妊娠期用药同意书

乙肝妇女妊娠用药知情同意书一．慢性乙型肝炎抗病毒治疗的必要性我国的《慢性乙型肝炎防治指南》指出：“慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

”“慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝和降酶、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

”因此，慢性乙型肝炎抗病毒治疗是非常重要的。

只要ALT大于正常值上限2倍以上且HBV DNA 大于HBV DNA≥105拷贝/ml (HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)的患者都应该在医生的指导下进行规范的抗病毒治疗，以防肝病进展。

二．肝功能异常的慢性乙型肝炎妇女生育的风险HBV感染的女性(尤其是发展到慢性肝炎、肝功能异常的慢性肝炎女性患者)，妊娠后比正常妇女患的妊高征、产后出血、切口感染、围产儿死亡率明显升高。

这可能与妊娠后肝脏负担加重、内分泌的改变促使乙肝活动有关。

还有部分乙肝女性因妊娠后肝脏负担加重出现明显的肝损害，甚至发展成慢性重症肝炎，危及母亲和胎儿的生命。

尽管有了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的预防，但HBV感染的女性(尤其是HBV DNA 阳性的女性)仍存在一定的宫内感染和HBV垂直感染的风险。

HBV的母婴传播风险于母亲体内HBV复制状况有密切关系，HBV DNA越高，乙肝母婴传播的风险也越大。

因此，如果能够有效地抑制HBV复制，母婴传播阻断的成功率将会大大提高。

三．妊娠期间药物安全程度的分级美国FDA根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类。

A类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害。

B类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。

C类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏研究资料证实。

D类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用。

预防梅毒母婴传播药物使用知情同意书鉴于您的梅毒抗体检测结果为阳性，为了预防梅毒母婴传播，最大限度地降低婴幼儿感染梅毒的风险，同时保护您的健康，建议您及您所监护的婴儿应用预防梅毒母婴传播的药物。

用药相关事项如下：1.根据您实验室检查结果情况，本次为您提供的用药方案为（①苄星青霉素②头孢曲松钠）。

2.预防梅毒母婴传播的治疗药物有苄星青霉素、头孢曲松钠，可能出现的副反应有：吉海氏反应、早产或胎儿宫内窘迫、死胎等，严重者可危及生命。

3.为您所生婴儿提供的用药方案为①苄星青霉素②红霉素，用药疗程将根据您孕产期的用药情况、实验室检查结果而确定。

4.注射苄星青霉素注意事项：①应用本品前，请详细告知医生您既往的用药过敏史、用药史及家族过敏史，每次用药前需做青霉素皮试。

有青霉素过敏史者或皮试阳性者禁用。

②青霉素所致的过敏反应，在应用苄星青霉素的过程中都有可能发生。

其中以皮疹多见，白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作和血清病型反应等少见，严重者可能发生过敏性休克、危及生命。

③有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病患者应慎用本品。

④该药注射时会有一定程度的疼痛感，可能出现针头堵塞等情况，需要进行二次注射。

⑤注射时肌肉放松，使药液顺利进入肌组织，有利于药液的吸收。

⑥注射后，应观察30分钟，如无不良反应方可离开，如有任何不适，应立即就医。

⑦患者空腹时不宜进行皮试及药物注射。

⑧妊娠合并梅毒在注射苄星青霉素治疗时，可因过敏性休克或疼痛刺激诱发流产、早产、胎死宫内等情况发生。

医生已经向我介绍了预防梅毒母婴传播的相关知识及治疗相关事项，本人及其家属已经了解治疗过程中可能出现的各种药物副作用和并发症（包括母婴阻断治疗失败等）。

①我（同意）按照要求进行规范化治疗，并真实提供用药后的各种情况，配合医生及早发现并妥善处理副反应。

②我（同意）所监护的婴儿进行预防性治疗或先天梅毒驱梅治疗。

本人签字：年月日本人签字：（关系：）年月日医生签字：年月日。

甲方（孕妇）：[孕妇姓名]乙方（用人单位）：[用人单位名称]鉴于甲方目前处于孕期，为保障甲方的身体健康及胎儿的安全，同时确保乙方的工作秩序和利益，双方本着平等、自愿、公平的原则，就甲方在孕期期间使用药物的相关事宜达成如下免责协议：一、协议背景1. 甲方在孕期期间，可能会因疾病或特殊情况需要使用药物。

