烟台市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请表

定点医保申请书尊敬的医保管理部门：您好！我是XXX，经营一家药品零售店，位于XX省XX市XX区。

在此，我向您提交关于申请成为城镇职工医疗保险定点零售药店的申请。

我希望通过本次申请，能为广大医疗保险参保人员提供更加优质、便捷的药品零售服务。

一、申请依据根据浙劳险【】47号《关于印发省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则（试行）的通知》精神，结合本市实际，我了解到医保定点零售药店需具备一系列条件。

在此基础上，我决定申请成为医保定点零售药店，以规范经营，提高服务质量，为医疗保险参保人员提供更多便利。

二、申请条件1. 持有《药品经营许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格，专业从事药品零售业务，开业时间一年以上。

2. 通过《药品质量经营管理规范》（GSP）认证，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全和服务质量。

3. 严格执行国家及本省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格。

4. 建立药品进、销、存”台帐，并按GSP要求进行电脑管理。

及时供应医疗保险用药，医保备药率达70％以上。

5. 有2名以上专职药师（其中至少1名为执业药师），营业人员需持证上岗。

6. 具有与药品经营规模相适应的稳定营业场所120平方米以上、仓库设施40平方米以上（店址在建制镇的药店酌情适当放宽）。

三、申请优势1. 丰富的行业经验：本人从事药品零售业务多年，具备丰富的药品经营和管理经验，了解市场需求，能够为医疗保险参保人员提供更加优质的药品服务。

2. 严格的质量管理体系：我店已通过GSP认证，有完善的药品质量保证制度，确保供药安全和服务质量。

3. 合理的价格政策：我店将严格执行国家及本省规定的药品价格政策，确保医疗保险参保人员能够购买到质优价廉的药品。

4. 高效的物流配送：我店具备完善的药品进、销、存管理系统，能够及时供应医疗保险用药，确保医保备药率达标。

5. 专业的团队：我店拥有多名专职药师，其中至少1名为执业药师，营业人员均持证上岗，能为医疗保险参保人员提供专业的药品咨询和服务。

定点医保申请书范文尊敬的医保局领导：您好！我谨代表[单位名称]，向贵局提交定点医保申请书。

我们单位自成立以来，一直秉承以人为本的服务宗旨，致力于提供高质量的医疗服务，深受患者好评。

现根据《中华人民共和国社会保险法》及相关规定，特向贵局申请成为定点医疗保险服务机构。

一、单位基本情况[单位名称]成立于[成立年份]年，位于[详细地址]。

单位拥有一支专业素质高、服务意识强的医疗团队，包括[医生人数]名医生和[护士人数]名护士。

我们配备了先进的医疗设备和设施，能够为患者提供全面、专业的医疗服务。

二、医疗服务范围本单位提供的医疗服务包括[具体服务项目]等。

我们严格遵循医疗操作规程，确保医疗质量和安全。

同时，我们注重患者隐私保护，为患者提供温馨、舒适的就医环境。

三、医保政策执行情况我们单位高度重视医保政策的执行，严格按照国家和地方医保政策规定，合理收费，确保患者利益。

我们设有专门的医保管理小组，负责医保政策的宣传、解释和执行监督工作，确保医保政策得到有效落实。

四、申请理由1. 我们单位具备完善的医疗服务体系和专业的医疗团队，能够为患者提供高质量的医疗服务。

2. 我们严格执行医保政策，合理收费，保障患者利益。

3. 我们注重医疗服务质量，不断提升医疗服务水平，赢得了患者的信任和好评。

4. 成为定点医保服务机构，有助于我们更好地服务患者，提升医疗服务质量，促进单位的持续发展。

五、承诺与保证1. 我们将严格遵守国家和地方医保政策规定，合理收费，确保患者利益。

2. 我们将加强医保政策的宣传和解释工作，提高患者对医保政策的了解和认识。

3. 我们将加强医疗服务质量管理，不断提升医疗服务水平，为患者提供更优质的服务。

4. 我们将积极配合医保局的监督检查工作，接受社会各界的监督，确保医保政策得到有效执行。

我们真诚希望贵局能够批准我们的定点医保申请，我们将以更加优质的服务，为患者提供更好的医疗服务，为医保事业的发展做出我们的贡献。

尊敬的医疗保险经办机构：我单位（单位全称）经深思熟虑，特向贵机构申请成为医疗保险定点医疗机构。

