2018成人破伤风急诊预防与诊疗专家共识

专家共识：成人破伤风急诊预防及诊疗破伤风由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风梭菌分泌的神经毒素引起,其临床特征是肌肉痉挛,随着病情进展,轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作,从而导致各种并发症,甚至引起死亡,是一种特异性感染。

推荐意见1：人类对破伤风无自然免疫力，需要进行人工免疫需要进行人工免疫。

创伤后早期彻底清创是关键措施之一。

推荐意见2：主动免疫对于破伤风预防至关重要。

进一步提高计划免疫的覆盖率,强调全程免疫强调全程免疫。

目前我国儿童计划免疫选用破伤风多联疫苗，共5针,前4针为百日咳-白喉-破伤风联合疫苗, 分别在出生后3个月、4个月、5个月及18个月肌内注射,第5针为白喉-破伤风联合疫苗,在6岁时应用，成人如未免疫,可使用Td上臂三角肌肌内注射,前两针间隔4-8周, 在0.5-1.0年后进行第三次强化注射。

推荐意见3：被动免疫药物目前有精制破伤风抗毒素风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白及人破伤风免疫球蛋白。

过敏试验方法为:用0.9% 氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍( 0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液),在前臂掌侧皮内注射0.0 5ml，观察30min,注射部位无明显反应者为阴性,可在严密观察下直接注射抗毒素,如注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润,特别是形似伪足或有痒感者,为阳性反应,可行脱敏注射法,如注射局部反应特别严重或伴有全身症状,如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等, 则为强阳性反应,应避免使用抗毒素。

脱敏注射法:用0.9%氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍后,分次小量皮下注射, 每次注射后观察30min，观察有无紫绀、气喘、脉搏加速等,如均无反应,可按照以下顺序,第1次0.2ml，第2次0.4ml，第3次0.8ml，第4次为剩余的量一次注射,如皮试为强阳性或既往有过敏史,每次的量应适当减少。

注射抗毒素后,须观察至少30min方可离开。

推荐意见4：污染伤口和损伤组织应立即充分清创，消毒，清除坏死组织,不建议常规使用抗生素预防破伤风杆菌感染。

关于破伤风皮试的权威解答前几天，我刊微信平台刊发了《破伤风皮试10个人里8个过敏！会不会是方法有问题？》这篇文章，引起了护士朋友们的广泛关注。

今天就读者朋友们提到的一些问题，基于文献循证予以解答，希望对临床工作有所帮助。

1、关于破伤风过敏护士应该掌握的几个数据据国内外资料统计，破伤风抗毒素（TAT）引起的过敏反应发生率为5％～30％，致死率约为万分之一。

TAT皮试呈阳性的患者行脱敏注射过程中，有14.1％发生过敏反应，1.2％发生过敏性休克[1]。

所以说，76%的皮试阳性率，确实很有问题。

这也提示我们的护理管理者，在进行护理质控的时候一定要关注数据，通过循证的方法掌握一些指标的标准值，如果实际工作中得出的数据与标准相差较大，就要考虑是不是哪个操作环节出现问题了。

另外，上面的数据也提示我们，脱敏注射确实存在着一定的风险，所以对于脱敏注射的患者应该重点观察，做好抢救准备和预案。

在注射前应该对患者做好告知，让患者在了解相关情况的前提下做出选择。

而破伤风免疫球蛋白（TIG）的过敏反应率仅为0.2％[1]，相对更加安全一些。

可根据医院的实际情况、患者的经济条件等酌情使用。

2、究竟哪些因素会影响TAT皮试的阳性率？除了患者本身对破伤风抗毒素过敏外，还有哪些因素会导致破伤风皮试如此高的假阳性率呢？研究认为：皮试结果与皮试液溶媒的选择、皮试液的配制方法、注射的剂量和浓度等密切相关[2]。

我们不妨看看下面这幅图[3]：由图不难看出，破伤风皮试过程中的任何一个环节，都有可能造成皮试结果的假阳性[4, 5]。

因此，护理同道不妨根据这些因素，有针对性地对自身工作加以改善，以降低由外界因素导致的破伤风皮试假阳性结果，这本身也是一个十分有价值的科研选题。

3、药物说明书VS基护书，如何权衡？关于破伤风皮试，药物说明书和基护教科书到底有何不同[6]？笔者总结如下：影响TAT皮试结果最主要因素包括：TAT浓度过高和观察时间短等。

山东医药2023 年第 63 卷第 30 期成年破伤风患者预后不良的危险因素王海磊，孙映雪，郭志伟，郭明月，屈振武，赵永奎赤峰市医院普外科，内蒙古赤峰024000摘要：目的　总结成年破伤风患者预后不良的危险因素，为破伤风的临床诊疗提供参考。

方法　69例成年破伤风患者，根据临床结局分为存活组55例及死亡组14例，比较两组预后相关指标［年龄、性别、职业、Ablett分级、发病期、潜伏期、合并基础疾病、并发症、是否使用破伤风抗毒素（TAT）、是否使用免疫球蛋白（TIG）、住院时间、机械通气、是否行气管切开、损伤部位、破伤风分型等］，采用二分类多因素Logistic回归分析法分析破伤风患者预后不良的危险因素。

