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1192河北医药2021年4月第4卷第8期Hedei MedOO1-0002021,Vd43Apr No.8 doi：10・3969/j・issn・1002-7396.2021.06016-论著-川崎病合并冠状动脉病变诊治分析张英谦张翰墨曹亚丽王文露刘倩齐焕军王华【摘要】目的分析川崎病（KD）的临床特征，指导早期诊断、合理治疗，减少冠状动脉病变（CAL）的发生。
方法回顾性分析2019年1月至2013年4月694例KD患儿临床资料，总结其临床特征、KD合并CAL的高危因素、静脉用丙种球蛋白（IVIG）应用时间对ITIG抵抗及CAL发生的影响。
结果KD患儿年龄分布为1个月~11岁，<6岁患儿占92.6%；男：女=409：1；6种主要临床表现中，发热最常见，指端脱皮发生率最低，不完全川崎（iKD）与完全川崎（cKD）比较皮疹、球结膜充血、淋巴结肿大、口腔黏膜改变及肢端肿胀脱皮发生率均明显低于cKD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
实验室化验指标中中性粒细胞比例（N%）、血红蛋白（Hb）、血沉（ESR）与KD合并CAL的发生独立相关，为CAL发生的独立危险因素。
ITIG无反应型KD发生率为7.05%，发热5d内给予IVIG,产生IVIG抵抗的发生率较6~10d及>14d以上应用组明显升高（P<0.01）。
发热5d内与2~14d给予ITIG组CAL发生率差异无统计学意义（P>0.05）,2组CAL发生率与>14d应用组比较明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）。
结论KD发病性别无明显差异，主要临床表现中，发热最常见，指端脱皮发生率最低3RD组较cKD组表现除发热外，其他主要表现均明显少于cKD组。
化验检查中Hb减低、N%及ESR升高可作为CAL的独立危险因素。
5d内应用IVIG发生抵抗率增高，且不能降低CAL发生,5~14d应用ITIG CAL发生率最低。
《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（2020年修订版）》要点川崎病冠状动脉病变（CAL）已成为发达国家及我国许多地区儿童时期较常见的获得性心血管疾病之一。
《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（2020年修订版）》总结了近年来国内外进展，旨在更好地指导临床实践，提高我国川崎病冠状动脉病变的临床诊治水平，改善患儿预后。
关于川崎病CAL的风险分级和药物治疗，该建议主要涉及以下内容。
川崎病CAL的风险分级根据冠状动脉解剖形态的异常情况，结合是否存在心肌缺血，对川崎病CAL进行风险分级（表2）。
川崎病CAL的药物治疗川崎病CAL药物治疗的目的是预防和抑制血栓形成，增加冠状动脉血流，预防或解除冠状动脉痉挛，降低心脏工作负担，保护心肌，防止血管壁重塑。
具体治疗方案需根据CAL 临床风险分级，见表4。
（一）预防和治疗血栓形成1. 抗血小板治疗：应用抗血小板药物是川崎病患儿的基础性治疗，最常用的药物为阿司匹林，其他药物包括双嘧达莫和氯吡格雷。
具体药物的使用方法和注意事项见表5。
氯吡格雷为成人常用药，但我国尚无儿童用药说明，本建议根据日本及美国川崎病诊疗指南、美国儿童及新生儿药物手册以及我国5 年来临床应用经验制定此推荐剂量，供临床参考。
2. 抗凝治疗：CAL风险分级为Ⅳ级及以上的患儿需要同时抗血小板和抗凝治疗（表5）。
最常用的是小剂量阿司匹林加华法林，维持国际标准化比值（INR）1.5~2.5；或小剂量阿司匹林加低分子肝素（LMWH）。
LMWH起效快速，而且具有抗炎作用，因此在急性期优先选用。
