾化吸入制剂进行预防性治疗（较弱推荐；证 据级别低）。
87
2
如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？
98
二 曲霉菌病的诊治
（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐 采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与 真菌培养。如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可 采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别 低）。
（7）对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。
IDSA：2016 新版曲霉菌病诊治指南
1
曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、 黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多 器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体 曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分 布于自然界，其感染者并不少见。
时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床 关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于 近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南。 该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。
1211
二 曲霉菌病的诊治
（15）建议在治疗至少 2 周以后行胸部 CT 扫描，以评估 IA 对治疗的反应；如果患者临床病情恶化，提示更早期进行 CT 评估（较弱推荐；证据级别低）。当结节靠近大血管时，可能 需要更加频繁地监测（较弱推荐；证据级别低）。
3
选用何种抗真菌药治疗及 预防侵袭性曲霉菌病？
1413
二 曲霉菌病的诊治
（17）两性霉素B 脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是曲霉菌感染 初始治疗以及伏立康唑无法给药时补救治疗的适宜选择（强烈 推荐；证据级别中等）。
（18）对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者，可考虑 使用两性霉素B 雾化吸入制剂进行预防性治疗（较弱推荐；证 据级别低）。
87
2
如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？
98
二 曲霉菌病的诊治
（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐 采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与 真菌培养。如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可 采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别 低）。
（7）对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。
IDSA：2016 新版曲霉菌病诊治指南
1
曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、 黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多 器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体 曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分 布于自然界，其感染者并不少见。
时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床 关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于 近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南。 该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。
1211
二 曲霉菌病的诊治
（15）建议在治疗至少 2 周以后行胸部 CT 扫描，以评估 IA 对治疗的反应；如果患者临床病情恶化，提示更早期进行 CT 评估（较弱推荐；证据级别低）。当结节靠近大血管时，可能 需要更加频繁地监测（较弱推荐；证据级别低）。
曲霉菌病诊治指南IDSA-新版之欧阳索引创编
IDSA：2016 新版曲霉菌病诊治指南欧阳家百（2021.03.07）原创 2016-07-06 步步非烟感染时间曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。
病原体曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分布于自然界，其感染者并不少见。
时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南，旨在为临床医生诊治管理此病提供参考。
该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。
现将主要内容简述如下。
流行病学与感染风险因素1. 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境中，以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。
（2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐；证据级别低）。
（3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别低）。
（4）建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级别低）。
（5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。
若发现霉菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。
曲霉菌病的诊治2. 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养。
IDSA曲霉病指南
▪ 推荐剂量：70mg 静脉滴注 D1,继之50mg/d 静脉 滴注。
伏立康唑
▪ 静脉使用时由于环糊精在肾脏的累积而对肾功能 产生影响，口服无此效应；
▪ CYP2C19单基因多态性可能造成代谢减慢，形成 肝脏毒副作用；
▪ 推荐剂量：6mg/kg/12h，后4mg/kg/12h或择期 口服序贯治疗
▪ 副作用：闪光感、肝毒性、皮疹。
侵袭性肺曲霉病治疗指南
在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治 疗(A-I).推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始 治疗(A-I).
补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑(B-II)、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬 净(B-II)或米卡芬净(B-II). 需在明确诊断的情况下进行补救治疗.然而在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺 曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗.
侵袭性肺曲霉病治疗指南
感染类型
侵袭性肺曲霉病
治疗
首选
伏立康唑（第一天 6mg/kgIV q12h,随后 4mg/kg IV q12h；口服剂 量为200mg q12h 一次）
备选
L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),卡 泊芬净（第一天 70mg IV,随后 50 mg/d IV),米卡芬净（100－ 150 mg/d IV；尚未确定标准剂 量c),泊沙康唑（初始剂量 200mg QID,病情稳定后改为 400mg BID po.d)伊曲康唑（剂 量根据不同的剂型来确定)e
▪ 婴儿双岐杆菌群集； ▪ 支气管肺泡灌洗液混有血浆制品 ▪ 其他真菌：酵母菌、青霉菌、组织胞浆菌 ▪ 但GM试验仍有较好临床实用性。
IDSA推荐药物
伏立康唑
▪ 静脉使用时由于环糊精在肾脏的累积而对肾功能 产生影响，口服无此效应；
▪ CYP2C19单基因多态性可能造成代谢减慢，形成 肝脏毒副作用；
▪ 推荐剂量：6mg/kg/12h，后4mg/kg/12h或择期 口服序贯治疗
▪ 副作用：闪光感、肝毒性、皮疹。
侵袭性肺曲霉病治疗指南
在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治 疗(A-I).推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始 治疗(A-I).
补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑(B-II)、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬 净(B-II)或米卡芬净(B-II). 需在明确诊断的情况下进行补救治疗.然而在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺 曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗.
侵袭性肺曲霉病治疗指南
感染类型
侵袭性肺曲霉病
治疗
首选
伏立康唑（第一天 6mg/kgIV q12h,随后 4mg/kg IV q12h；口服剂 量为200mg q12h 一次）
备选
L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),卡 泊芬净（第一天 70mg IV,随后 50 mg/d IV),米卡芬净（100－ 150 mg/d IV；尚未确定标准剂 量c),泊沙康唑（初始剂量 200mg QID,病情稳定后改为 400mg BID po.d)伊曲康唑（剂 量根据不同的剂型来确定)e
▪ 婴儿双岐杆菌群集； ▪ 支气管肺泡灌洗液混有血浆制品 ▪ 其他真菌：酵母菌、青霉菌、组织胞浆菌 ▪ 但GM试验仍有较好临床实用性。
IDSA推荐药物
IDSA2016曲霉菌病诊治指南
1
曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、 黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多 器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体 曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分 布于自然界，其感染者并不少见。 时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床 关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于 近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南。 该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。
• 严重粒细胞缺乏 • 免疫功能低下 • 实体器官移植 • 入住ICU • 血液肿瘤 • 骨髓移植 • 长期应用激素治疗 • 慢性阻塞性肺病(COPD)
*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科
手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。 1、Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. 2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.
