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儿科门诊病历书写范文以下是为您生成的一篇关于儿科门诊病历书写范文的文章，希望能符合您的需求：---#在儿科门诊，每一份病历都是一个孩子健康的故事。
它不仅是医疗记录，更是医生与疾病战斗的“作战计划”。
今天，我就来给您详细说一说儿科门诊病历到底该怎么写。
咱们先从最基本的信息说起。
孩子的姓名、性别、年龄，这可不能错。
就说有一次，一个家长慌慌张张地跑来，把孩子名字说错了，这可给咱们的工作添了不少麻烦。
所以啊，这些基础信息一定要准确无误。
接下来是主诉。
这可是病历的关键部分。
比如说，“孩子发烧3 天，咳嗽 2 天”，简单明了，把孩子最主要的问题说清楚。
这就像给医生指了一条路，让医生能快速抓住重点。
然后是现病史。
这部分可得详细喽！比如孩子啥时候开始不舒服的，体温最高多少度，咳嗽有没有痰，痰是什么颜色的，吃饭、睡觉怎么样，大小便正不正常等等。
我记得有个小朋友，来的时候小脸通红，妈妈着急地说：“医生啊，我家宝贝昨天晚上突然就发烧了，一开始 38 度，我给他物理降温，可没管用。
今天早上一量，都 39 度了！这孩子一直哭闹，饭也不吃，觉也睡不好。
”这妈妈说得详细吧？这样医生就能更全面地了解孩子的情况。
再说说既往史。
孩子以前得过什么病，有没有过敏史，都要写清楚。
有一次，一个孩子因为咳嗽来就诊，医生开了药，结果孩子吃了过敏，身上起了好多疹子。
后来一问，才知道孩子对其中一种成分过敏，可之前家长没说。
所以啊，这既往史可重要着呢！个人史也不能忽略。
孩子是顺产还是剖宫产，出生时体重多少，有没有按时打疫苗，这些都可能和孩子现在的健康状况有关系。
家族史也得留意。
家里有没有人有遗传病，爸爸妈妈、爷爷奶奶的健康情况，都可能影响孩子。
体格检查这一块，那更是要仔细。
先看看孩子的精神状态，是活泼还是萎靡。
量量体温、脉搏、呼吸，听听心肺，摸摸肚子。
有个小宝贝，医生一摸肚子就哭，后来发现是肚子胀气得厉害。
辅助检查也很关键。
血常规、尿常规、胸片等等，结果怎么样，都要清楚地记录在病历上。
儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。
以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：就诊日期：[日期]患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]一、现病史：患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。
症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。
伴随症状包括[伴随症状]。
二、既往史：1.出生史：•足月/早产：[足月/早产]•体重：[出生体重]•分娩方式：[分娩方式]2.生长发育史：•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]3.喂养史：•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]•吃奶情况：[吃奶情况]三、家族史：患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。
四、体格检查：1.一般状况：•神志：[神志状态]•精神状态：[精神状态]•吸气/呼气：[呼吸状态]2.生命体征：•体温：[体温]•心率：[心率]•呼吸频率：[呼吸频率]•血压：[血压]3.头颅：•头围：[头围]•颅缝状态：[颅缝状态]•头皮：[头皮检查]4.眼部：•眼球运动：[眼球运动状态]•瞳孔：[瞳孔状态]5.耳鼻喉：•外耳：[外耳检查]•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]•咽喉：[咽喉检查]6.口腔：•牙齿：[牙齿状态]•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]7.心肺听诊：•心音：[心音状态]•肺音：[肺音状态]8.腹部：•腹部包块：[腹部包块情况]•腹部压痛：[腹部压痛情况]9.四肢：•活动度：[四肢活动度]•关节：[关节状态]五、实验室检查：患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。
六、诊断与治疗建议：根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
建议[治疗建议]，并计划随访。
七、注意事项：[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。
儿科门诊病历书写范文病历。
姓名，小明性别，男年龄，5岁就诊时间，2022年1月1日。
主诉，发热、咳嗽、流涕3天。
现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、流涕症状，发热最高达到39.5摄氏度，伴有食欲不振、精神萎靡、睡眠不好。
父母给予退热药物后发热缓解，但咳嗽、流涕症状未见好转。
无明显头痛、头晕、恶心、呕吐、腹泻等症状。
既往史，患儿平素体健，无慢性病史，无手术史，无过敏史。
个人史，患儿生长发育正常，饮食起居规律，无不良嗜好。
家族史，父母健康，无遗传病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹，无出血点。
呼吸道未见明显痰音，肺部可闻及少许湿啰音。
心率100次/分，心律齐，无杂音。
腹部平坦，肝、脾未及及，肠鸣音正常。
辅助检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比20%；C-反应蛋白阳性。
胸部X线片示，双肺纹理增多，两肺下叶见小片状浸润影。
诊断，1. 儿童上呼吸道感染；2. 肺部炎症。
治疗方案，1. 对症支持治疗，保持室内空气清新，保持室内温度适宜，多饮水，注意休息，避免劳累；2. 抗感染治疗，口服头孢氨苄颗粒，每次50mg，每日3次，连续使用7天；3. 对症治疗，退热药物降温，如布洛芬颗粒，每次100mg，每日3次，连续使用3天。
随访及预后，患儿家长应密切观察患儿病情变化，如有咳嗽加重、呼吸困难、发热不退等情况，应及时就诊。
预后良好。
医生签名，日期，2022年1月1日。
以上是小明患儿的门诊病历，经过细致的检查和诊断，我们医生为小明患儿制定了详细的治疗方案，并对其预后进行了评估。
希望小明患儿能够按时按量服药，配合家长的护理，早日康复。
第十六节儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
儿科病历书写规范目的本文档旨在规范儿科医生书写病历的格式和内容，确保病历信息的准确性和一致性，提高医疗服务质量。