2. 乙方为保障甲方及胎儿的安全，同时维护公司正常运营，特制定本协议。

二、免责条款1. 甲方在孕期期间使用药物，应遵循医生的专业指导，并按照医嘱使用。

2. 甲方在使用药物期间，如出现任何不适或副作用，应立即停止使用并告知乙方。

3. 甲方在孕期期间，如因使用药物导致自身或胎儿出现任何健康问题，乙方不承担任何法律责任。

4. 甲方在使用药物期间，应遵守国家有关药品管理的法律法规，不得滥用药物。

5. 甲方在孕期期间，如因个人原因违反本协议，导致自身或胎儿出现健康问题，乙方不承担任何法律责任。

三、双方权利义务1. 甲方有义务遵守本协议的约定，按照医嘱使用药物，并及时告知乙方使用情况。

2. 乙方有义务为甲方提供必要的工作条件和环境，确保甲方在孕期期间的工作安全和舒适。

3. 乙方有义务关注甲方的健康状况，并在必要时提供必要的帮助。

4. 甲方有义务配合乙方的工作安排，不得因孕期用药而影响工作。

四、争议解决1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、协议生效与终止1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 如甲方孕期结束或因其他原因不再使用药物，本协议自动终止。

六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

甲方（孕妇）：[孕妇姓名]乙方（用人单位）：[用人单位名称]签订日期：____年____月____日。

妇幼保健院门诊妊娠期患者用药情况与处方点评分析[摘要]目的：分析妇幼保健院门诊妊娠期患者用药情况，并对处方进行点评。

方法：本次对象为妇幼保健院门诊妊娠期患者300例，时间段2019年9月-2021年10月，对所有患者的处方进行点评，统计用药情况。

结果：在300例妊娠期患者中，处方主要用于妊娠期贫血、保胎等方面的干预；不合理用药处方30份，发生率为10.00%，占比最高为重复用药，其次为用药剂量大、药物拮抗，原因和医师疏漏、缺乏责任意识等有关。

结论：妇产科药物使用期间，应加大处方的审核和点评，以降低不合理用药发生率，提高用药效果。

关键词：妊娠期患者；用药情况；处方点评妊娠期是女性的特殊生理期，此阶段胎儿正在生长发育，孕妇不只要满足自身的代谢需求，还要为胎儿发育提供足够的营养，因此容易出现各种疾病。

数据显示，在我国的妇产科门诊中，药物使用情况是美国的10倍，其中手术患者占90%[1]。

如何在妇产科患者用药期间，保证妊娠期患者的生命安全，成为临床的关注重点。

本文以我院门诊300例妊娠期患者为对象，分析了用药情况，报告如下。

1资料和方法1.1资料本次对象为妇幼保健院门诊妊娠期患者300例，时间段2019年9月-2021年10月，年龄最小24岁，最大35岁，平均（30.32±2.64）岁。

300例患者均因妊娠期头晕、腹痛等症状就诊，并开具处方。

所有患者均经伦理委员会批准，签署同意书。

1.2方法对300例患者的用药情况、处方进行分析点评，也就是统计处方的诊断情况；分析处方中是否有不合理用药的情况，并分析导致不合理用药的因素。

2结果2.1处方诊断情况分析发现，300例患者的处方诊断为妊娠期贫血、保胎、妊娠期糖尿病等。

具体见下表1。

表1 处方诊断情况处方诊断例数（n）构成比（%）妊娠期贫血12943.00先兆流产12040.00妊娠期糖尿病4 1.33妊娠期阴道炎20 6.67妊娠期高血压15 5.00妊娠期甲状腺功能5 1.67障碍其他7 2.33总计300100.002.2不合理用药情况分析发现，300例患者的处方中，有30例患者的处方存在不合理用药的情况，发生率为10.00%。

荣县妇幼保健院中期妊娠引产手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行中期妊娠引产手术。

手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与医生讨论。

1、任何麻醉都存在风险。

2、任何可用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。

1）此手术可能发生的风险。

2）药物过敏。

3）羊水栓塞。

4）弥漫性血管内凝血。

5）感染。

6）引产失败。

7）胎盘、胎膜残留需行刮宫术。

8）继发不孕。

9）其他不可预测的情况。

4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心血管意外，甚至死亡。

5、我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的的家属再次签名：患者授权家属签名：与患者关系：签名日期：年月日医生陈述我已经告知患者要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了此次手术的相关问题。

医生签名：签名日期：年月日。

药物流产知情同意书第一篇：药物流产知情同意书实习接收函实习医院：医院地址：本院同意接收学院专业级学生学号来我医院实习。

实习时间为年月至年月日。

在学生实习期间，将按照医院规章制度的要求对实习生进行严格管理，并在实习结束时对学生的实习情况给予鉴定评价。

特此证明！公章：日期：第二篇：药物使用知情同意书药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。

医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。

具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。

二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。

三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。

四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。

六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。

七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。

以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。

医患共识一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。

姓名：性别：年龄：床号：住院号：二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。

三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。

孕期门诊用药免责协议书《孕期门诊用药免责协议书》甲方（医生）：____________________乙方（患者）：____________________鉴于乙方怀孕期间因疾病需要接受治疗，甲方作为乙方的医生，为乙方向药品供应商订购相关药品。