（7）对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。 （8）建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感 染，根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该 方法诊断时，应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强 烈推荐；证据级别中等）。
15
二
曲霉菌病的诊治
（9）对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、造血干细胞移 植HSCT），推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半 乳甘露聚糖（GM），作为诊断 IA 的精确标志物（强烈推荐； 证据级别高）。
曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、 黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多 器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体 曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分 布于自然界，其感染者并不少见。 时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床 关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于 近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南。 该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。
• 严重粒细胞缺乏 • 免疫功能低下 • 实体器官移植 • 入住ICU • 血液肿瘤 • 骨髓移植 • 长期应用激素治疗 • 慢性阻塞性肺病(COPD)
*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科
手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。 1、Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. 2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.
（7）对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。 （8）建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感 染，根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该 方法诊断时，应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强 烈推荐；证据级别中等）。
15
二
曲霉菌病的诊治
（9）对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、造血干细胞移 植HSCT），推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半 乳甘露聚糖（GM），作为诊断 IA 的精确标志物（强烈推荐； 证据级别高）。
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如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？
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现代诊断观念倡导分级诊断
拟诊
临床诊断
确诊
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二 曲霉菌病的诊治
（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐 采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与 真菌培养。如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可 采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别 低）。
（10）不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查 血液 GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测 GM（强烈推荐； 证据级别高）。
（11）不建议对实体器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽肿性 疾病（CGD）患者筛查 GM（强烈推荐；证据级别高）。
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真菌分类
形态分类： （1）单细胞真菌，细胞呈圆形或椭圆形，不产菌丝，包括
酵母菌和类酵母样菌。 a、酵母菌是由母细胞以芽生方式繁殖，如新型隐球菌。 b、类酵母样菌以芽生方式繁殖，其不脱离母细胞的延长
芽体称为假菌丝，亦称假丝酵母菌即为各种念珠菌。 （2） 多细胞真菌，呈丝状，由菌丝和孢子组成，主要是霉
菌如曲霉、毛霉菌 （3）双相型真菌，即同一真菌在不同环境条件下，生长成
酵母状或菌丝状，此两种形态可随条件改变而互变，如组织 胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、马尔尼菲青 霉菌等。 （4）细菌样真菌，如放线菌、诺卡菌属
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重要医学酵母菌分类
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2016 IDSA曲霉菌病治疗指南
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曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、 黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多 器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体 曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分 布于自然界，其感染者并不少见。
时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床 关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于 近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南。 该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。
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Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–60
1 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？
2 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？ 3 选用何种抗真菌药治疗及预防侵袭性曲霉菌病？ 4 侵袭性曲霉菌病推荐治疗方案和辅助治疗方法都有哪些？
有哪些预防性治疗推荐方案、治疗适宜人群以及 5 如何处理突破性感染？ 6 何时对患者进行经验性治疗？
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IDSA2008：侵袭性曲菌病的病原体
侵袭性曲霉菌病例中最常见的病原体：烟 曲霉菌
其次为：黄曲霉菌、黑曲霉菌和土曲霉菌
某些情况下：黄曲霉菌、土曲霉菌是最常 见的病原体
土曲霉菌对两性霉素B(AMB)耐药 黄曲霉菌、 lentulus曲霉菌、构巢曲霉菌、
焦曲霉菌、灰绿曲霉菌也存在耐药
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曲霉感染*2
• 严重粒细胞缺乏 • 免疫功能低下 • 实体器官移植 • 入住ICU • 血液肿瘤 • 骨髓移植 • 长期应用激素治疗 • 慢性阻塞性肺病(COPD)
*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科 手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。
（3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病 房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别 低）。
（4）建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会， 包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级 别低）。
（5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。若发现霉 菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即 对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。
精1、选Spopttrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. 10 2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.
IDSA2008：
侵袭性念珠菌病的危险因素
最常见的危险因素 使用广谱抗生素 使用中心静脉置管 接受静脉营养 中性粒细胞减少患者 使用植入性修复器械 接受免疫抑制药物治疗(糖皮质激素、化疗
（7）对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。
（8）建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感 染，根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该 方法诊断时，应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强 烈推荐；证据级别中等）。
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二 曲霉菌病的诊治
（9）对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、造血干细胞移 植HSCT），推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半 乳甘露聚糖（GM），作为诊断 IA 的精确标志物（强烈推荐； 证据级别高）。
7 如何处理慢性曲霉菌病、过敏综合征或非侵袭性综合征？
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易感者如何预防曲霉菌病？ 何为易感人群？
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侵袭性真菌感染的高危人群
侵袭细胞缺乏 • 免疫功能低下 • 移植 • 入住ICU • 住院时间延长 • 糖尿病 • 肾功能衰竭 • 血液透析 • 使用广谱抗生素 • 中心静脉插管
药物和免疫调节剂)
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Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
一 流行病学与感染风险因素
（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境 中，以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。
（2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的 高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗 者（强烈推荐；证据级别低）。