病历格式每份儿科病历应包括以下内容：1. 页眉- 包含患者姓名、性别、年龄和住院号（门急诊号）；- 包含就诊日期、病历编号和页码。
2. 主诉- 患者或患者家属的主观症状描述，应简明扼要地记录；- 如有多个主诉，应按时间顺序排列。
3. 现病史本次就诊前患者的病情发展过程，包括首次症状出现、病情变化等。
4. 既往史- 阐述患者过去的疾病史，包括儿童期一般健康状况、手术史、外伤史等；- 如有特殊过敏史或有家族遗传病史，也需详细记录。
5. 体格检查- 包括患者身高、体重、体温、呼吸频率、血压等常规体征；- 若有疑似异常体征或肢体畸形，需要详细描述。
6. 实验室及辅助检查- 记录患者的实验室检查结果，如血液、尿液、影像学检查等；- 需要注明检查名称、结果和参考范围。
7. 诊断- 根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，给出准确的诊断；- 如有辅助检查结果支持，也需注明。
8. 治疗计划- 根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物、手术、康复等；- 需说明用药剂量、疗程和预后。
9. 用药和处方- 记录给患者开具的药物处方，包括药品名称、规格、用法和用量。
10. 随访计划- 如有需要，制定患者的随访计划，包括复查时间和相关建议。
11. 注意事项- 在文末提醒患者或家属需注意的事项，如饮食、生活方式等。
写作建议- 使用简洁明了的语言，避免使用专业术语和复杂句式；- 充分记录患者的主诉和相关病情演变，以便医生进行准确诊断；- 对于实验室及辅助检查结果，及时备注异常情况和相关解释；- 遵循规范的病历模板，确保格式整洁清晰；- 书写过程中应尽量减少涂改，如需修改，应使用横线注销并签名确认。
文档更新- 本文档需遵循医院相关规定和法律法规进行定期更新和审查；- 在文档中注明最后一次更新的日期和操作人员。
以上为儿科病历书写规范，请根据实际情况执行。
儿科完整病历书写模板范文儿科完整病历书写模板范文：就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科别：儿科姓名：张三性别：男年龄：3岁体重：15kg主诉：发热、咳嗽、流涕现病史：患儿在2天前开始出现发热、咳嗽和流涕症状，父母发现患儿体温升高，伴有频繁干咳和流清涕，没有食欲，夜间睡眠质量差。
患儿精神不佳，无畏光、畏声现象。
既往史：无特殊疾病史，无手术史。
患儿平时生长发育正常。
个人史：患儿无药物过敏史，无接触传染病史。
家族史：父母及近亲无遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患儿精神欠佳，表现为乏力状态，但尚能与周围环境接触。
神经系统：患儿神志清楚，颅内未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，淋巴细胞计数占比28.7% 尿常规：未见明显异常胸部X线片：肺野增密病毒学检查：咽拭子送病毒学检查，结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性初步诊断：上呼吸道感染（轻度）合并RSV感染治疗方案：1. 对症治疗：给予退热药物降低体温，口服水分补充液维持水分平衡。
2. 抗病毒治疗：口服抗病毒药物阻断病毒复制。
3. 支持治疗：提供充足休息、饮食，注意营养摄入，保持室内空气流通。
4. 注意传染防控：患儿需隔离休息，注意个人卫生，避免与他人过度接触。
随访计划：1. 家长将在家中协助监测患儿体温变化，如体温持续升高或出现其他不适症状，请及时就诊。
2. 患儿需定期复查体温、咳嗽、流涕症状，如症状有改善，请持续按照医生建议治疗。
备注：患儿父母请注意提供良好的室内通风以及营养均衡的饮食，避免刺激性食物，多饮水。
如有不适，请随时就诊。
”。
儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。
体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[一般资料] 姓名、年龄(5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。
入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性．[主诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。
(20个字以内)[现病史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。
主要包括：1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。
对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既往史]既往健康情况：一向健康还是多病。
既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。
记录药物过敏史，外伤手术史，最近有无传染病接触史，预防接种史。
[个人史]1、生产史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。
母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。
母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。
2、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可重点询问。
详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。
添加辅食的种类与时间，断乳时间。
对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况。
3、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。
三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。
体格发育：结合年龄进行询问。
如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。
智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
4、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。
