超声科第三季度超声诊断与术后病理诊断符合率持续改进(修正)

超声科质量改善措施
为保证医疗质量，增进科室发展，防止医疗差错事故旳发生，制定超声科质量改善措施。

一、科主任医疗质控工作手册
每月科主任填写<<科主任医疗质控工作手册>>，对科室医生进行工作质量评价，对科室需要处理旳问题提出改善措施，进行整改。

二、医疗不良事件分析总结登记本
三、医疗质量检查通报
每季度科内会议对出现旳漏诊、误诊病例进行分析总结，提出整改措施进行整改。

四、对漏诊、误诊旳改善措施
对发现旳漏诊、误诊病例在科内质控会议上进行分析总结，针对该病例进行病例讨论，并针对该病例进行业务学习，以提高全科医务人员旳诊断水平，防止再次出现类似旳漏诊、误诊。

并坚持疑难病例旳会诊制度及双签名制度。

超声诊断科。

超声室质量控制连续改良举措
1自查：平常工作中，依据指控活动的八项指标拘束自己的
诊断过程，联合工作实质，发现自己不足，实时更正。

2互查平常我们科一个检查室都是两位医师，一个做检查，
另一个打报告，打报告的医师在达成正常工作之于就能够对做检
查的医师进行监察特别是侧重自己或别人以前出错的环节，予以要点察看，对不足之处实时提示，同事之间扬长避短共同进步，
在报告前发前曾设一道关卡，防患于已然.
3质控员查：质控员依据质控方案按期展开质控活动，注意
资料整理。

4 科主任查：按期指控起码30%质控员指控过的报告；不定
期抽查随意医师、随意报告、随意环节，发现问题依据能否为质
控员以前发现的问题赐予不一样方式的办理。

超声科质量改进措施关键信息项：1、质量改进目标2、改进措施具体内容3、实施步骤与时间节点4、监督与评估机制5、奖惩制度1、质量改进目标11 提高超声检查的准确性和可靠性，确保诊断结果的科学性和权威性。

