房扑、房颤的处理治疗

㊃专题㊃通信作者:刘红彬,E m a i l :133********@126.c o m心房颤动急性发作的处理刘红彬1,王晓燕1,张志刚2,籍振国1(1.河北医科大学附属石家庄市第三医院心内科,河北石家庄050011;2.石家庄市建北社区卫生服务中心,河北石家庄050011) 摘 要:心房颤动(房颤)的急性发作是指房颤发作时间ɤ48小时㊁患者症状明显或血流动力学不稳定,以快速的心室率为特点,易导致心力衰竭㊁卒中㊁猝死等危险,因此需要紧急处理㊂房颤急性期的处理要根据伴随的原发疾病及诱因㊁血流动力学是否稳定以及房颤的持续时间制定个体化的治疗方案㊂关键词:心房颤动;血流动力学;治疗方案中图分类号:R 541.75 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)01-0022-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.01.006T r e a t m e n t o f a c u t e a t r i a l f i b r i l l a t i o nL i uH o n g b i n 1,W a n g X i a o y a n 1,Z h a n g Z h i g a n g 2,J i Z h e n gu o 11.D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,t h eT h i r d H o s p i t a l o f S h i j i a z h u a n g ,S h i j i a z h u a n g 050011,C h i n a ;2.J i a n b e iC o mm u n i t y H e a l t hC e n t e r o f S h i j i a z h u a n g ,S h i j i a z h u a n g 050011,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L i u H o n gb i n ,E m a i l :133********@126.c o m A B S T R A C T :A c u t e a t r i a l f i b r i l l a t i o ndef i n e s t h e p a t i e n t sw i t h a t r i a l f i b r i l l a t i o nw h i c h c o n t i n u e l e s s t h a n 48h o u r s,a n d t h e p a t i e n t s p r e s e n t o b v i o u s s y m p t o mo rh e m o d y n a m i c i n s t a b i l i t y .T h e f e a t u r eo f a c u t ea t r i a l f i b r i l l a t i o n i s r a p i d v e n t r i c u l a r r a t e ,w h i c hm a y r e s u l t i nd a n g e r o u s c o m pl i c a t i o n s s u c ha sh e a r t f a i l u r e ,s t r o k e ,s u d d e nd e a t ha n ds oo n .T h e r e f o r e ,w e s h o u l d g i v eu r ge n t t r e a t m e n tf o r t h e p a t i e n t s .T h e t r e a t m e n t o f a c u t ea t r i a l f i b r i l l a t i o ns h o u l db a s eo n f a c t o r s o fo r ig i n a ld i s e a s e s ,i n d u c e m e n t ,h e m o d y n a mi cs t a b i l i t y o rn o ta n dt h ed u r a t i o no ff i b r i l l a t i o n ,w h i c ha r e h e l pf u l f o r i n d i v i d u a l i z e d t r e a t m e n t p l a n .K E Y W O R D S :a c u t e a t r i a l f i b r i l l a t i o n ;h e m o d yn a m i c ;t r e a t m e n t