商业保险公司参与大病保险的问题研究

《商业保险补充城乡居民大病保险的合作模式研究》一、引言随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，城乡居民对医疗保障的需求日益增长。

大病保险作为一项重要的社会保障制度，为城乡居民提供了重要的医疗保障。

然而，面对高额的医疗费用和复杂的医疗治疗过程，仅依靠基本的大病保险往往难以满足人民群众的医疗需求。

因此，商业保险与城乡居民大病保险的合作模式应运而生，成为当前研究的热点问题。

本文旨在研究商业保险补充城乡居民大病保险的合作模式，分析其优势与挑战，并提出相应的优化策略。

二、商业保险与城乡居民大病保险的合作背景商业保险与城乡居民大病保险的合作是基于我国社会保障体系的不断完善和商业保险市场的快速发展。

商业保险具有灵活性、个性化、专业化等特点，可以弥补基本大病保险的不足，为城乡居民提供更加全面、高效的医疗保障。

同时，商业保险公司的参与可以分散风险，提高大病保险的可持续性。

三、合作模式分析（一）合作模式概述商业保险与城乡居民大病保险的合作模式主要包括共保体模式、联合承保模式和政府购买服务模式等。

共保体模式是指政府与商业保险公司共同组成共保体，共同承担风险；联合承保模式是指商业保险公司与基本医疗保险机构联合承保，共同为城乡居民提供大病保险；政府购买服务模式是指政府通过购买商业保险公司的服务，为城乡居民提供大病保险。

（二）合作模式优势1. 扩大保障范围：商业保险的参与可以扩大大病保险的保障范围，提高保障水平。

2. 提升服务质量：商业保险公司具有专业化的服务团队和丰富的管理经验，可以提高大病保险的服务质量。

3. 分散风险：商业保险公司可以分散风险，提高大病保险的可持续性。

（三）合作模式挑战1. 政策法规不健全：目前，关于商业保险与大病保险的合作政策法规尚不完善，需要进一步完善相关政策法规。

2. 信息不对称：商业保险与大病保险的合作涉及政府、医疗机构、患者等多方利益主体，信息不对称问题较为突出。

3. 成本控制问题：商业保险公司在追求利润的同时，需要控制成本，确保大病保险的可持续发展。

探索实践我县重病补充医疗保险商业化运作的改革之路,调研报告基本医疗保险制度的建立，是国家改革和完善社会保障体系的一项重大举措。

我县基本医疗保险从2002年启动至今，发展状况如何，存在什么样的问题，参保职工有什么反映，基本医疗保险制度改革如何进行？带着这一系列问题，调查组走访了县劳动局、县医保管理中心、县财政局、县机关退协、教师退协等单位以及部分在职退休干部职工和正在住院的参加社会医疗保险的几位参保职工，考察学习了营山、南部等地经验作法，咨询了市劳动局、市审计局相关负责人，掌握了大量第一手资料。

现将调研所得整理于后。

一、我县基本医疗保险制度发展现状1、现状。

基本医疗保险涉及到全县所有机关、企事业单位广大在职及退休干部职工的切身利益，受到历届县委、县政府的高度重视。

我县基本医疗保险自2002年1月1日启动，历时三年，经历了一个从无到有，从薄弱到有实力，从探索积累到逐步规范的过程。

一是落实了机构，县医保中心于2002年1月挂牌成立；二是充实了队伍，抽调了微机管理、医药用品审核等方面的专业人才；三是严格了资金管理，按社保基金管理规定，实行了收支两条线，由县政府统筹，专帐专户、专款专用，保障了资金安全，保障了参保职工的医疗费用报销。

从3年运行的基本情况看，2002年征收基本医疗保险基金1232.65万元（含重病补充保险医疗基金，下同），支出931.93万元（含重病补充保险医疗支出，下同），节余300.72万元；2003年征收基金1063.24万元，支出833.06万元，节余230.18万元；2004年征收基金1073.65万元，支出858.48万元，节余215.17万元，三年累计结余746.07万元。

我县基本医疗保险运转正常，既满足了参保职工的医疗保障，又实现了化解企业和机关单位医疗费用支出风险的初衷。

2、困扰。

目前，社会医疗保险面临的困扰或者说是隐忧来自两方面。

一是社会医疗保险制度不健全。

从全国范围来看，有调查资料显示，自上世纪90年代中后期社会医疗保险制度改革以来，全国有50%左右的职工存在有病不敢住院的现象，探究其源，主要的反映是门槛费太高和门诊费太低，在重病补充医疗保险上职工自付费用过高以及住院、转院手续过于复杂等问题，调查我县部分退休干部职工，也有大部人认为，这几方面问题的存在致使很多患者是小病拖大病自己买药，不敢住院。