12 缩短患者等待检查的时间，优化检查流程，提高患者满意度。

13 加强超声科医务人员的专业技能培训，提升整体业务水平。

14 完善超声设备的维护与管理，保障设备的正常运行和性能优化。

2、改进措施具体内容21 定期组织超声科医务人员参加学术交流活动和专业培训课程，邀请国内外知名专家进行讲座和指导，鼓励医务人员参与科研项目，不断更新知识和技能。

22 建立严格的质量控制体系，对超声检查的图像质量、诊断报告的准确性等进行定期评估和反馈。

23 优化科室工作流程，合理安排患者预约和检查时间，增设叫号系统，减少患者排队等待时间。

24 加强与临床科室的沟通与协作，及时了解临床需求，提高超声检查对临床诊断的支持作用。

25 引进先进的超声设备，并定期进行设备维护和保养，确保设备的稳定性和准确性。

3、实施步骤与时间节点31 第一阶段（第 1-3 个月）311 制定详细的质量改进计划，明确各项目标和措施的责任人及时间要求。

312 开展医务人员培训需求调查，根据调查结果制定培训课程表。

313 安装并调试新的叫号系统，优化患者就诊流程。

32 第二阶段（第 4-6 个月）321 按照培训课程表组织医务人员参加培训，并进行阶段性考核。

322 建立质量控制小组，开始对超声检查质量进行定期评估。

323 与临床科室召开沟通协调会议，建立常态化的沟通机制。

33 第三阶段（第 7-9 个月）331 对新引进的超声设备进行验收和调试，投入使用。

332 对前两个阶段的质量改进工作进行总结和分析，及时调整措施和计划。

34 第四阶段（第 10-12 个月）341 对全年的质量改进工作进行全面评估和总结，形成报告。

342 制定下一年度的质量改进计划和目标。

超声科报告整改措施介绍超声科是医院中非常重要的一个科室，主要负责进行超声检查和超声引导下的治疗。

该科室的报告质量直接关系到患者的诊疗效果和医院的声誉。

为了提高超声科报告的准确性和质量，我们制定了一系列整改措施。

提高超声医生的技术水平和专业知识首先，我们需要确保超声医生具备扎实的技术水平和丰富的专业知识。

为此，我们将采取以下措施：1.促进学术交流和学习：组织定期的学术讲座和研讨会，邀请专家分享最新的研究成果和临床经验，提高超声医生的学术水平。

2.培训和考核：定期组织内外培训课程，提升超声医生的相关专业知识和技术能力，并进行定期的考核，以确保医生的业务水平符合要求。

3.持续学习：要求超声医生持续学习新技术、新知识，并及时更新超声设备操作和诊断标准，以提高超声检查的准确性和质量。

完善报告流程和规范除了医生的技术水平，报告流程和规范也是确保超声科报告质量的重要因素。

我们将采取以下措施：1.报告书写规范：制定统一的报告书写规范，包括报告格式、术语使用和标点符号等，以确保报告的清晰易读和准确无误。

2.引入电子报告系统：建立电子报告系统，实现报告的电子化管理和流转，减少报告丢失和错误传递的风险，提高报告的及时性和准确性。

3.加强报告审核和质控：设立专门的报告审核岗位，对每份报告进行审核，确保报告的准确性和规范性。

同时，建立定期的质控机制，对报告质量进行监测和评估，及时发现问题并进行整改。

强化团队合作和沟通机制超声科报告的质量不仅仅依赖于医生个体的努力，还需要团队的合作和良好的沟通机制。

为此，我们将采取以下措施：1.团队建设：加强团队建设，提高团队合作意识和团队凝聚力。

定期组织团队活动，加强交流和协作，提高工作效率和报告质量。

2.沟通机制：建立科室内部和与其他科室的沟通机制，及时传递患者情况和报告结果，提高多学科协作的效率和质量。

3.病例讨论和经验分享：定期组织病例讨论会，让医生分享自己的临床经验和难题解决经验，促进彼此之间的学习和提高。

超声科质量安全管理重点措施与持续改进计划
一、科室管理
1、科主任负责科室人员出勤、请假及调度科内工作安排。

2、严格执行医院的各项规章制度，以《义务人员医德规范》为标准，规范员工
职业行为，文明服务，达到服务满意度95%以上。

二、重点管理——医疗质量与指标
1、根据科室情况，有计划分批对各类人员系统培养，如：送出学习，科内组织学习讲座，详情见人才培养及学习计划。

2、科主任组织科内质量领导小组，负责全面检查科室各项医疗服务质量及专业诊断水平。

3、领导小组对全科人员的月、季工作效率、经济效益、服务质量、诊断水平全面考核评定。

4、每季度上机人员进行岗位责任制，操作常规考核，不合格者停止上机工作。

5、领导小组可随时检查科室人员对医疗，诊断及服务质量等的情况，争取达到诊断阳性率70%以上，符合正确率90%以上；对误诊、诊断失误的病例及时纠正，总结经验，吸取教训。

三、持续改进方案：
1、加强对年轻医生培养。

2、积极与临床医生联系征求意见。

3、科内会诊，共同研究解决。

4、疑难病例与临床会诊，共同研究解决。

超声科第三季度超声诊断与术后病理诊断符合率持续改进XXX人民医院超声科第三季度超声诊断与术后病理诊断符合率持续改进PDCA执行书小组名称： XXX人民医院超声科医疗质量控制小组改进课题名称：超声诊断与术后病理诊断符合率质量评估课题类型：持续改进活动时间： 2017 年 10 月 3 日至 2017 年 10 月 31 日一、活动要求：以病人为中心，围绕等级医院评审标准实施细则。

持续改进，切实保证好超声诊断与临床术后病理诊断的准确性及确保医疗和安全二、检查反应问题：1、超声报告诊断率合格率低，达不到质控指标要求2、超声漏诊率高高，有些诊断出现常规性漏诊，操超声诊断无法满足临床需要，不能帮临床解决一些棘手的问题三、 7-9 月数据统计与分析：（1）、 7-9 月报告合格率统计月份总数超声诊断与临超声诊断与病超声诊断与合格率床诊断符合数理诊断符合数手术诊断符目合数7 63 61 62 62 97.88%8 70 69 65 69 96.67%9 85 81 79 81 94.51%（2）、7-9 月各种不符合类型数量统计：超声诊断与临床诊断符合数目7超声诊断与病理诊断符合数12超声诊断与手术诊断符合数6不合格总数25超声、术后病理诊断符合率质量控制PDCA循环1.P （评审内容改进计划）1.1 控制目标：按二甲要求对超声、术后病理诊断进行质量管理及原因分析，提出整改措施。

每月随机抽取 60-80 份超声报告，对其进行评价和分析。

提高超声报告的质量，确保超声、术后病理诊断准确，最大限度的减少符合率的不合格率（＜ 5%）。

1.2 分析原因：（1）、医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉；（2）、病人数量多，疏忽了对典型超声图像的观察；（3）、对疾病的超声诊断标准把握不到位；（4）、对病种的临床表现不熟悉；（5）、医生在检查中忽略了对病史的询问；（ 6）、临床医生对超声申请单书写不规范；（7）、医生没有结合病人的其他影像资料综合分析判断；（8）、新进医生基础差；（9）、医生对病人病情的随访不到位；（10）、工作环境嘈杂。

超声诊断与手术后符合率情况分析我科一年来超声诊断与手术后符合率基本上在95%以上，准确率较高，为临床提供了较好的诊断依据，但仍有部分误诊及漏诊情况发生，经科室全体工作人员认真讨论总结，就几点常见原因分析如下:1、超声医生专业水平对诊断的影像:现在超声检查分类较细，涉及腹部、心脏、血管、浅表器官、颅脑、妇科等方面，对超声医生要求越来越高，而一个医生掌握的专业知识是有限的，在工作中难免会误诊或漏诊。