p l an 刘红彬,主任医师,医学硕士,河北省医学会起搏及电生理分会委员㊂长期从事临床心律失常的诊治,擅长射频消融治疗快速型心律失常,起搏器治疗缓慢型心律失常等心律失常介入治疗㊂心房颤动(房颤)是急诊最常处理的心律失常,约占急诊就诊患者的3.3%~10%㊂急性房颤是指发作时间ɤ48小时㊁患者症状明显或血流动力学不稳定的房颤㊂包括初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期两种情况㊂房颤的急性发作期因其快速心室率,不仅可以导致患者明显心悸不适症状,还可引起心力衰竭㊁卒中,甚至猝死,因此,应重视房颤急性期的处理㊂1 选择合理的治疗方案1.1 针对病因 分析病因或诱因,治疗房颤双管齐下㊂急性房颤可以是器质性心脏病所引起,常见的如急性心肌梗死㊁肥厚型心肌病㊁风湿性心脏病㊁高血压性心脏病㊁心力衰竭及各种心脏病的终末期等㊂急性房颤还也可见于非心脏性病因,如肺炎㊁败血症㊁肺栓塞㊁慢性阻塞性肺疾病(C O P D )急性加重期㊁电解质紊乱㊁甲状腺功能亢进症等急症㊂急性房颤与上述疾病的加重可以互为因果,所以除治疗急性房颤本身外,还要注意治疗原发疾病和纠正房颤的诱因㊂如急性左心衰竭时,快速的心室率加重心力衰竭,而心力衰竭又导致心室率的进一步的加速㊂所以,需抗心力衰竭及降低房颤心室率同步治疗,方能有效控制病情发展㊂再比如,缺氧时会引起房颤心室率的加速,应积极纠正缺氧,方能有效减慢心室率㊂对合并其他器质性心脏病(如高血压㊁心脏瓣膜病)的房颤患者因心室率过快而出现左心功能障碍,控制心室率的治疗并不能改善患者的临床症状,对于这类患者更应强调对房颤复律的治疗㊂1.2 血流动力学分析 观察血流动力学是否稳定,必要时紧急复律㊂房颤时心房收缩功能丧失,而快的心室率可以进一步减少左心室的充盈,导致血压下降,此时首先考虑电复律;如果血流动力学稳定,㊃22㊃‘临床荟萃“ 2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,2016,V o l 31,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.可以选择药物复律或减慢心室率治疗㊂1.3房颤时间根据房颤持续时间,选择合理抗凝策略㊂众所周知,房颤(无论阵发性还是持续性)最严重的危害是血栓栓塞,尤其是卒中的发生,有很高的致死及致残率㊂霍本良等[1]对58例非瓣膜病房颤致脑梗死患者进行了临床及C T/M R I分析,结果表明非瓣膜病心房颤动致脑梗死多在活动状态起病,多为大面积脑梗死,易出现出血转化㊂当房颤持续时间超过48小时,则有可能形成心腔内血栓㊂研究表明98%的血栓栓塞发生在房颤转律后的10天[2],复律前经抗凝治疗可明显降低栓塞发生率,故应当高度重视急性房颤转复时血栓栓塞的风险,并给予必要的抗凝治疗㊂综上,急性房颤的处理应考虑到上述各因素,根据不同的病因和诱因㊁房颤的持续时间㊁血流动力学是否稳定等为患者选择合理的㊁个体化的治疗方案㊂2急性房颤的抗凝治疗2014美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会(AH A/A C C/H R S)房颤指南[3]推荐采用C HA2D S2-V A S c评分法评估卒中风险(I类推荐,证据级别B,以下简写为I B),指出凡是有过短暂性脑缺血发作或卒中的患者,或C H A2D S2-V A S cȡ2的患者,均应服用华法林(I A)或新型口服抗凝药物达比加群㊁利伐沙班㊁阿哌沙班(I B)㊂房颤持续时间<24小时的患者,因血栓栓塞风险较低,复律前可不予抗凝治疗;伴有血流动力学不稳定的急性房颤,如果房颤持续时间超过48小时或发作时间不详或持续时间虽<48小时,但有卒中㊁短暂性脑缺血发作(T I A)病史或C H A2D S2-V A S cȡ2的患者,给予急诊转复治疗时均首先要进行抗凝治疗,指南推荐在复律前后应立即静脉用肝素(使部分活化的凝血酶原时间高出1.5~2倍),也可选择低分子肝素或直接凝血酶抑制剂,然后给予必要的长期抗凝治疗(I C)[3]㊂如果急性房颤或房扑ȡ48小时或持续时间不确定,而血流动力学稳定,复律前应给予抗凝治疗3周(通常指I N R达标3周),并于复律后继续抗凝4周(I B)㊂除抗凝治疗外,最好于复律前行心脏超声检查,经胸心脏超声检查可以发现左心房和左心室的附壁血栓,但对于左心耳血栓不能辨别[4]㊂所以,尽可能地应用经食管超声来评价左心耳有无血栓,以求最大限度地规避血栓栓塞的风险㊂房颤复律后,仍要依据栓塞风险而决定是否需要长期的抗凝治疗(I