宫内节育放置病历

镇巴县巴庙人口和计划生育服务站
上(取)宫内节育器手术记录单
受术者姓名：出生时间：住址：
手术日期：年月日
丈夫姓名：住址：联系电话：
既往史：婚育史：结婚：岁妊娠次产次现有子女：男女末次妊娠：年月日月经史：经期/周期经量：多中少末次月经年月日
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位置：（前、中、后）位大小：（cm）附件：有无压痛
术前：T：C·,血压：mmHg;HCG
宫口:未扩张扩张至号:
术中检查：宫腔深度：cm子宫大小：
宫内节育器类型:金属熟料其他宫内节育器：型号：尾丝：无、有（cm）
术中特殊情况：术中用药：
术后处理：预计可存放年限：
手术医生：
取出宫内节育器日期：年月日取出原因：
取出宫内节育器情况：
手术者：年月日
------------------------------------------------------------
上（取）环健康教育处方：
1、休假天，一周内不做重体力劳动，两周内禁房事和盆浴，保持外阴清洁。

2、术后有出血、腹痛、白带异常、发热时，应及时随诊。

经期及大便后防脱
落，有尾丝者不用阴道棉塞。

3、随访时间：术后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期随访。

4、预计可存放年。

咨询电话：6811623咨询者：日期：
镇巴县计生技术服务机构
避孕节育手术术前知情同意书
编号。

妇产科计生手术放置宫内节育器常规一、适应症凡已婚妇女，自愿放置而无禁忌症者，均应给予放置。

二、禁忌症（一）生殖器官炎症，如急、慢性盆腔炎、阴道炎、急性宫颈炎和重度宫颈糜烂。

（二）凡三个月以内有频发月经、月经过多或有不规则阴道出血者。

（三）生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢瘤等。

（四）有各种较严重全身性疾患，如心力衰竭、重度贫血等或各种疾患之急性阶段。

（五）子宫颈内口过松、重度撕裂或重度狭窄及严重子宫脱垂的妇女。

（六）畸形子宫，如双角子宫等。

（七）宫腔小于5．5厘米或大于9厘米暂不宜放置（人工流产术时放置例外）。

三、术前检查（一）详细询问病史及避孕史。

（二）作妇科检查，在有条件的医疗单位或检查时可疑者，做滴虫、霉菌清洁度或并发疾病所必要的检查及宫颈防癌刮片，如有阳性发现，应治愈后再放宫内节育器。

（三）经检查不适于放置宫内节育器者，应指导其使用其他避孕方法。

四、放置时间（一）月经干净后7天内为宜。

（二）凡有月经延期或哺乳期闭经者，应先做详细妇科检查，排除早期妊娠后，再行放置宫内节育器。

（三）产后满三个月，或转经后子宫恢复正常者。

（四）人工流产同时可放宫内节育器（子宫收缩不良、出血过多或有感染可能者暂不放）。

（五）自然流产转经后，中期妊娠引产转经后子宫恢复正常者。

（六）剖宫产术半年后根据情况可考虑放置。

五、宫内节育器的选择和消毒（一）经后放置1．金属单环的选择见下表。

宫腔长度（厘5.5～6.4 6.5～7.4 7.5～8.4 8.5以上米）环外径（毫米）18～19 20～21 22～23 24 2．Ｖ型节育器的选择见下表。

3．其他类型宫内节育器的选择凡经鉴定合格者，可根据各地区临床研究与观察结果选择大小。

若带有尾丝者，宫口留尾丝1．5～2厘米。

宫腔长度（厘米）＜6.4 6.5～7.4 ＞7.5节育器横径（毫米）24 26 28 （二）消毒金属宫内节育器煮沸或高压灭菌，或用75％酒精（比重必须准确）浸泡30分钟。