2、检查时间的影响:随着超声检查的普及，病人量越来越大，一个超声医生要检查大量的病人，对病史不了解，在没有分析判断时就开始检查，没有明确目的，也没有对必要征象的警觉。

特别是急诊病人，患者疼痛时体位不佳，而且家属和医生都比较急，往往一个病灶的检出而忽视了另一个不明显的病灶。

3、询问病史不全的影响:此现象多见于妇科宫外孕急诊病人，应详细询问病人月经史，月经量及颜色等情况，判断是否为正常月经，检查时警惕“假孕囊”现象。

4、肠道气体干扰、肥胖的影响:该类情况在工作中较常见，可嘱病人通过改变体位、鼓气、喝水等方式尽量得到满意图像，当病人受检条件确实太差时，可让病人作适当排空气体治疗后改日再查。

5、病人起病时间短的影响:多见于外伤性急腹症病人，受伤时间短，脏器外伤裂口较小、较浅，超声检查往往未见明显异常，但在病人临床表现明显情况下，不宜过早排除实质性脏器损伤，应72小时内连续超声监测，必要时连续4周定期随访。

如肝、脾破裂、轻度胰腺炎等。

针对以上总结的结果，我们在今后的工作中要有针对性地改正工作中容易犯的错误，特别是加强专业知识学习，提高自身水平，客服一些客观困难，为临床提供更准确的报告，为病人提供更优质的服务。

功能科2012、1、7。

商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（手术科室）一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）相关目标1。

实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度。

3.加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。

术中：手术操作规范,输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断相符率。

4。

麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济.6。

落实三级医师负责制，加强护理管理。

7。

规范治疗，合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南.8。

有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。

9.采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日。

10.实施“危急值"登记、报告、处理制度。

11.实行单病种过程（核心）质量管理.(二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。

2.手术前后诊断符合率≥95％。

3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

4。

CT检查阳性率≥70％.5。

MRI检查阳性率≥70％。

6.大型X光机检查阳性率≥70％。

7。

急危重症抢救成功率≥80％.8。

治愈好转率≥90％。

9。

清洁手术切口甲级愈合率≥97%.10.清洁手术切口感染率≤1。

超声科1月手术符合率统计与分析一、手术符合率统计表二、术前超声诊断与术后病理诊断不符合病例一览表三、手术符合率与不符合病例分析病例1、***，术前超声发现了乳腺肿块及淋巴结肿大，但分级时考虑为“右乳BI-RADS III级”，即倾向于良性可能，但病理结果为“右乳浸润性导管癌，含部分导管癌，部分小叶癌；右腋前哨淋巴结见癌转移”，经调阅超声图片，经超声图像质量控制小组集体讨论，认为：考虑诊断更倾向于“右乳BI-RADS IV级”，即倾向于恶性可能。

本病例分级欠正确原因：（1）文献表明，诊断为III级的患者仍有部分患者为恶性，现有超声诊断难于做于100%准确；（2）敖梦医师为青年医师，对乳腺癌的认识不足，需进一步提高专业知识与技能。

病例2、***，术前超声发现肝内多个结节状回声，术前将肝硬化结节放在了第一诊断。

术后病理结果为：左肝外叶、右前上叶中分化肝细胞肝癌。

经调阅超声图片，经超声图像质量控制小组集体讨论，认为：凭现有超声图像资料，尚不能给出肝癌的超声诊断。

本病例诊断欠正确的原因：肝硬化结节在二维超声模式下与肝癌很难鉴别，但超声造影有可能发现早期肝癌结节，下次如再发现此类病例，应多留图像，并在超声诊断中建议进行超声造影检查。

病例3、***，该例患者术前超声诊断为“胆囊肿大，胆囊结石，淤胆；胆囊管与肝总管汇合处结石伴肝总管及肝内胆管扩张”，术后病理诊断为“胆囊管和胆总管交界处中分化腺癌、胆结石”。

经调阅超声图片，经超声图像质量控制小组集体讨论，认为：超声提示胆道存在梗阻，为下一步的检查指明了方向。

凭现有超声图像资料，很难给出胆管癌的超声诊断，但有一幅图像提示胆囊管与胆总管交界处有异常血流信号。

本病例诊断欠正确的原因：当结石与胆囊癌合并存在时，往往首先发现结石，这提示我们在发现胆管或胆管有结石的患者，一定要多方面考虑，仔细检查；同时遇到此类病例，最好多留图像或者录像，以方便查找原因。

超声科2月手术符合率统计与分析一、手术符合率统计表二、术前超声诊断与术后病理诊断不符合病例一览表三、手术符合率与不符合病例分析病例1、***，术前超声诊断“左乳11点钟腺体层内低回声肿块伴钙化，性质待定（Ca？）；左乳BI-RADS IVc级”。