C)㊂3急性房颤复律治疗研究证实新发房颤持续8小时后,50%可自行转律,持续8小时后未自行转律的房颤,选择复律治疗优于控制心室率的治疗,尤其对合并二尖瓣狭窄㊁严重心脏舒张功能障碍的新发房颤获益更大㊂转复窦性心律的方法有药物复律㊁电击复律以及药物和电击复律相结合㊂但复律前应重视血栓栓塞的预防㊂3.1药物复律药物复律成功率约在50%~80%㊂药物复律安全有效㊂所以,通常是转复急性房颤首选的治疗方法,并且在复律后,口服药物还可以预防房颤的复发,但药物复律需要的时间较长,并且有一定的药物不良反应,有些药物有较高的致心律失常风险(3%~5%)㊂所以,药物复律过程中需严密心电监护,及时发现严重的快速性或缓慢性心律失常㊂常用复律的药物㊁剂量以及不良反应见表1㊂表1急性房颤时常用的复律药物、剂量和不良反应药物用法不良反应胺碘酮5m g/k g静脉注射,50m g/h维持,同时口服0.23g/d肝酶异常升高,静脉炎,低血压,心室率减慢氟卡尼2m g/k g静脉注射>10m i n或200~300m g口服禁用于伴有器质性心脏病的房颤患者延长动作电位时间及Q T间期依布利特1m g静脉注射>10m i n,间隔10m i n,再次1m g静脉注射延长Q T间期导致尖端扭转性室速(T d P),可引起心室率的减慢普罗帕酮2m g/k g静脉注射>10m i n或600m g顿服禁用于伴器质性心脏病的患者,有致心律失常风险决奈达隆3m g/k g静脉注射>10m i n,第2次2m g/k g不适用于器质性心脏病伴心力衰竭Ⅲ~Ⅳ级的患者I c类药物禁用于房颤合并器质性心脏病的患者[4],房颤合并心脏收缩功能障碍时应用伊布利特增加致尖端扭转性室性期前收缩的风险[5],指南推荐对合并心力衰竭(心衰)的房颤患者,可选择胺碘酮或决奈达隆㊂循证医学证实,胺碘酮可适用于冠心病伴心律失常的患者,并可明显降低心肌梗死后的病死率[6],胺碘酮对急性房颤的复律治疗效果优于决奈达隆,但决奈达隆的不良反应相对更少[7]㊂由于决奈达隆增加合并心力衰竭的房颤患者的住院率[8],欧洲心脏病组织指出决奈达隆禁用于心功能Ⅲ或Ⅵ级的心㊃32㊃‘临床荟萃“2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2016,V o l31,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.力衰竭患者㊂需要说明的是静脉注射β-受体阻滞剂的转复成功率是很低的,地高辛不具有终止房颤的作用㊂3.2 电复律治疗3.2.1 电复律适应证及复律前注意事项 对于伴有血流动力学障碍的急性房颤,同步直流电复律是首选的急诊处理方法;有些阵发性房颤,虽不伴有血流动力学障碍,但同时合并相关的临床症状或心室率不能很好地控制时,也可选择同步直流电复律治疗㊂同样的,电复律前也要考虑必要的抗凝治疗㊂3.2.2 电复律方法 电复律即刻成功率明显高于药物转复,为减轻患者痛苦,常在复律前首先给予静脉注射安定或咪哒唑仑(后者对呼吸的抑制作用较小),待患者处于睡眠状态时再行同步直流电复律㊂电极板前后位放置比前外侧放置常常更为有效㊂更多的证据表明双相波复律较单相波复律更有效,所需能量也较低㊂一般情况下双相波复律起始能量多为100J ,如果首次电转律不成功,可增加能量再次转律㊂也可以首次使用较高的能量以增加首次复律的成功率,并减少放电的次数,避免多次电复律的风险及减少患者的痛苦㊂单相波复律起始能量选择为200J ,其他同双相波电复律㊂复律前应用抗心律失常药物(如胺碘酮等),可以增加电复律的成功率㊂因为电复律可以引起起搏器的阈值升高,所以植入性起搏器或除颤器的患者需要电复律时,除颤电极板最好前后位放置,并且电极板至少与脉冲发生器之间有8c m 的距离;复律后最好对植入设备重新检测,以免发生意外㊂3.2.3 电复律联合药物治疗 研究表明对急性房颤患者,24小时内使用抗心律失常药物,只有51%的患者能够复律成功,而同步直流电复律有高达93%的成功率㊂同步直流电复律联合抗心律失常药物如氟卡尼㊁伊布利特㊁胺碘酮㊁索他洛尔及普罗帕酮等治疗,不仅能提高房颤转复的成功率㊁减少即刻复律后的复发,还可以提高患者的预后[4,9-13]㊂电复律治疗前,还可选用β-受体阻滞剂㊁地尔硫艹卓或维拉帕米等药物控制房颤的心室率[4]㊂急性房颤处理流程见图1㊂图1 急性房颤处理流程3.2.4 并发症 电复律前给予镇静药物,可能出现呼吸暂停或指脉氧下降以及血二氧化碳潴留,尤其见于老年人以及有心肺功能不全的患者㊂电复律过程中可能出现血栓栓塞事件以及复律即刻时的心脏骤停㊂因耦合剂应用不足而出现皮肤灼伤也是并发症之一㊂高龄㊁窦房结功能不全㊁伴有器质性心脏病是出现窦性停搏的高危因素㊂洋地黄中毒㊁低血钾或未使用同步直流电复律可能导致恶性心律失常(如室性期前收缩㊁心室颤动)㊂所以,电复律前后应进行严密的氧饱和度㊁呼吸以及心电监测㊂㊃42㊃‘临床荟萃“ 2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,2016,V o l 