如果动脉瘤停止扩张，患儿病情稳定，可以考虑从LMWH过渡到华法林长期口服。
华法林的起效时间为3~7 d，因此二者需交叠应用3~7 d。
对于冠状动脉血栓形成风险极高的患儿可采取更积极的治疗方案，如近期因冠状动脉血栓形成导致梗死而需要溶栓治疗者，可使用双抗血小板和抗凝3种药物（即阿司匹林、氯吡格雷和LMWH）至病情稳定。
由于这种疗法出血的风险更大，故必须根据个体情况充分考虑风险与效益比。
小儿川崎病患者并发冠状动脉损伤的因素及临床治疗对策目的探讨小儿川崎病患者并发冠状动脉损伤的因素及临床治疗对策。
方法选取2012年1月～2016年3月入我院就诊的川崎病并发冠状动脉损伤患儿80例，随机分为观察组和对照组，各40例。
观察组患儿采取静脉滴注丙种球蛋白治疗，对照组则采取阿司匹林治疗方法。
分析两组患儿川崎病并发冠状动脉损伤的因素，并比较两组效果。
结果发热持续时间超过10天、丙种球蛋白治疗时间超过10天、使用激素治疗、C反应蛋白、白细胞计数增高、血清蛋白和血钠浓度偏低均是患儿并发冠状动脉损伤的高危因素；观察组的心电图、心脏X线检查、白细胞计数、C反应蛋白恢复时间均少于对照组（P＜0.05）。
结论川崎病患儿冠状动脉损伤的高危因素可以是发热持续时间超过10天、丙种球蛋白治疗时间超过10天、使用激素治疗、C反应蛋白增高、白细胞计数增高、血清蛋白和血钠浓度偏低，采取丙种球蛋白治疗明显缩短了各指标恢复时间，为临床该病的治疗提供了可靠的依据。
标签：小儿川崎病；冠状动脉损伤；高危因素；疗效川崎病，又称皮肤黏膜淋巴结综合征（MCLS），是一种发病原因尚未明确的，以全身血管炎病变为主要病理改变的小儿疾病[1]。
近年来，有研究表明，其发病率逐年增高。
川崎病的病变可累及全身中、小血管，其最大危害就是损害冠状动脉，是小儿冠状动脉损伤的主要原因，也是发生冠心病的潜在危险因素[2]。
川崎病可导致冠状动脉狭窄、血栓形成，导致心脏缺血、心肌梗死等，严重危及患儿生活质量及生命安全[3]。
由于患儿的特殊性，更多的焦点关注于儿童的健康方面。
目前，对于川崎病的治疗一直是临床上关注的重点。
以往多采用以阿司匹林为主的治疗方法已不能达到治愈效果，如今临床多采用静脉滴注丙种球蛋白，对于该病的治疗有着十分重要的意义。
本研究选取川崎病患儿80例进行分组研究，现作如下报道。
1 资料与方法1.1 一般资料本研究为2012年1月～2016年3月入我院就诊的川崎病并发冠状动脉损伤患儿80例，随机分为观察组和对照组，各40例。
川崎病冠状动脉病变的临床处理建议(2020年完整版)川崎病于1967年被首次报道川崎病冠状动脉病变(coronary artery lesions , CAL )已成为较常见的获得性心血管疾病之一。
2012年我国专家首次发布"川崎病冠状动脉病变的临床处理建议"，对我国川崎病患儿CAL的诊断、治疗和长期随访管理起到了规范作用，在临床实践过程中积累了较多的经验。
近年来国际上关于川崎病CAL的临床硏究也有了新的进展,日本循坏协会和美国心脏病协会亦相继更新了川崎病冠状动脉后遗症的诊断和处理相关指南。
为了及时总结经验，更好地指导临床实践,提高我国川崎病CAL 的临床诊治水平，改善患儿预后冲华医学刽斯斗学分会心血管学组及中华儿科杂志编辑委员会于2019年6月启动了"川崎病冠状动脉病变的临床处理建议"的修订工作，多次组织相关专家进行深入讨论, 提出此修订版建议。
川崎病CAL的病理特点川崎病存在3种相互关联的血管病变过程急性自限性坏死性动脉炎(necrotizing arteritis, NA )、亚急性或慢性(subacute/chronic, SA/C )血管炎和管腔肌成纤维细胞増生(luminal myofibroblastic proliferation, LMP )。
NA是与川崎病发病同步的血管内皮的中性粒细胞炎症，呈自限性过程，开始并结束于发热的2周内。