宫内节育器放置手术记录宫内节育器放置手术记录放置编号：门诊号: 高危标记:姓名: 年龄:手术日期: 体温: ℃放置时间: 月经净后天、人流吸宫后、钳刮后、中引清宫术后、阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净、未净）哺乳闭经：否、是（个月）其它详述：手术情况：子宫：位宫腔：术前cm / 术后cm宫颈：未扩/ 扩张自号至号手术：顺利、困难（详述：）出血：有/ 无腹痛：无、轻、中、重宫内节育器种类：花环（Hcu280）元宫型含铜含吲哚美辛（C药铜200型）宫腔型（Gcu300）宫内节育器：产地: 型号：尾丝：无有（）cm 预计可存放年限：术中特殊情况：术中用药：术后处理：告知术后注意事项：●休假天，一周内不做中医里劳动，两周内禁房事和盆浴，保持外阴清洁。

●售后有出血、腹痛、白带异常、发热时，应及时随诊。

经期及大便后防脱落，有尾丝者不用阴道棉塞。

●随访时间：术后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期随访。

宫内节育器放置手术术前记录表放置编号：门诊号: 高危标记:姓名: 年龄: 职业：配偶姓名：初诊日期：住址：联系电话：主诉：初潮年龄经期/周期经量痛经：有/无末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次末次分娩日期：方式哺乳：是/否引（流）产次数末次引（流）产日期方法避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：禁忌症：有/无（严重急、慢性疾病、宫外孕史、葡萄胎史、生殖道炎症、畸形、肿瘤、月经过多等）体格检查：体温℃、脉搏次/分、血压/ mmHg 、心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位、大小、软硬度活动度附件化验检查：血常规清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它辅助检查：诊断：处理：备注：。

宫内节育放置病历编号:宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效，安全、简便、可逆对哺乳无影响：了解了宫内节育器的主要种类及特点。

放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。

因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术。

其特点是：1．2．3．受术者（或家属）签名：_________（家属关系）医生签名:_______ 日期______年___月______日日期______年___月______日高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表姓名年龄岁职业就诊日期年月日家庭住址：电话邮政编码：主诉：月经史：经期/周期/ 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕次/产次 / 阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：是、否（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它B超诊断：处理：医生签名：年月日放置/取出日期：年月日，取器原因：放置/取出时期：月经净后天，本次经期第天阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（个月）、其它：手术情况：子宫位宫腔深度： cm宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利困难（详述）：出血：有无：少量、大于100 ml 腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：大小号尾丝：无有（ cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可存放年限：术后处理：1.给药：2.告知术后注意事项(是否), 预约随访日期：年月日手术医生签字：年月日宫内节育器放置/取出手术后随防记录姓名：年龄：岁住址：联系电话：手术日期：年月日施术单位：放置/取出宫内节育器种类：手术医师：随防记录表注：1、“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。

1例放环失误的病例报告发表时间：2011-11-01T16:55:36.737Z 来源：《中外健康文摘》2011年第23期供稿作者：汤丽琼[导读] 人工流产术是女性避孕失败而终止妊娠所选择的一种补救措施之一汤丽琼（云南省楚雄州双柏县妇幼保健院 675100）【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）23-0411-021 病史患者王某，32岁，停经46天到院检查，腹部黑白B超提示:宫内孕6+周，要求行无痛人流及放环术。

经体检无明显手术及麻醉禁忌症，嘱其禁食、禁饮6小时，交代手术、麻醉可能发生的意外，并签定手术、麻醉同意书后行无痛人流术加放环术。

患者平素体健，月经规律，5-6/28-30，有痛经史，4年前孕足月到医院检查，因“胎儿宫内缺氧”，有分娩先兆即行剖宫产术，手术顺利，分娩一健康女婴，母子平安。

3年前、2年前分别孕50天、48天后行人工流产术，术后医生告知“宫颈难扩张”，第二次人工流产术后因宫腔组织残留，行清宫术。

此次为第3次人工流产术。

术前检查：子宫前位，增大约孕40余天；术中探查宫腔深10cm，宫颈扩张困难，经宫颈两侧注射硫酸阿托品注射液0.5㎎后，逐号扩张宫颈至6.5号，用6号吸头负压吸引宫腔组织。