31,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.4控制心室率快速心室率易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状㊂冯晓云[14]分析了41例急性心肌梗死合并不同心室率房颤患者的临床资料,结论表明房颤时心室率与不良预后呈明显正相关㊂血流动力学稳定的急性房颤首选控制心室率治疗㊂持续时间大于48小时的急性房颤优先选择控制心室率治疗[15]㊂急性房颤发作目标心室率应控制在80 ~100次/m i n,但R A C E前瞻性Ⅱ期临床试验证实相对宽松的心室率控制目标(静息心率<110次/ m i n)与严格心室率控制目标(静息心率80~100次/ m i n)之间临床结果无明显差异,并且宽松的室率控制不良反应更小[16-17]㊂所以,新指南推荐,对于心功能正常的房颤患者,平静时心室率可以控制在<110次/m i n(Ⅱb B);运动时的心室率控制在生理水平即可(I C),不再推荐严格的心室率的控制㊂可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂或β阻滞剂以减慢急性房颤患者心室率(I B)㊂4.1非二氢吡啶类钙拮抗剂控制房颤心室率的一线药物,可首选地尔硫艹卓快速静脉注射0.25m g/k g, 15分钟后可以重复1次,然后以5~20m g/h的速度静脉滴注维持;达到目标心率后可改为口服㊂也可选择维拉帕米静脉注射,首次缓慢静脉注射5~10 m g,15分钟后可再给予5m g,继之以5m g/h的速度静脉滴注,总量不超过100m g/d㊂地尔硫艹卓或维拉帕米不仅降低房颤静息和运动时的心室率,还可提高患者生活质量和运动耐量,但不适于心力衰竭合并房颤的患者㊂4.2β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂也是控制房颤心室率的一线药物,对于快速房颤可选用艾司洛尔以0.5m g/k g的负荷量静脉注射,然后以0.05~0.2 m g/k g静脉滴注维持治疗㊂达到目标心室率后可改为口服如:比索洛尔㊁美托洛尔等㊂β-受体阻滞剂对静息和运动时的房颤心室率的控制优于地尔硫艹卓㊂一项M e t a分析研究结果表明:高选择性作用于心脏的β-受体阻滞剂对轻至中度的慢性阻塞性肺疾病(C O P D)的患者是可以应用的[18]㊂但β-受体阻滞剂仍应禁用于房颤合并急性左心衰竭㊁严重C O P D或哮喘持续状态的患者,以免导致病情加重[19]㊂4.3洋地黄控制房颤心室率的二线药物,主要用来控制静息时的房颤心室率,而对运动时的房颤心室率控制是相对无效的[20]㊂对于急性左心衰竭伴快心室率反应,优先选择地高辛控制心室率治疗[12]㊂4.4联合用药单一用药心室率不易控制时可选择β-受体阻滞剂或钙离子拮抗剂联合地高辛治疗,但两药联合应用时应非常谨慎,因为有导致心动过缓及低血压的潜在风险㊂5急性房颤复律后的治疗急性房颤患者转复为窦性心律后更应该根据不同的临床情况进行个体化治疗㊂但首要的处理是根据C H A2D S2-V A S c评分来判定是否长期抗凝治疗㊂对阵发性房颤可首选经导管消融(I A),尤其是抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤,并应对手术风险和临床转归进行必要的评估(I C)㊂对于反复发作的阵发性房颤患者,如果选择药物维持窦性心律,指南推荐选用胺碘酮㊁多菲莱德㊁决奈达龙㊁氟卡尼㊁普罗帕酮㊁索他洛尔等抗心律失常药物(I A),但要注意药物的各种不良反应㊂对于首次发生的房颤,转复为窦性心律后,可暂不予抗心律失常药物预防其复发,但要密切随访㊂长程持续性房颤药物不能转复者仍可选择导管消融治疗以达到复律目的㊂参考文献:[1]霍本良,潘庆丽,李月娟.58例非瓣膜病心房颤动致脑梗死的临床㊁C T/M R I分析[J].临床荟萃,2015(10):70-73.[2] B e r g e r M,S c h w e i t z e rP.T i m i n g o ft h r o m b o e m b o l i ce v e n t sa f t e re l e c t r i c a l c a r d i o v e r s i o no fa t r i a l f ib r i l l a t i o no r f l u t t e r:ar e t r o s p e c t i v e a n a l y s i s[J].A mJC a r d i o l,1998,82(12):1545-1547.[3]J a n u a r y C T,W a n nL S,A l p e r tJ S,e ta l.2014A H A/A C C/H R S G u i d e l i n ef o rt h e m a n a g e m e n to f p a t i e n t s w i t h a t r i a lf i b r i l l a t i o n[J].J A C C,2014,3(22):1010-1016.