NA 开始于内皮，并依次破坏内膜、内弹力层、中膜、外弹力层和外膜，形成囊状动脉瘤，可导致动脉瘤破裂或血栓形成，是川崎病早期死亡的主要原因。
NA 主要累及冠状动脉和中等大小具有肌层和弹力纤维的非冠状动脉（腋貳肋间或韶骨、肠系膜肌动脉等）。
SA/C血管炎与川崎病发病非同步，是一种以小淋巴细胞为主的炎症过程，可以在发病的2周内开始并持续数月至数年,并与LMP病变密切相关。
SA/C血管炎自血管外膜或血管周围组织开始，并在进展到管腔的过程中不同程度地损伤血管壁,可呈轻微扩张的梭形状态（梭形动脉瘤）或进行性扩张形成囊状动脉瘤，并可形成血栓。
《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》解读一、前言我国在 2012 年由中华医院会、儿科学分会、心血管组、免疫学组以及中华儿科杂志编辑委员会共同发表《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》。
建议已经发表了 2 年多，对临床工作有很大帮助。
二、川崎病（一）历史川崎病由日本医生在 1967 年以日文首次发表，在 1974 年以英文的形式首次发表。
随后在世界各地都有了川崎病的报道。
目前川崎病在发达国家已经取代风湿成为小儿获得性心脏病第一位病因。
（二）发病率在各国之间和人种之间的差异较大。
在我国，在 5 岁以下儿童中约为 30-50/10 万，也有稍低的调查在 20-30/10 万，但总体上是严重影响了我国儿童健康的疾病之一。
其最常见的症状是发热，因此对于发热不退的孩子，要提高警惕。
（三）定义和临床表现川崎病好发于小年龄儿童，以全身血管炎为主要病变，急性热性疾病，部分患儿可侵犯冠状动脉。
临床表现有发热、皮肤黏膜损害、淋巴结病变以及其它多地方的受累。
（四）诊断最常用的诊断标准：首先必须是发热持续五天以上，并且有以下五项中的至少四项：第一：双眼球膜出血无分泌物；第二：口唇潮红，杨梅舌，口、咽部黏膜弥漫性充血；第三，急性非化脓性颈部淋巴结肿大，直径≥ 1.5cm ，常为单侧；第四，四肢末端变化，在急性期有手足硬性水肿，掌跖及指趾端有红斑；在恢复期，甲床皮肤移行处有膜样脱皮；第五，有多形性红斑。
如果在发热持续五天以上的基础上，只有五项中的三项或二项，需要加强超声心动图的结果诊断，当证实有冠状动脉扩张时即可以诊断。
（五）治疗治疗目标为：控制全身血管炎症、防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。
治疗药物有静脉丙种球蛋白、阿司匹林，以及进行对症治疗。
丙种球蛋白： 2g/kg ， 12 小时输入，阿司匹林： 30-50mg/kg ，治疗 3-5 天后炎症症状消除后，丙种球蛋白减量为 3-5 mg/kg ，再以少剂量阿匹西林维持抗血小板作用持续 2-3 个月。
川崎病急性期的诊断和治疗方案已经比较成熟。
通过正规治疗，冠状动脉病变的发生率明显降低，日本报道自 1993 年的 13 ％降至 2008 年的 3.2 ％。
，但仍有部分患儿需要长期随访和监测，甚至是长期的药物干预。
三、川崎病冠状动脉病变川崎病冠状动脉病变的诊断、治疗及长期管理规范管理非常重要。
为了规范川崎病冠状动脉临床诊断和处理流程，从 2010 年以来，中华医学会、儿科分会、心血管学组、免疫学组以及中华儿童编辑委员会的相关专家经过多次讨论，参考了国外川崎病冠状的诊断和治疗和长期管理指南，结合了最新的研究进展以及国内的实际情况提出川崎病冠状动脉病变的临床处理建议。
（一）川崎病冠状动脉病变的定义川崎病冠状动脉病变是指冠状动脉炎症性改变，可导致其解剖形态异常，包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄和闭塞等。