术者自感宫内组织清除干净后，放置中号“爱母环”一枚，放环顺利。

术后检查吸出物，吸出组织约5克，未见明显绒毛。

术后第二天复查黑白B超提示：宫腔组织残留；爱母环位于子宫后壁。

在B超引导下行取环、清宫术。

探宫腔深10.5cm，经1%利多卡因注射液5ml及硫酸阿托品注射液0.5mg宫颈两侧注射，扩宫顺利，因宫腔探环不清，取环失败。

行清宫术，清除部分组织量约15克，因患者不能耐受而终止手术，术后给抗炎、止血治疗。

清宫术后第5天，患者阴道中等量流血再次复诊，行黑白B超检查提示：宫腔组织残留，节育环移位，位置不能确定。

逐将患者转州级医院诊治。

经反复阴道彩超检查提示：1.宫腔组织残留，周边探及血流信号；2.宫内节育环（爱姆环）移位、嵌顿：子宫右前壁间显示”爱姆环”，右侧角距浆膜0.7㎝,左侧角达浆膜；3.宫颈内口有一狭窄环。

放（取）宫内节育器手术记录放、取时间经后、流引产后、产后______天或绝经后_____月取出情况类型____________________顺利、不顺利；完整、有断裂但完整、不完整；出血量_______ml 腹痛：有、无术后处理________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________放置情况子宫位置______位宫腔深度______cm宫颈未扩张、扩张自____号至____号IUD类型_________型______号生产企业________________________________批号无尾丝、有尾丝______cm顺利、不顺利出血量_______ml 腹痛：有、无术后处理________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________手术者___________ 日期：______年_____月_____日编号：___________计划生育生殖健康家庭保健服务中心放置（取出）宫内节育器知情同意书一、取出宫内节育器：我由于以下原因原因（请在相应原因上打“√”）自愿取出宫内节育器：1、带器妊娠；2、出血/月经异常；3、腰酸、腹痛、白带增多；4、宫内节育器位置异常；5、已到使用期；6、绝经半年以上；7、计划妊娠；8、希望更换避孕措施；9、其他_____同时，我也有机会向医生咨询、了解到：取器时间以月经干净后3～7天为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出。

宫内节育器取出术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次/ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/ 周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：IUD放置年限：年IUD定位检查：尾丝cm B超X线既往史：药物过敏史：体格检查：血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌阴道清洁度度诊断：检查者：取器日期：年月日取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）特殊情况记录：宫内节育器取出术记录姓名：年龄：职业：门诊号：日期：年月日单位：家庭地址：邮编：电话：孕/产次/ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：IUD放置年限：年IUD定位检查：尾丝cm B超X线既往史：药物过敏史：体格检查：血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌阻道清洁度度诊断：检查者：取器日期：年月日取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）特殊情况记录：手术者：宫内节育器取出术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次/ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/ 周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：IUD放置年限：年IUD定位检查：尾丝cm B超X线既往史：药物过敏史：体格检查：血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌阴道清洁度度诊断：检查者：取器日期：年月日取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）特殊情况记录：手术者：取出术后随访记录表注：1、“IUD情况”栏下各项，请在相应空格内填“√”；2、凡因证和非因证取器者，停用原因请加说明。

宫内节育器放置（取出）手术记录表（统表14-3）
门诊号：编号：
姓名年龄: 岁职业：住址：日期：年月日
孕/产次： / 末次妊娠终止日期：年月日
末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）
月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重
末次月经：年月日
避孕史：
既往史：药物过敏史：
体格检查血压： / mmHg 脉搏次/分体温：℃心：肺：
妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫大小：附件：
辅助检查：血常规：滴虫念珠菌清洁度：度
妊娠试验：诊断：
放置（取出）日期：取器原因：
放置（取出）时期：月经净后天行经期天
阴道分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）
人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他
术时情况：子宫位。

