四川省病历书写规范最新版本版

四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果处理有时间病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。

（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：》分为甲级病历；w 89分》75分为乙级病历；W 74分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：＞90分为甲级；w 89分》75分为乙级；W 74分为丙级。

（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。

根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。

（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。

（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。

（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历四川省住院病历质量评审标准项目基本要求权重标准权重值1 基本项目填写完整准确 1 首页空白单项否决丙级2 门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名 2 门（急）诊诊断填写错误 5称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手 3 门（急）诊诊断未填写 5术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中 4 入院诊断未填写 5英文对照 5 入院诊断填写错误 53 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 6 入院诊断漏填写 54 按照国际疾病分类标准进行正确分类7 出院诊断错误单项否决丙级5 入院时情况、出院情况按要求填写8 出院诊断填写错误单项否决乙级病案6 药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab 9 主次诊断选择错误 3木首HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写10 出院次要诊断中有重要遗漏2/个页A C7 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写11 出院诊断名称填写不全2/项IO8 诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随12 未按照国际疾病分类标准（ICD-10 ）进行正确分类5/个诊、随诊期限、按实际情况填写13 未按照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3 ）进行正确分类5/个9 医师签名体现三级医师负责制，应由各级医14 诊断符合情况未按实际情况填写1/项师亲自签名15 入出院情况填写错误或遗漏 210 按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要16 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2求认真填写17 药物过敏空白或填写有错误 218 抗菌药物名称未按规定填与2/项19 入临床路径病历未填写 5 精选范本。

第一章基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。

对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。

患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情允许书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署允许书的，由患者的法定代理人或者关系人签署允许书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求门 (急) 诊病历内容包括门 (急) 诊病历首页 (门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果/ 处理有时间/ 病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。

（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。

（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。

根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。

（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。

（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。

（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历四川省住院病历质量评审标准记录20 概括准确、描述清楚2 现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病(1 ) 发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因(2 ) 主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名(3 ) 伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状(4 ) 发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及疗效(5 ) 一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等(6 ) 描述必须符合规范性语言要求。

成都医学院第一附属医院病历书写规范病历书写基本规范（试行）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和〜包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料〜并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第五条〜病历当按照规定的内容书写〜并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历〜应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第六条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第七条因抢救急危患者〜未能及时书写病历的〜有关医务人员应当在抢救结束后 6 个小时内据实补记〜并加以注明。

第八条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）〜应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时〜应当由其法定代理人签字, 患者因病无法签字时〜应当由其近亲属签字〜没有近亲属的〜由其关系人签字, 为抢救患者〜在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下〜可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的〜应当将有关情况通知患者近亲属〜由患者近亲属签署同意书〜并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的〜由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写要求及内容第九条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比《四川省护理文书书写规范（试行）》修订啦，新版与旧版相比各类护理文书书写有哪些不同？具体修订内容如下：1概念旧版护理文书是病历的重要组成部分是护士记录患者住院期间的生命体征、病渭观察及各项护理活动等客观资料，具有法律效力，应严肃认真、妥善保管。

新版护理文书是护士记录患者生命体征、病清观察以及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。

护理文书包括住院患者护理记录和门（急）诊患者护理记录。

2书写主要内容：旧版：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。

新版：护理文书主要内容1住院病历中的护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录，其他的还包括交（接）班记录、评估单治疗单等。

2．门（急）诊病历护理书写主要内容包括患者基本信息、主诉、病情观察、治疗处置过程及结果等住院病历：基本要求1、书写要求表述上有变旧版护理文书书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

新版护理文书书写除了通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，其他均使用中文。

2、比内容删减书写错误口旧版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双横行划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，上级护士有审查下级护士书写护理文书的责任。

（删除）新版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、护理文书签字旧版护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士注明日期并签名。

实习、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册护士审阅、修改并签名。

进修护士应当由根据其胜任本专业工作的实际清况认定后书写护理记录。

新版护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。

病历书写基本规范完整版病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。

包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。

3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。

二、封面内容说明：（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。

（二）“药物过敏史”以红色字体标明。

填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。

三、首页内容说明（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。

诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。

患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。

现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。

四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果处理有时间病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。

（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：》分为甲级病历；w 89分》75分为乙级病历；W 74分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：＞90分为甲级；w 89分》75分为乙级；W 74分为丙级。

（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。

根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。

（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。

（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。

（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历四川省住院病历质量评审标准项目基本要求权重标准权重值1 基本项目填写完整准确 1 首页空白单项否决丙级2 门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名 2 门（急）诊诊断填写错误 5称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手 3 门（急）诊诊断未填写 5术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中 4 入院诊断未填写 5英文对照 5 入院诊断填写错误 53 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 6 入院诊断漏填写 54 按照国际疾病分类标准进行正确分类7 出院诊断错误单项否决丙级5 入院时情况、出院情况按要求填写8 出院诊断填写错误单项否决乙级病案6 药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab 9 主次诊断选择错误 3木首HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写10 出院次要诊断中有重要遗漏2/个页A C7 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写11 出院诊断名称填写不全2/项IO8 诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随12 未按照国际疾病分类标准（ICD-10 ）进行正确分类5/个诊、随诊期限、按实际情况填写13 未按照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3 ）进行正确分类5/个9 医师签名体现三级医师负责制，应由各级医14 诊断符合情况未按实际情况填写1/项师亲自签名15 入出院情况填写错误或遗漏 210 按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要16 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2求认真填写17 药物过敏空白或填写有错误 218 抗菌药物名称未按规定填与2/项19 入临床路径病历未填写 5 精选范本。