[家族史] 父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。
一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。
三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。
大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。
儿科系统查询内容要求：1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。
6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等。
7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
[体格检查]一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。
皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下结节、溃疡、疤痕。
浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。
头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。
面部：有无特殊面容。
眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。
耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。
鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。
口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。
唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。
咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。
颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。
胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限。
肺部：望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度．触诊：语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。
叩诊：叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。
听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。
心脏及血管：望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。
触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。
叩诊：三岁以内婴儿除心脏血管疾病外，一般不叩心界。
3～7岁的小儿可叩心界。
叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。
如发觉有浊音改变则为左界。
同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。
叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界。
以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。
七岁以上年长儿按成人方法检查记录。
胸骨中线至锁骨中线的距离是cm心脏扩大与否。
听诊：心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。
各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学)。
血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。
腹部：望诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。
触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录同成人；液波震颤。
叩诊：有无移动性浊音。
听诊；肠鸣音有无增强、减弱或消失。
有无腹部血管杂音。
脊柱四肢：脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。
肛门：肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。
外生殖器：男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物。
神经系统：四肢肌张力有否异常。
运动：有无瘫痪、不自主运动。
反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）。
病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。
[实验室检查及其他特殊检查]记录入院24小时内所做的检查。
如入院前已作过可以不再重复。
但要注明门诊检查及其检查日期。
[病史小节（摘要）]姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。
主诉（与完整病历同）现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。
体格检查的重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录。
实验室检查及其他检查结果。
[诊断依据]重点写第一诊断的诊断依据，每一诊断的依据应分开写，不可将所有诊断的依据混写在一起。
[鉴别诊断] 写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。
[入院诊断] 写出入院诊断，主要诊断应写在前面，诊断排列在右侧，格式如下。
入院诊断：1、2、_ 3、[诊疗计划] 根据病情定出初步的诊断治疗计划，如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。
医师签名：记录时间审阅医师：审阅时间。