宫腔深度 cm 宫劲扩张：未从号扩张至号
手术：顺利困难
宫内节育器种类：园宫形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性
γ型 VCu200 药铜165 左炔诺孕铜IUD 铜固
定式IUD
其他
大小：号尾丝：无有（留丝 cm）襻状尾丝
预计可存放年限：年
取出宫内节育器类型：节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）
特殊情况记录：
手术医生签名：
年月日。

放置宫内节育器后子宫卵巢同时妊娠一例患者29岁，孕1产1，停经50天后出现下腹痛伴阴道流血6天，于1997年12月13日入院。

5年前放置TCuC-S型宫内节育器(IUD，天津医疗器械四厂生产)。

平时月经周期正常，末次月经1997年10月17日。

于入院前6天久坐后站立时突感下腹撕裂样疼痛，数分钟后转为下腹持续性隐痛伴阵发性痉挛性疼痛，无恶心、呕吐，随后出现阴道流血，量多于月经量，以为月经来潮未在意。

入院前4小时阴道排出少量组织物后出血减少，仍有腹痛，并感头昏、乏力，当地医院以“不全流产”转入我院。

身体检查：脉搏120次，血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

轻度贫血貌。

腹平，下腹压痛，未触及包块，无移动性浊音。

妇科检查：外阴(-)，阴道后穹窿稍饱满，宫颈口见IUD尾丝及绒毛组织，宫颈有举痛。

子宫体约妊娠40余天大，右侧附件触及一约60 mm×50 mm的包块，质中、有压痛，左侧附件正常。

后穹窿穿刺抽出不凝血。

尿hCG阳性。

B超检查提示：右侧附件区实性包块；盆腔内少量积液，宫腔内有IUD。

临床诊断：①宫内放置IUD后妊娠不全流产；②异位妊娠(流产型)。

立即行清宫术，刮出部分绒毛组织，取出一枚T型IUD。

刮出组织行病理检查。

患者术后腹痛减轻，阴道流血明显减少。

于清宫术后约2小时起床时出现头昏、心悸，继之双眼凝视，呼之不应，血压降至50/30 mm Hg，腹部饱满，移动性浊音阳性。

立即在抗休克的同时行剖腹探查术。

术中见腹腔内有不凝鲜血1 500 ml，血块约500 g，右侧输卵管完整，与卵巢无粘连，右侧卵巢增大约50 mm ×50 mm×40 mm，有一破裂口，边缘不规则，尚有活动性出血；左侧附件正常。