为确保乙方的权益，经双方友好协商，特订立本协议书，共同遵守。

第一条甲方的义务1.1 甲方应根据乙方的病情，合理、安全地为乙方推荐和使用药品。

1.2 甲方应向乙方详细解释药品的适应症、用法、用量、不良反应和可能产生的风险，以便乙方了解和配合治疗。

1.3 甲方应密切关注乙方的病情变化，根据需要调整治疗方案和药品。

第二条乙方的义务2.1 乙方应如实向甲方告知自己的病情、过敏史、家族病史等信息，以便甲方为乙方制定合适的治疗方案。

2.2 乙方应按照甲方的指示，正确、按时、按量服用药品，并遵守用药期间的注意事项。

2.3 乙方在用药期间出现不适症状时，应及时告知甲方，并积极配合甲方进行治疗。

第三条免责条款3.1 甲方已向乙方充分告知药品的相关信息，乙方自愿承担用药风险。

如乙方因用药出现不良反应或意外事件，甲方不承担法律责任。

3.2 甲方在为乙方推荐和使用药品过程中，已尽到合理注意义务。

如因药品质量问题导致乙方受损，甲方不承担法律责任。

3.3 乙方在用药期间，应遵守药品的说明书提示和甲方的用药指导。

如乙方未遵守规定，导致病情加重或意外事件，甲方不承担法律责任。

第四条争议解决4.1 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。

4.2 本协议的签订地为中华人民共和国___________省/市/自治区，适用中华人民共和国法律法规。

第五条其他约定5.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

5.2 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方孕期结束。

甲方（医生）：____________________乙方（患者）：____________________签订日期：____________________（注：本协议仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。

(完整word版)药物引产知情同意书药物引产知情同意书
本文件是为了确保您了解并同意接受药物引产手术，并在手术之前签署的知情同意书。

引产概述
药物引产是一种非手术方式，通过药物的使用来终止妊娠。

该过程将在医生的监督下进行。

风险和效果
1. 药物引产有一定的风险，包括但不限于出血过多、感染、过敏反应等。

在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些风险。

2. 药物引产可能会导致妊娠终止，但结果可能因个体差异而有所不同。

在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些效果。

目的和利弊
请仔细权衡药物引产的目的和利弊，并在签署本同意书之前，向医生提出任何疑问。

替代方案
请您了解药物引产的替代方案，例如手术引产或继续妊娠并进行生育。

您可以与医生讨论这些方案，并在签署本同意书之前做出决定。

同意内容
1. 我已详细了解药物引产的过程、风险和效果。

2. 我已经向医生提出了所有疑问，并满意地获得了解答。

3. 我已仔细考虑了药物引产的目的和利弊，并做出了独立的决定。

4. 我了解药物引产的替代方案，并选择了药物引产作为我的治疗方式。

5. 我同意接受药物引产手术，并愿意承担可能出现的风险。

签字和授权
我确认本文档中的信息准确无误，并自愿签署此药物引产知情同意书。

患者签字：_________________________ 日期：
___________________
医生签字：_________________________ 日期：
___________________。

一、药物流产同意书姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 妊娠时间_______ 手术理由___ 药物流产也称药物抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。

我们采用的是米非司酮配米索前列醇，这是效果肯定的药物，痛苦小、安全、简便、高效、副反应少或反应轻，完全流产率为95%-98%。

在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。

1、过敏性反应，有的甚至会发生过敏性休克2、胃肠道反应，如恶性、呕吐等3、腹痛4、流产不全或失败需要清宫或再行人工流产术5、阴道流血时间长，一般持续10天至2周，最长可达1-2月。

或突然阴道大量出血，需急诊刮宫，甚至需要输血抢救。

6、感染xx医院妇产科已将以上告知患者及家属，如同意行药物流产术请签字。

患者签字：____________ 医生签字：____________二、人工流产及清宫术同意书姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 妊娠时间_______ 手术理由________人工流产指早期人为终止妊娠的一种方法，属盲视下宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。

1、人工流产综合征：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头晕、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克等。

2、宫腔内组织残留：如因子宫位置、形态、性质发生改变，或多次行人流、药流及疤痕子宫，均会给操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩，感染等症须再次刮宫，将其清除。

3、空吸、漏吸：早早孕或胚胎组织很少，或在子宫角部妊娠，或因子宫过度倾屈难以吸到。

甚至畸形子宫都可造成空吸、漏吸。

如系宫外孕，术前病史、症状、体征及特检等均不能确诊，除了空吸之外还会有大出血危及生命的危险。

4、子宫穿孔：常发生在子宫畸形、疤痕子宫、子宫位置过度倾屈，哺乳期子宫及受孕多次宫腔有操作史者。