为确保申请报告的准确性和完整性，现将有关情况报告如下：一、单位基本情况1. 单位名称：________________2. 单位性质：________________3. 成立时间：________________4. 住所地址：________________5. 注册资本：________________6. 法定代表人：________________7. 联系人：________________8. 联系电话：________________二、单位资质1. 执业许可证：我单位持有《医疗机构执业许可证》（许可证号：________________），具备开展医疗服务的合法资质。

2. 医疗机构执业许可证副本及复印件：已按要求提交。

3. 特殊诊疗活动许可证：我单位具备母婴保健、放射治疗等特殊诊疗活动的执业许可证，并已提交副本及复印件。

4. 医疗收费许可证：我单位持有《医疗收费许可证》（许可证号：________________），具备合法收费资格。

5. 大型设备使用登记（许可）证：我单位拥有万元以上大型医疗设备，并已取得使用登记（许可）证及复印件。

6. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件：我单位医务人员均已取得相应的资格证书和执业注册证书，并已提交相关复印件。

三、单位设施及服务能力1. 医疗设施：我单位拥有先进的医疗设备，如：CT、MRI、DR、彩超等，能够满足各类疾病的诊断和治疗需求。

2. 床位数：我单位设有床位____张，其中____张为普通床位，____张为VIP床位。

3. 人员构成：我单位现有医务人员____名，其中医师____名，护士____名，其他技术人员____名。

4. 专科特长：我单位在____、____等专科领域具有显著优势，能够为患者提供专业、优质的医疗服务。

5. 管理能力：我单位拥有一支经验丰富的管理团队，能够确保医疗服务的质量和安全。

【法规标题】关于印发《烟台市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《烟台市基本医疗保险定点零售药店管理办法》的通知（2014年发布）【发布部门】烟台市人力资源和社会保障局【发文字号】烟人社发〔2014〕20号【适用区域】烟台市【发布时间】2014-05-27【生效时间】2014-05-27【关键词】工资与福利【有效性】有效【更替信息】【注：此文档于2018年12月由一点通平台导出】烟台市人力资源和社会保障局文件烟人社发〔2014〕20号关于印发《烟台市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《烟台市基本医疗保险定点零售药店管理办法》的通知各县市区人力资源和社会保障局，各有关单位：为进一步加强我市基本医疗保险制度建设，规范基本医疗保险定点医疗机构和零售药店管理，保障基金安全，规范工作流程，提高服务质量，现将《烟台市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《烟台市基本医疗保险定点零售药店管理办法》印发给你们，请遵照执行。

烟台市人力资源和社会保障局2014年5月27日烟台市基本医疗保险定点医疗机构管理办法第一条为加强和规范基本医疗保险定点医疗机构管理，促进医疗卫生资源优化配置，提高医疗保险服务水平，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）及《烟台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》和《烟台市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》（市政府令第123号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称定点医疗机构，是指经人力资源社会保障行政部门审查确定，并与社会保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条市人力资源社会保障行政部门负责本市定点医疗机构的规划设置、审查确认和监督考核等工作，对社会保险经办机构和定点医疗机构履行服务协议及执行社会保险政策情况实施监督。

第四条审查确认定点医疗机构应遵循以下原则：方便参保人员就医，有利于加强监督管理；考虑参保人数、区域分布等情况，合理布局，总量控制，实行动态管理，有效配置和使用医疗资源；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；合理控制医疗服务成本和收费价格，提高医疗服务质量。