探索大病保险与商业保险公司的合作办法在当前的医疗保障体系中，大病保险扮演着至关重要的角色，它为广大民众在面对重大疾病时提供了重要的经济支持和保障。

然而，仅依靠政府的力量来推动大病保险可能存在一定的局限性，因此，与商业保险公司展开合作成为了一种有益的探索方向。

大病保险作为一种重要的社会保障制度，旨在减轻患者因重大疾病而产生的高额医疗费用负担。

但在实际运行中，面临着诸多挑战。

比如，资金的筹集和管理难度较大，保障范围和报销比例需要不断优化，服务质量和效率有待提高等。

而商业保险公司在风险管理、精算技术、服务网络等方面具有独特的优势，能够为大病保险的发展提供有力的支持。

为了实现大病保险与商业保险公司的有效合作，首先需要明确双方的角色和职责。

政府部门应发挥主导作用，制定相关政策法规，加强监管，确保合作的公平、公正和透明。

商业保险公司则应充分发挥自身的专业优势，积极参与大病保险的经营和管理。

在合作模式方面，可以采取多种形式。

一种是委托管理模式，即政府将大病保险的部分管理职能委托给商业保险公司，商业保险公司按照政府的要求进行费用审核、赔付结算等工作，并收取一定的管理费用。

这种模式可以充分利用商业保险公司的专业管理经验，提高工作效率和服务质量。

另一种是共保联办模式，政府和商业保险公司按照一定的比例共同承担风险和分享收益，共同开展大病保险的宣传推广、理赔服务等工作。

这种模式能够增强双方的合作动力，实现风险共担、利益共享。

为了确保合作的顺利进行，还需要建立科学合理的风险分担机制。

根据合作模式的不同，可以采取不同的风险分担方式。

在委托管理模式下，商业保险公司通常承担管理风险，政府承担基金收支平衡的最终责任。

在共保联办模式下，双方可以按照约定的比例分担基金亏损和盈余。

同时，要建立风险调节基金，用于应对可能出现的重大风险，保障大病保险制度的可持续运行。

在合作过程中，信息共享至关重要。

政府部门应向商业保险公司提供参保人员的基本信息、医疗费用数据等，以便商业保险公司进行精算和风险评估。

《我国城乡居民大病保险制度问题及对策研究》一、引言随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，大病对城乡居民家庭的经济负担越来越重。

为了缓解这一社会问题，我国实施了城乡居民大病保险制度，旨在为城乡居民提供更为全面和有效的医疗保障。

然而，在实践中，该制度仍存在一些问题和挑战。

本文将就我国城乡居民大病保险制度的现状、问题及对策进行研究，以期为进一步完善我国大病保险制度提供参考。

二、我国城乡居民大病保险制度现状目前，我国城乡居民大病保险制度已覆盖全国，为数亿城乡居民提供了医疗保障。

该制度通过政府与商业保险公司的合作，为参保人提供大病医疗费用的报销。

在政策层面上，政府对大病保险给予了大力支持，使得大病保险成为我国社会保障体系的重要组成部分。

三、我国城乡居民大病保险制度存在的问题虽然我国城乡居民大病保险制度在实施过程中取得了一定成效，但仍存在以下问题：1. 保障范围有限：目前大病保险的保障范围主要限于特定的大病种类，而一些罕见病、慢性病等未纳入保障范围，导致部分患者无法享受大病保险的保障。

2. 报销比例不高：尽管大病保险为患者提供了一定的医疗费用报销，但报销比例相对较低，患者仍需承担较高的医疗费用。

3. 异地就医困难：由于医疗资源分布不均，部分患者需异地就医，而大病保险在异地就医方面的政策不够完善，导致患者就医困难。

4. 监管不力：部分地区存在保险公司违规操作、管理不善等问题，导致大病保险资金使用效率低下。

四、对策与建议针对上述问题，提出以下对策与建议：1. 扩大保障范围：将更多罕见病、慢性病等纳入大病保险的保障范围，使更多患者能够享受大病保险的保障。

2. 提高报销比例：政府应加大对大病保险的投入，提高报销比例，减轻患者经济负担。

3. 完善异地就医政策：优化异地就医流程，简化手续，使患者能够更方便地就医。

同时，加强与异地医疗机构的合作，提高医疗服务质量。

4. 加强监管力度：建立健全的监管机制，加强对保险公司的监管力度，防止保险公司违规操作、管理不善等问题。