右侧卵巢因充血水肿明显不易修补而行右侧附件切除，并行病理检查。

病理诊断：宫内妊娠，右侧卵巢妊娠。

最后诊断：①宫内放置IUD后妊娠不全流产合并右侧卵巢妊娠破裂；②失血性休克。

取出宫内节育器手术病历
在一些女性采用宫内节育器作为避孕方法后，可能因发生并发症或计划怀孕而
需要进行取出手术。

下面将详细介绍宫内节育器手术的病历记录。

病历信息
该患者女性，年龄为35岁，身高162cm，体重55kg，BMI为21.0，以宫内
节育器为避孕措施达三年之久。

该患者此次就诊的主要原因是想要取出宫内节育器以备计划怀孕，同时还需要检查是否有其他妇科疾病。

病史
该患者于三年前在本院安装了宫内节育器，并一直遵循使用规则，期间未曾发
生异常情况。

就诊经过
体格检查
患者血压为116/68mmHg，心率为78次/分。

B超检查显示宫内节育器位置
正常，宫内腔内未发现异常，其他妇科检查均未发现明显异常。

诊断
患者正常使用宫内节育器三年，此次取出宫内节育器手术。

手术过程
患者依照术前禁食禁水规定，进入手术室后，施行全麻，皮肤消毒后进行手术。

先通过阴道使用宫腔镜，确认宫内节育器的位置。

随后，插入取环器，取出宫内节育器。

手术无异常，术者查看取出的宫内节育器未断裂，取出完整。

术后处理
手术后，患者满足恢复室标准，全程稳定，顺利转入普通病房。

医生对患者情
况进行观察，无特殊情况，患者出院。

要求患者注意术后恢复，避免激烈运动，保持阴道卫生，避免性生活，定期复查。

本次手术顺利，无异常。

患者术后恢复良好，出院时需注意做好术后护理，定
期进行检查，避免出现并发症。

术后宫内节育器取出后使得患者可以顺利进行计划怀孕。

广东省第二工人医院宫内节育器放置知情同意书住院号/门诊号患者姓名性别年龄科室床号患者因，经医师详细询问和全面检查，目前考虑患者可以放置宫内节育器。

宫内节育器放置前告知内容：□ 1、宫内节育器(IUD)的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。

□ 2、宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；了解了宫内节育器的主要种类及特点。

□ 3、放置宫内节育器后可能出现的并发症：（1）阴道可有少量血性分泌物或伴有小腹胀痛或腰酸等。

（2）月经改变(经量增多、经期延长或不规则出血)、白带增多。

（3）少数人可能出现宫内节育器脱落、带器妊娠等。

（4）少数人还可能出现宫内节育器位置异常（节育器移位到宫外，需经腹或经阴道将节育器取出）。

（5）极少数人可能出现出血、子宫穿孔等手术并发症。

（6）并发感染，引起急性或亚急性盆腔炎。

（7）由于节育器放置时间过长，部分器体嵌入子宫肌壁或发生断裂，需手术取出。

□ 4、放置宫内节育器后需按时接受随访服务。

□ 5、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如患者及其家属或法定监护人（委托代理人）意见：医师已向我/我们详细交待和解释了以上所有放置宫内节育器的风险，我们已完全理解以上谈话内容，明白除医生告知的危险以外，本例手术操作中还有可能出现其他风险，并且可能会发生其它预想不到的情况。

在此我授权医师，在遇到紧急情况时，从考虑本人（患者）利益和抢救本人（患者）生命的角度出发，按照医学常规予以即时处置。

本人已有充分的思想准备，愿意承担放置宫内节育器所带来的各种风险，积极配合医生治疗。

最后本人明确表示□同意□不同意放置宫内节育器。

患者签名：患者家属/法定监护人/委托代理人签名：患者家属或法定代理人与患者关系：（需附有效证件复印件、授权文件）签字时间：年月日告知医师签名：告知时间：年月日。

宫内节育器取出知情同意书由于以下原因（请再相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹疼、白带增多○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其他同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。

取器时可能有一定的困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名：_________（家属关系）医生签名:_______日期______年___月______日日期______年___月______日编号：高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表姓名年龄岁职业就诊日期年月日家庭住址：电话邮政编码：主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕次/产次 / 阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：是、否（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它B超诊断：处理：医生签名：年月日放置/取出日期：年月日，取器原因：放置/取出时期：月经净后天，本次经期第天阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（个月）、其它：手术情况：子宫位宫腔深度： cm宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利困难（详述）：出血：有无：少量、大于100 ml 腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：大小号尾丝：无有（ cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可存放年限：术后处理：1.给药：2.告知术后注意事项(是否), 预约随访日期：年月日手术医生签字：年月日编号：宫内节育器放置/取出手术后随防记录姓名：年龄：岁住址：联系电话：手术日期：年月日施术单位：放置/取出宫内节育器种类：手术医师：随防记录表注：1、“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。