烟台市长期护理保险定点医护机构协议管理办法（试行）为规范我市长期护理保险定点医护机构服务协议管理，提高定点医护机构服务水平，满足多元化照护服务需求，促进长期护理保险健康可持续发展，根据《烟台市人民政府办公室关于开展职工长期护理保险工作的意见》（烟政办字〔2018〕58号）《关于印发<烟台市职工长期护理保险实施办法（试行）>的通知》（烟人社规〔2018〕4号）等规定，结合我市实际，制定本办法。

第一条本办法所称定点医护机构，是指经社会保险经办机构评估确认，并签订长期护理保险服务协议，为失能、失智参保人员提供医疗护理和生活照料服务的医疗机构、护理机构和养老机构，包括基本医疗保险定点协议管理医疗机构（含社区卫生服务机构）、护理院、有医疗资质的养老机构及与基本医疗保险定点协议管理医疗机构建立医养联合体的无医疗资质的养老机构。

第二条社会保险经办机构在人力资源社会保障行政部门监督指导下开展经办管理工作，负责定点医护机构协议管理，并坚持以下原则：（一）公平公正，公开透明；（二）专家评估，择优确定；（三）市场竞争，诚实守信；（四）动态管理，能进能出；（五）兼顾公立和民营。

第三条定点医护机构协议管理的申请受理和评估确认，由市、县两级社会保险经办机构负责组织实施；协议管理的医护机构准入条件及签约流程、原则、结果等面向社会公开。

建立沟通协商、激励约束、考核退出机制，促进医护机构为参保人员提供良好服务。

第四条申请定点协议管理的医护机构应当取得卫生、民政、工商等部门相关证照，军队医疗机构还应经军队主管部门批准开展有偿医疗服务。

机构内部各项管理制度健全，配备合理数量的养老护理员，为本机构符合条件的医护人员缴纳社会保险。

除上述条件外，根据申请业务不同，还应同时具备以下条件：（一）护理院、一级及以上基本医疗保险住院协议管理定点医疗机构可申请成为医疗专护定点医护机构，同时应符合以下要求：1.专护床位数不少于10张，每床至少配备0.7名专职医疗护理人员，其中第一执业地点医师至少有3名，且至少一名具有副高级专业技术职称；注册护士至少4名，护理员至少3名，还可根据收治对象的疾病需求，由其他专科医师进行定期巡诊，处理各专科医疗问题。

附件1XX市区医疗保障定点医疗机构协议管理申请表申请单位：申请时间：填表说明一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、医疗机构提交本申请表时，要携带以下材料：1.《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》或《军队医疗机构为民服务许可证》、《营业执照》或《民办非企业单位登记证书》或《事业单位法人证书》等复印件；2. XX市医疗机构员工名册及人员参保信息（附表1）；3. 执业医师、执业护士、医技人员名册(附表2、附表3、附表4)，及其执业资格证、注册证及职称证复印件；4. 医疗保险工作分管领导及专（兼）职管理人员名册（附表5）；5. 与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本：医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度；6. 负责计算机管理、软件维护等信息管理工程技术人员名册（附表6）；7. 计算机及网络设备清单（附表7）；8. 医疗仪器设备清单（附表8）；9. 纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；10. 申请单位法人共用信息报告原件（可由行政服务中心打印或登录政府网站下载打印）。

11.法定代表人、主要负责人或实际控制人信用信息报告原件（可由行政服务中心打印或登录政府网站下载打印）。

12.医疗机构所处地理方位图、房屋权属证书复印件,租赁的需另行提供租房协议书复印件。

备注：上述材料均需加盖申请单位公章。

附表1XX市医疗机构员工名册注：岗位：填写人员岗位，如医生、护士、医技人员（药师、放射、检验、B超等）、护理员、其他等；专业技术：填写人员持有的专业技术证件，如执业医师、执业护士、执业药师、康复技师等；参保状态：退休人员填写退休，在职人员填写已参保缴费或未参保缴费；参保编号、参保单位：退休人员不需填写，在职人员填写人员参保编号及参保单位，灵活就业人员参保单位填写灵活就业；合同类型：固定期、无固定期。