[4] C a mm A J,K i r c h h o fP,L i p G Y,e ta l.G u i d e l i n e sf o rt h em a n a g e m e n t o f a t r i a lf i b r i l l a t i o n:t h e t a s k f o r c e f o r t h em a n a g e m e n to fa t r i a l f i b r i l l a t i o no ft h e E u r o p e a n S o c i e t y o fC a r d i o l o g y(E S C)[J].E u r o p a c e,2010,12(10):1360-1420.[5] K o w e y P R,V a n d e r L u g tJ T,L u d e r e rJ R.S a f e t y a n dr i s k/b e n e f i ta n a l y s i s o fi b u t i l i d e f o r ac u t e c o n v e r s i o n o f a t r i a lf i b r i l l a t i o n/f l u t t e r[J].A mJC a r d i o l,1996,78(8):46-52.[6] K u m a r A.I n t r a v e n o u s a m i o d a r o n e t h e r a p y f o r a t r i a lf i b r i l l a t i o na n df l u t t e ri nc r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s w i t hs e v e r e l yd e p r e s s e d l e f tv e n t r i c u l a rf u n c t i o n[J].S o u t h M e dJ,1996,89:779-785.[7] L eH e u z e y J Y,D eF e r r a r iGM,R a d z i k D,e ta l.A s h o r t-t e r m,r a n d o m i z e d,d o u b l e-b l i n d,p a r a l l e l-g r o u p s t u d y t oe v a l u a t e t h e ef f i c a c y a n d s a f e t y o f d r o n e d a r o n e v e r s u sa m i o d a r o n e i n p a t i e n t s w i t h p e r s i s t e n ta t r i a l f ib r i l l a t i o n:t h eD I O N Y S O S s t u d y[J].JC a r d i o v a s cE l e c t r o p h y s i o l,2010,21(6):597-605.[8] K o b e rL,T o r p-P e d e r s e n C,M c M u r r a y J J,e ta l.I n c r e a s e d㊃52㊃‘临床荟萃“2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2016,V o l31,N o.1Copyright©博看网. 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心房扑动与心房颤动的诊断和治疗中国医科大学附属第一医院胡健房颤的发生率◆在美国将近220万人患有阵发性或持续性房颤◆随着年龄的增加发生率明显增加（Framingham研究）–50～59岁为0.5％–60～69岁为1.8％–70～79岁为4.8％–80～89岁为8.8％60岁以后发病率每10年增加1倍房颤患病率逐年增加0.01.02.03.04.05.06.07.01990199520002005201020152020202520302035204020452050A d u l t s w i t h A F i b (m i l l i o n s )2.082.262.442.662.943.333.804.784.345.165.425.6120406080200020252050%363753YearProportion Aged 80 Yr心房扑动Atrial Flutter (AFL)I 型AFL ，又称普通型(common type)心电图特点★II 、III 、avF 导联F 波倒置或负正双向；★V 1导联F 波正向、V 6导联F 波可负向；★F 波之间无等电位线，频率250~350bpm 。