宫内节育器放置术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________ 家庭地址______________________ 邮编_________电话________孕/产次___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____ 日末次妊娠结局：________ 哺乳：否是( 个月)月经史：经期/周期_______ /_______ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：________ 年______ 月_____日避孕史：既往史：______________________ 药物过敏史：______________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C 心_________肺妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________子宫大小周附件____________ 辅助检查：血常规______ 滴虫____ 念珠菌____清洁度____ 度诊断：____________检查者：______放置日期年月日放置时期：月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天(恶露净未净)人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况：子宫位宫腔深度Cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性γ型VCu200铜环165 左炔诺孕酮IUD 铜固定式IUD 其他大小：号尾丝：无有(留丝cm) 襻状尾丝特殊情况记录：预计可存放年限手术者：随访记录表注：1、“宫内节育器情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。

特殊情况记录：宫内节育器取出术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________ 家庭地址______________________ 邮编_________电话________孕/产次___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____日末次妊娠结局：________ 哺乳：否是( 个月)月经史：经期/周期_______ /_______ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：________ 年______ 月_____日避孕史：宫内节育器放置年限：年宫内节育器定位检查：尾丝cm B超X线既往史：______________________ 药物过敏史：______________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C心_________肺妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________子宫大小周附件____________ 辅助检查：血常规______ 滴虫____ 念珠菌____清洁度____ 度诊断：____________检查者：________ 取器日期：年月日，取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm 扩宫口：未从号扩至号手术：顺利困难（详述）取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊情况记录手术者：输卵管结扎手术记录表姓名年龄住院号床号绝育指征末次月经年月日手术日期年月日手术前用药术前血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃麻醉方法麻醉药物麻醉剂量效果腹部切口部位：术时检查：输卵管：左右卵巢：左右子宫：取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他手术方式：近端包埋法银夹法改良普氏法其他结扎输卵管部位：左右切除长度：左cm 右cm输卵管结扎线：左：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm右：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm手术出血量：手术时处理：手术时间：手术者助手附加手术：特殊情况记录：手术者：输精管结扎手术记录姓名年龄职业门诊号单位家庭住址邮政编码电话简要病史术前体检：血压：/ mmHg,脉搏：次/ 分,体温: 0C 心肺局部检查：左：阴囊精索输精管睾丸附睾其他右：阴囊精索输精管睾丸附睾其他辅助检查：血常规出凝血时间尿常规手术日期：年月日手术野消毒液：麻醉药名及方式：手术方法；直视钳穿法传统方法其他输精管切除：左：cm；右：cm附睾端包埋：左：右：术中情况：顺利困难精囊灌注：药物剂量手术者：助手：签名：术后随访负压吸宫、钳刮术手术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________ 家庭地址______________________邮编_________电话__________孕/产次：___/___ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：_______ 哺乳：是否月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：____年月日避孕史：既往史：____________ 药物过敏史：____________体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C心_________肺妇科检查：外阴阴道________ 宫颈_______子宫大小____ 周附件________辅助检查：血常规_____ 尿妊娠试验______性滴虫____念珠菌____性清洁度____ 度B超胚囊平均直径mm 诊断：____________检查者：________手术日期：年月日手术情况：子宫____位子宫大小宫腔深度：术前cm 术后cm扩张宫颈____号至____号吸管号：负压：mmHg吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小出血量ml 刮宫：无有术中用药____________术中特殊情况____________处理：药物：_______________________休假_________天人流后放置宫内节育器型号规格其他手术者：_______________________人工流产随访记录药物流产记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________ 家庭地址______________________邮编___________ 电话__________孕/产次___/___ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：_________ 哺乳：是否月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日停经天数：天既往史：______________ 药物过敏史：______________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C心________肺妇科检查：外阴______ 阴道_________宫颈_________子宫大小____ 周附件________辅助检查：血常规______ 尿妊娠试验______性滴虫____念珠菌____性清洁度____ 度B超胚囊大小平均直径mm诊断：________医师签名：________ 给药方法：1．米非司酮药物：服药日期__年__月__日总剂量mg用法：顿服分服2．前列腺素类药物：药物剂量用法：口服阴道穹隆给药时间：年月日时分留院观察小时观察时间内特殊情况：开始出血时间：年月日时分总出血天数天出血量(与平时月经量相比) ：很多多相似少胚囊排出时间：年月时分胚囊大小mm副反应：呕吐次腹泻次腹痛：轻中重其他清宫：未是原因日期：年月日刮出物病理：未是医师签名：药物流产后随防记录表中期妊娠引产记录姓名年龄门诊号住院号床号手术日期年月日时分术前阴道准备次引产方法：药物水囊穿刺引产手术步骤：药物名称：剂量mg 用药批号稀释液及量ml给药途径：腹部羊膜腔穿刺腹部穿刺：号套针穿刺次抽出羊水毫升色泽：其他：放置水囊手术步骤：经阴道宫颈：号导管插入cm 注入生理盐水（+美兰）ml阴道置纱布块手术经过：顺利较困难困难出血ml取水囊时间：年月日时分取出情况备注：手术者中期妊娠引产后观察记录中期妊娠引产分娩记录宫缩开始时间: 年月日时分破水时间: 年月日时分胎儿娩出时间: 年月日时分胎儿娩出方式：自然人工娩出时间：年月日时分胎儿: 新鲜浸软坏死其他身长cm 脚底长：cm 胎盘：完整不完整清宫：未是原因产时产后出血量（估计）ml 宫缩剂剂量产后软产道检查：正常异常：（详述）处理处理者签名。