结果　与存活组比较，死亡组患者破伤风Ablett分级高、发病期短、住院时间长、机械通气及并发症比例高（X2 分别为37.104、11.471、5.449、11.152、5.983；P均<0.05）。

破伤风Ablett分级高和住院时间长是成年破伤风患者预后不良的危险因素（P均<0.05）。

结论　成年破伤风患者预后不良的危险因素为破伤风Ablett分级高、住院时间长。

成年破伤风患者在入院后应尽早进行破伤风Ablett分级、评估病情进展，从而改善患者预后。

关键词：感染；破伤风；破伤风感染；破伤风Ablett分级doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.30.023中图分类号：R633.1 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）30-0093-03破伤风是一种急性中毒性疾病，是由破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体后，在缺氧环境下生长繁殖产生外毒素，造成人体中枢神经系统功能性改变的特异性感染。

破伤风的主要临床表现为牙关紧闭、全身肌肉强直和阵发性痉挛，重症患者可出现窒息、喉痉挛、肺部感染、器官功能衰竭等［1］。

破伤风发病率与地区经济发展及社会群众职业比例、生产生活形式的分布相关，破伤风病死率与当地医疗救治水平明显相关，及时明确诊断、对症治疗后破伤风的预后较好［2-3］。

成人破伤风的临床诊断与治疗成人破伤风是一种由破伤风杆菌感染引起的疾病。

虽然破伤风在发达国家非常罕见，但在发展中国家仍然是一种严重的威胁。

破伤风主要通过伤口进入人体，但也可能通过皮肤破损、烧伤、手术等途径感染。

下面将介绍成人破伤风的临床诊断与治疗。

临床诊断：1. 病史询问：了解患者是否受伤、接种破伤风疫苗等情况。

2. 物理检查：观察伤口，检查皮肤是否有红肿、溃疡、坏死等症状。

3. 破伤风症状：破伤风主要表现为肌肉僵硬、颈部僵硬、咀嚼困难等，这些症状可与其他神经系统疾病相混淆。

治疗方法：1. 伤口处理：对伤口进行清洁，包括用生理盐水冲洗伤口，去除异物，并确保伤口处干燥和清洁。

2. 抗生素治疗：使用抗生素来控制感染。

常用的抗生素包括青霉素和红霉素。

破伤风杆菌对抗生素的敏感性较低，因此通常需要长期的抗生素治疗。

3. 破伤风免疫球蛋白（TIG）：TIG是一种通过静脉注射给予患者的抗体，可以抑制破伤风杆菌的生长和毒素的产生。

在治疗开始时，建议先给予一剂TIG低浓度，然后再逐渐增加浓度。

4. 疫苗接种：根据疫苗接种史和患者情况，可能需要给予破伤风疫苗的加强剂次或进行疫苗预防接种。

5. 对抗毒素治疗：在破伤风毒素进入神经系统后，给予人类破伤风抗毒素（HTIG）可以抑制毒素的作用，减轻症状。

6. 对症治疗：对肌肉痉挛、疼痛等症状进行对症支持治疗，如使用肌松药物来缓解肌肉紧张和痉挛。

总结：成人破伤风是一种严重的疾病，及早诊断和治疗至关重要。

医生应通过病史询问和物理检查来确定诊断，并根据病情给予伤口处理、抗生素治疗、疫苗接种、TIG和HTIG治疗等。

积极的对症治疗也有助于改善患者的症状和预后。

预防破伤风的最好方法是接种破伤风疫苗，尤其对于易受伤和被动物咬伤的人群来说更加重要。

成人破伤风的临床诊断与治疗
破伤风是一种由破伤风梭菌引起的急性传染病，主要通过破口、创口、烧伤等损伤皮肤和黏膜的方式传染。

破伤风梭菌生长在土壤和动物粪便中，感染后破伤风毒素进入人体神经系统，引起肌肉强直和痉挛，严重者可导致呼吸肌瘫痪和死亡。

一、临床症状
1. 不同程度的创伤（包括破皮、磨损、撕裂等）或未果实处理的皮肤伤口
2. 典型的肌肉强直和痉挛。

患者常感觉颈部、下颌及腹部的肌肉持续收缩、无法弛松，呼吸肌瘫痪时，会出现呼吸困难和窒息。

3. 早期表现为轻度的乏力和发热，可伴有头痛、肌肉酸痛、咽喉疼痛和失眠等。

患者常让侧卧位，四肢退缩，腹肌括约肌出现痉挛时，触诊疼痛明显，强直性杵状手和脚，在轻度病例中可呈非对称性。

4. 神经系统出现症状，如烦躁、不安、易激惹、恶心和头晕等。

严重的痉挛性中枢兴奋症状，可能会出现可逆的精神状态改变，甚至昏迷。

二、诊断
1. 根据早期的接触史或创伤史可以进行初步诊断
2. 根据典型的肌肉强直和痉挛症状可以进行确诊
3. 发现痉挛性症状时，应立即到医院进行就诊，进行相应的检查
三、治疗
1. 口服抗生素：青霉素、培南、甲硝唑、多西环素等抗生素，以预防继发感染。