单位名称（盖章）：申报时间年月日附表2XX市医疗机构执业医师名册单位名称（盖章）：申报时间年月日附表3XX市医疗机构执业护士名册单位名称（盖章）：申报时间年月日附表4XX市医疗机构医技人员名册单位名称（盖章）：申报时间年月日附表5XX市医疗机构医保管理人员名册单位名称（盖章）：申报时间年月日附表6XX市医疗机构信息管理人员名册单位名称（盖章）：申报时间年月日附表7XX市医疗机构计算机和网络设备清单单位名称（盖章）：申报时间年月日附表8XX市医疗机构医疗仪器设备清单单位名称（盖章）：申报时间年月日。

烟台市基本医疗保险服务协议根据《烟台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（烟台市人民政府令第123号）、《烟台市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《烟台市基本医疗保险定点零售药店管理办法》（烟人社发20号）及《烟台市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（烟人社发[]36号）等有关规定，甲乙双方协商签订本协议，并承诺共同遵守。

具体如下：第一章总则第一条本协议的甲方指医疗保险经办机构；乙方指与甲方签订本协议的住院定点医疗机构、门诊统筹病种定点医疗机构、门诊定点医疗机构和零售药店的本部，不包括其下属的分院、门诊部（诊所）、合作科室、“院中院”、社区卫生服务站及连锁等其他分支机构。

第二条本协议所指参保人员是指在烟台市行政区域内参加基本医疗保险的人员（包括离休人员、一至六级残疾军人）。

第三条甲乙双方应自觉遵守国家法律、法规，严格执行基本医疗保险有关政策规定；乙方应根据定点业务开展情况执行相关协议内容。

第四条甲方的权利与义务：（一）负责对乙方履行该协议情况进行监督、检查及考核，并建立分级管理卫生信用档案。

（二）根据相关规定，对医保医师的医疗行为进行监督管理，逐步建立医保医师数据库、信用档案和医保监控管理系统。

（三）及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程等的变化情况。

（四）按规定向乙方拨付符合基本医疗保险规定的相关费用。

（五）受理乙方实行联网结算的申请、审核，医保医师的申请、变更等事项。

（六）负责对乙方医保计算机信息系统相关操作人员的业务指导及相关数据的确认。

第五条乙方的权利与义务：（一）对医保政策在执行过程中的相关问题提出意见与建议。

（二）有专（兼）职工作人员负责医疗保险管理工作。

其中有住院业务的，应有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并设立医保管理科室。

（三）在明显位臵设臵医保宣传栏，及时宣传医保政策，按甲方要求明示医保就医、结算流程，并公布医保投诉电话。

（四）制定执行医保管理配套规章制度及履行本协议的具体措施。

基本医疗保险定点医疗机构申请表
医疗机构名称：
申请日期：
附件2
AA省基本医疗保险定点零售药店
申请表
药店名称：申请日期：
经营模式
全国连锁（），全省连锁（），全市连锁（），
单体经营（）
经营范围
本店员工情况
合计人，其中：执业药师人，药师人，
其他人员人。

经营药品品种
情况
药品总数，其中西药，中成药，中药饮片。

上年度销售情况销售总额万元，其中药品万元，医用器械材料万元，保健品万元，其他商品万元。

药店
基本情况介绍
评估情况
公示情况
附件3
AA省基本医疗保险定点医疗机构综合评估表
医疗机构名称：评估时间：评估专家：总分：100分(门诊90分) 得分：
序号评估项目评估标准得分
1 规划布局（8
分）
开业时间
（1）3年以上，得4分；
（2）2年至3年以内的，得3分；
（3）1年至2年以内的，得2分。

备注：第9、12、17项指标仅考核住院医疗机构，共10分。

附件4
AA省基本医疗保险定点零售药店综合评估表
药店名称：评估时间：评估专家：总分：100分得分：。