北京大学人民医院放置宫内节育器手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行放置宫内节育器手术。

手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 术中出血；2) 子宫损伤及其他脏器损伤；3) 宫内节育器放置失败；4) 心脑综合征；5) 过敏；6) 感染；7) 月经改变；8) 腰酸、腹痛；9) 宫内节育器脱落；10）带器妊娠（宫内、宫外）；11）节育器嵌顿、异位、移位；12）其他不可预料的情况。

4. 我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

放置宫内节育器手术记录
姓名年龄岁职业门诊号日期年月日单位家庭住址邮编电话
主诉：
孕/产次 / 末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局哺乳否是（个月）引（流产）：次数末次终止时间终止方式
月经史经期 / 周期/经量多中少痛经无轻重末次月经年月日避孕史既往史药物过敏史
体格检查血压 / mmHg 脉搏 / min 心肺
妇科检查外阴阴道宫颈子宫大小周附件
辅助检查血常规 HBaAg/HIV/TP ,阴道分泌物检查滴虫念珠菌清洁度，超声检查，心电图，其他
诊断检查者
放置日期年月日体温℃
放置日期月经净后第天行经期第天阴道分娩时剖宫产时产后第天（恶露净未净）人流吸宫术后钳刮术后中期引产清宫术后其他
术时情况子宫位宫腔深度 cm 扩宫口未扩扩从号扩至号
手术顺利困难特殊情况记录
IUC种类宫铜型IUD TGu380A 左炔诺孕酮-IUS 固定式含铜 IUD母体乐铜375 活性γ型药铜环165 VCu200 TCu220G 其他使用年限年
大小号尾丝无有（留丝 cm）襻状尾丝
术后随访时间年月日术后注意事项
手术者。

文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院宫内节育器放置术医疗技术报告表编制科室：知丁日期：年月日宫内节育器放置术医疗技术报告表宫内节育器放置术[适应证]1.育龄妇女自愿要求放置IUD且无禁忌证者。

2.用于紧急避孕，更适于愿继续以IUD避孕且无禁忌证者。

[禁忌证]1.绝对禁忌证(1)妊娠或可疑妊娠者。

(2)生殖器官炎症，如阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急慢性盆腔炎、性传播疾病等,未经治疗及未治愈者。