2. 神经系统抑制剂：如地西泮、苯巴比妥、丙戊酸钠等药物，以减轻肌肉痉挛和减少呼吸道并发症。

3. 治疗病因：及时清除创口和处理感染灶，防止继发感染。

4. 全身支持治疗：加强对患者的监护，及时处理心、肺、肾等脏器功能不全的发生。

《中国破伤风免疫预防专家共识》要点破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体引起的急性特异性感染。

破伤风杆菌为专性厌氧菌，在自然界分布广泛，可存在于灰尘、土壤、人或动物粪便等，主要通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见于外伤和烧烫伤患者、不洁接生的新生儿及手术器械消毒不严等情况。

破伤风杆菌在化脓菌感染的伤口中繁殖产生外毒素引起中枢神经系统暂时性功能改变，表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一种极为严重的潜在致命性疾病。

该病可发生于任何年龄段，在无医疗干预的情况下，尤其是老年人和婴幼儿，病死率接近100％；即使经过积极的综合治疗，该病的病死率在全球范围仍为30％～50％，在美国约为11％，年龄＜60岁的患者病死率约为7.5％，＞60岁的患者病死率可达18％。

尽管多数破伤风病例与发展中国家的生育状况相关，但儿童和成人受伤后发生破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。

一、国外现状各地区年发病率存在差异，为（0～0.65）/10万，大部分病例（99.2％）在发展中国家。

二、国内现状（一）疫情流行现状我国自1978年开始实行儿童计划免疫，相继将卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗纳入儿童计划免疫程序。

1988、1990、1995年先后实现了以省、县、乡为单位儿童“四苗”接种率达85％的目标，疫苗可使疾病的发病率大幅下降。

2012年，中国已证实消灭了孕产妇及新生儿破伤风，但与其他国家不同，这个成功很大程度上归功于出生环境的改善和住院生产率的提高，而无特定的免疫接种方案。

（二）国内破伤风免疫预防存在的问题及误区1 目前我国破伤风免疫接种的体制存在问题，主动免疫由基层预防门诊接种，而被动免疫由各医院急诊科室完成，在一定程度上两者之间存在脱节现象。

2 破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）的过度使用一方面给有限的医疗资源造成巨大浪费，另一方面不合理的TAT使用带来了比破伤风更大的医疗风险。

破伤风疾病临床表现、诊断、治疗与管理及预防要点破伤风破伤风是疫苗可预防疾病，由破伤风梭菌产生强效神经毒素引起。

破伤风梭菌的芽孢广泛存在于环境中，如土壤、唾液、灰尘等，在家畜、马、鸡和人类的肠道菌群中都有发现。

产生内孢子形成典型的鸡腿形状，从损伤的皮肤或黏膜进人机体，在厌氧条件下繁殖，产生神经毒素和溶血毒素，侵袭脊髓前角细胞和脑干神经细胞，出现一系列临床症状。

临床表现：破伤风分为四种形式：局部破伤风、全身性破伤风、新生儿破伤风和头部破伤风。

1）全身型全身型是最常见形式，通常表现为苦笑面容和牙关紧闭，腹肌坚硬，颈部强直、头后仰，上肢屈曲下肢伸展，背部肌群强烈收缩导致躯干扭曲成弓状，称为角弓反张。

患者在痉挛发作时并未失去意识，伴有严重的疼痛。

光线、声音、物理接触都可以触发痉挛发作，喉头阻塞和膈肌痉挛可能导致呼吸骤停，产生致命后果。

同时也可以出现自主神经功能紊乱的症状，表现为心慌乏力，心律不齐，血压波动明显。

新生儿型破伤风是全球防控的重点之一。

患儿在出生后 3—28 d 出现无法哺乳、全身肌肉僵硬和抽搐等症状。

2）局部型破伤风主要症状为与损伤部位相关的肌肉灵活度、硬度的改变。

这种改变通常温和持久，并且可以自发缓解。

但局部破伤风可以是全身发作前驱症状或当有足够毒素进入中枢神经系统，可转变为全身型破伤风发作。

头型破伤风是最不常见，最常累及三叉神经和面神经，表现为面部轻瘫、吞咽闲难、中耳炎和眼球运动功能障碍，会进展为全身型破伤风。

破伤风严重程度的Ablett分类破伤风诊断压舌板测试是一种简单的床边诊断测试，用压舌板触摸口咽部。

在正常情况下，它会引起呕吐反射，患者会试图排出压舌板。

出现破伤风，患者会出现咬肌反射痉挛并咬伤抹刀。

对于疑似破伤风的患者，可以采用测定血清中 TAT 抗体滴度，如果抗毒素滴定度大于 0.01 U/mL 则可以排除破伤风诊断。

在鉴别诊断方面，需要与导致横纹肌痉挛的其他疾病进行鉴别：强烈的肌肉痉挛强直可能被误认为是急性肌张力异常反应以及各种化脓性脑膜炎、脑炎等，牙关紧闭可能由于口腔颌面部感染或脓肿引起。