医院感染监测管理制度

医院感染监测管理制度

一、医院感染病例监测与报告

1、各级医师为医院感染病例的责任报告人，对医院感染病例应做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。

2、医院感染病例由临床主治医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。

3、明确诊断后，经治医生应及时向科室医院感染监控小组负责人及监控医师报告，并于24小时内从院感信息系统填表上报，同时做好感染病历登记

4、当出现疑似医院感染病例时，应尽快留取标本做病原学检验，并请科室监控医师，监控小组负责人与感染专职人员会诊，核实诊断。

5、院感专职人员通过医院感染实时监测系统进行前瞻性调查和目标性监测，发现医院感染病例督促临床医生报告；

6、确诊为传染病的医院感染病例，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

7、医院感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等开展目标性监测。

8、医院感染管理科应按《监测规范》的要求每年进行一次医院感染现患率调查。

9、临床科室发现可疑医院感染流行，应及时上报科主任，同时上报医院感染管理科，并主动配合医院感染管理科进行流行病学调查和感染控制措施的实施。

10、医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析并反馈。

二、消毒灭菌效果监测

1、对消毒、灭菌过程进行监督指导，灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。 2、定期对使用中的消毒剂、灭菌剂、进行浓度和微生物污染监测，如含氯消毒剂及内镜室的邻苯二甲醛，每日监测浓度，每季进行微生物污染监测。

3、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、支气管镜等）及其它消毒物品，每季度进行生物学监测，不得检出致病微生物，并做好监测记录。

4、对灭菌质量采用物理监测法，化学监测法和生物监测法进行，有监测不合格的灭菌物品不得发放，并分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

5、血液净化系统：必须每月对透析处理水及透析液进行细菌学监测，每季对透析用水及透析液进行内毒素检测，每年对透析用水进行1次化学污染物浓度的检测。

医院感染监测管理制度

1. 医院感染管理专（兼）职人员，必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2. 医院感染管理专（兼）职人员，应当采取科学的监测方法进行全面综合监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会（管理组）书面汇报和反馈。

3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应当不少于每年监测人数的10％，漏报率低于10％。

4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5. 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6. 对重点部位医院感染（留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）与I类切口手术预防性抗菌药物使用制定监控流程与指标。

7. 消毒灭菌效果的监测：

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。

凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》

8. 环境卫生学的监测：

包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、产房、母婴室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应当及时进行监测。监测方法及卫生标准应当符合国家规定。

医院感染监测管理制度

1．医院感染管理科必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学

依据。

2．医院感染管理科应当采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析与评估，每季度向院长，医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3．每年应开展医院感染的现患率调查，掌握医院感染的现状；根据监测资料评估，开展医院感染漏报调查，调查样本量应当不少于每年监测人数的10%，漏报率低于

10%。

4．对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测,定期向全院反馈。

5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6.医院感染现患率调查实查率≧96%，医院感染现患率≦10%；清洁手术切口感染率≦1.5%。

7.消毒、灭菌效果监测

必须对消毒、灭菌效果定期进行监测；灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门；监测方法执行《消毒技术规范》；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。

（1）压力蒸气灭菌

a、工艺监测；每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。

b、化学监测；常规进行包外、包内、化学指示物监测。采用快速压力蒸气灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

c、B-D试验；每日一次。 d、生物监测；每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。

（2）紫外线

a、日常监测；登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。

b、强度监测：每半年一次。

c、监测仪器每年校正一次。

（3）消毒剂

a、化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。

b、生物监测；消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。

医院感染监测管理制度

一、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

二、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

三、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。

四、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。 发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：

（一）医院感染发病率≤8%，漏报率≤20%。

（二）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%

（三）紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm2

五、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

六、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。

七、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，

八、污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。