(3)3个月以内有月经频发、月经过多(左炔诺孕酮-IUD 例外)或不规则阴道出血者。

(4)子宫颈内口过松、重度撕裂(铜固定式IUD例外)及重度狭窄者。

(5)子宫脱垂II度以上者。

(6)生殖器官畸形,如子宫纵隔、双角子宫、双子宫者。

(7)子宫腔深度<5.5cm或>9cm者(人工流产时、剖宫产后、正常产后和有剖宫产史者放置及铜固定式IUD例外)。

(8)人工流产后子宫收缩不良、出血多,有妊娠组织物残留或感染可能者。

(9)产时或剖宫产时胎盘娩出后放置,有潜在感染或出血可能者。

(10)有各种较严重的全身急、慢性疾患者。

(11)有铜过敏史者,不能放置含铜节育器。

2.相对禁忌证(1)产后42d后,如恶露未净或会阴伤口未愈者，应暂缓放置。

(2)葡萄胎史未满2年者慎用。

(3)有严重痛经者慎用[左炔诺孕酮-IUD及含吲哚美辛(消炎痛)IUD例外]。

(4)生殖器官肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等慎用。

(5)中度贫血,Hb<90g/L者慎用[左炔诺孕酮-IUD及含吲哚美辛(消炎痛)IUD例外]。

(6)有异位妊娠史者慎用。

[放置时间]1.月经期第3日起至月经干净后7d内均可放置，以月经干净后3~7d为最佳。

2.月经延期或哺乳期闭经者,应在排除妊娠后放置。

3.人工流产负压吸宫术和钳刮术后、中期妊娠引产流产后24h内清宫术后可即时放置。

4.自然流产正常转经后、药物流产2次正常月经后放置。

宫内节育器放置记录范文患者姓名：[具体姓名]年龄：[X]岁。

日期：[年/月/日]一、术前情况。

1. 患者前来咨询宫内节育器（IUD）放置事宜，说是和老公商量好了，想找个一劳永逸（当然也不是完全永逸啦，只是一段时间内比较省心）的避孕方法。

她之前用过避孕套，但是老是觉得有点膈应（她自己的话，哈哈），避孕药又担心吃多了对身体不好。

2. 病史询问。

生育史：已生育[X]个孩子，顺产/剖宫产（这里根据实际情况写）。

月经史：月经还算规律，周期大概[X]天，每次来[X]天，月经量中等，偶尔会有痛经，但不是很严重，就像每月来个小怪兽，还能忍受那种。

既往病史：没有什么特别严重的疾病，就小时候得过一次肺炎，早就好了。

也没有药物过敏史，不过对花粉有点过敏，一到春天就有点打喷嚏流鼻涕，像个小花猫。

妇科相关病史：之前有过轻微的阴道炎，不过经过治疗已经好了，最近也没有什么异常的白带或者瘙痒之类的不舒服。

3. 妇科检查。

外阴：外观正常，没有红肿、溃疡之类的异常情况，就像守护宫殿的小城门，稳稳当当的。

阴道：通畅，黏膜光滑，有点湿润（正常的生理状态啦），分泌物不多，颜色也正常，没有异味，就像一个干净整洁的小隧道。

宫颈：光滑，大小正常，就像一个小小的瓶口，没有看到明显的糜烂或者息肉。

做了宫颈涂片检查（这个是常规操作哦），结果还得等几天才出来，不过从外观看起来没啥大问题。

子宫：大小正常，位置前位（或者根据实际检查结果写），质地柔软，活动度良好，就像一个乖巧的小房子，安安静静地待在它该在的地方。

双侧附件区也没有摸到包块之类的异常，就像房子两边的小花园，一切安好。

二、手术过程。

1. 术前准备。

患者被安排躺在手术台上，看起来有点小紧张，我就安慰她，这就像给子宫这个小房子安个小卫士，一会儿就好啦。

然后我们给她进行了常规的外阴和阴道消毒，就像给小隧道和小城门进行大扫除一样，用的是那种温和但有效的消毒液，擦得干干净净的。

铺上了无菌巾单，这时候手术区域就像被白色的小被子盖起来一样，只露出关键的地方，准备迎接我们的小卫士——宫内节育器啦。