AFL 的分型诊断I 型AFLF:R=2:1、F II、III、avF倒置心电生理和解剖学基础◆I型AFL是由于右心房内，经过Koch三角后下部的传导缓慢区形成的逆钟向运行的大折返环所致。

Koch三角的后下部也称为峡部，是多数AFL折返环的共同通路。

◆I型AFL时，心房激动沿右房间隔向上传导达右房上部，然后经右房的前侧壁向下激动。

该图为koch三角构成示意图，His氏束为koch三角尖端，三尖瓣隔叶和Todaro腱对心房快速调搏的反应◆心房调搏可以终止I型AFL，原因是I型AFL 存在可应激间隙，所以调搏刺激可通过可应激间隙进入大折返环而终止折返。

II型AFL，又称非普通型(uncommon type)心电图特点★II、III、aVF导联F波直立；★胸导V1导联F波倒置，而V4~V6导联F波直立；★F-F波之间有等电位线，频率350~430bpm左右。

阵发性心房颤动的治疗阵发性心房颤动的治疗房颤是最常见的心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为特发性房颤。

按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为三种类型：能够自行终止者为阵发性房颤(paroxysmal AF) ；发作持续48h 以上未能自行转复而需要药物或非药物干预后才能转复的称为持续性房颤(persistent AF) ；经治疗也不能终止的房颤(发作持续7 天) 为永久性房颤(permanent AF) 。

本文主要介绍阵发性房颤的治疗。

一、发作时的处理 (一) 一般处理：如处理原发疾病，心电监测，必要时吸氧，给予镇静剂。

(二) 急性转复的适应证：阵发房颤转复的适应证为：主要是可影响血流动力学的房颤或房扑，如合并旁道逆传型预激综合征、肥厚梗阻性心肌病、急性心肌梗死以及其他心室率特别快的房颤或房扑。

(三) 急性转复的方法：以上情况临床状态一般比较紧急，故电转复是迅速有效的方法，转复后血流动力学情况往往能迅速改善。

电转复前一般无法进行充分的药物准备。

1/ 9如果病情相对稳定，可试用药物转复。

静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤可能有效。

有器质性心脏病，心功能不全的患者首选胺碘酮，没有器质性心脏病者可首选 Ic 类药(如普罗帕酮) 。

近年有报道用普罗帕酮450-600mg 顿服终止房颤发作，成功率较高，但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行。

在药物效果不好或出现血压下降，症状加重等情况时，应尽快电转复。

(四) 控制心室率：对大多数快速阵发房颤或房扑可只进行心室率的控制，心室率减慢后病人的症状减轻，血流动力学状态改善，经常可以自行转复。

心功能正常者可用阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛。

对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。

心功能受损(LVEF＜40%) 时可考虑地高辛、地尔硫卓、胺碘酮。

预激伴房颤/房扑若考虑药物治疗时，可用普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺，不可用钙拮抗剂、腺苷、受体阻滞剂或洋地黄。

房颤、房扑药物临床路径一、房颤临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为房颤、房扑（ICD－10：I48）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA 2010年房颤诊疗指南和/ESC 2010年房颤诊疗指南：1.临床表现：包括发作性心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等。

部分房颤患者无任何症状或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房颤的并发症为首发症状;2.心电图表现：房颤：P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的快速颤动波；房扑：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失。

3.房颤临床类型：（1）初发房颤：有症状的（首次发作），无症状的（首次发现），可发生时间不明（首次发现）；可复发，也可不复发；不需要预防性抗心律失常，除非症状严重;（2）阵发性房颤：持续时间<7d（常<48h），能自行终止；可反复发作；治疗预防复发；控制心室率和必要时抗凝治疗;（3）持续性房颤：持续时间>7d，非自限性；反复发作；控制心室率和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治疗;（4）永久性房颤：不能终止的，终止后又复发的，没有转复愿望的；持续永久性房颤；治疗控制心室率和必要的抗凝治疗。

4.发生血栓栓塞的危险分层：（1）高危：既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据。

（2）中危：年龄65～75岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变。

（3）低危：年龄<65岁,不伴有中危或高危因素。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA 2010年房颤诊疗指南和/ESC 2010年房颤诊疗指南。