冠状动脉扩张性病变的诊断标准： (1) 小于 5 岁儿童冠状动脉主干直径 >3mm ， 5 岁及 5 岁以上儿童 >4mm ； (2) 冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大 ( ≥ 1.5 倍 ) ；(3) 冠状动脉内径 z 值≥ 2 。
扩张的冠状动脉内有血栓形成或内膜增厚，可产生狭窄甚至闭塞。
（二）冠状动脉病变程度及分类根据超声心动图和选择性冠状动脉造影或其他检查方法，川崎病冠状动脉扩张性病变的程度分为三型（ PPT14 表）：小型的冠状动脉瘤，称为冠状动脉扩张，冠状动脉内径扩张小于等于 4mm ，或者是年长儿（大于等于 5 岁的孩子）冠状动脉扩张内径小于正常的 1.5 倍；中型冠状动脉瘤，指冠状动脉内径大于 4mm 且小于等于 8mm ，或者是年长儿（大于等于 5 岁）冠状扩张动脉内径大于正常的 1.5 到正常的 4 倍；巨大冠状动脉瘤指冠状动脉内径大于 8mm ，或者是年长儿扩张动脉内径大于正常的 4 倍。
（三）冠状动脉病变临床分级根据冠状动脉病变是否发生解剖形态异常及其严重程度，对川崎病冠状动脉病变进行分级，共分五级： I 级：任何时期冠状动脉均无扩张； II 级：急性期冠状动脉有轻度扩张，但病程 30 天以内可以恢复正常； III 级：出现冠状动脉单个小至中型的冠状动脉瘤；IV 级：是出现巨大冠状动脉瘤，或 1 支冠状动脉内有多个小动脉瘤，但是没有狭窄； V 级：冠状动脉瘤已经显示有狭窄或闭塞，其中又分为 Va( 不伴心肌缺血 ) 和 Vb( 伴心肌缺血 ) 。
（四）冠状动脉病变转归第一，冠状动脉瘤缩小或消退：急性期形成的冠状动脉瘤，尤其是小和中型冠状动脉瘤，许多在恢复期及以后有缩小趋势，可在 l-2 年内消退，恢复率为 32 ％ -50 ％。
第二，冠状动脉瘤闭塞：中型或巨大冠状动脉瘤发生不久即可出现血栓性闭塞，发生率达 16 ％，其中在起病 2 年内发生者占 78 ％。
三分之二的患儿仅通过冠状动脉造影发现，临床无症状，但部分患儿可发生猝死。
第三，闭塞后再通 (recanalization)019] ：闭塞后新血管再生所致，见于 14 ． 8 ％的冠状动脉病变患儿，且 90 ％发生在右冠状动脉。
这部分患儿可无临床症状，但往往在冠状动脉造影中可发现存在丰富的侧支血管。
第四，局部狭窄碓：冠状动脉瘤入口和出口处内膜增厚或疤痕形成所致，发生率分别为 12 ％和 4 ． 7 ％，多见于左冠状动脉，尤其是左前降支的近端。
（五）川崎病冠状动脉病变及其引起的心肌损伤的相关检查1 ．血生化检测目前尚无儿童心肌梗死的血生化指标参考值，仅参考成人标准：主要包括肌酸激酶心肌同工酶 (CK — MB) 及肌钙蛋白 T ／ I ，可快速检测、快速诊断，但发病 6h 内阳性率较低，常需 8-12h 时重复。
其他早期快速诊断指标如肌红蛋自及心肌脂肪酸结合蛋白在发病 1-2h 即可检测到，但特异性相对较低。
2 ．心电图包括常规心电图、运动平板试验及 24h 动态心电图 (Holter) ：可见到与缺血或梗死部位相对应的 sT-T 改变及异常 Q 波。
运动平板试验需 4 岁以上儿童才能完成，有助于发现心肌缺血。
如果患儿有胸部疼痛、不适或心悸等，可选择 24h Holter 。
3 ．胸部 x 线检查可见到心肌缺血或瓣膜病变而导致的心影扩大。
如果胸片上见到冠状动脉瘤的钙化影，提示已形成巨大冠状动脉瘤或冠状动脉狭窄，须做多层螺旋 CT 或磁共振或冠状动脉造影。
4 ．超声心动图(1) 常规超声心动图是最常用的检查方法，可以观察到冠状动脉瘤以及瘤内血栓形成，同时可评估心肌及瓣膜损害、心功能状态并观察动态变化。
三维超声对右冠状动脉和回旋支的诊断意义较大，并可观察冠状动脉瘤的腔内血栓。
还可应用组织多普勒评估心肌损伤，包括节段运动异常。
(2) 负荷超声心动图包括运动负荷和药物负荷，可实时监测运动或用药时左室壁运动。
多巴酚丁胺负荷超声心动图对检测冠状动脉狭窄及评估心肌节段运动异常具有重要意义。
5 ．血管内超声血管内超声可评估内膜增生的严重程度、是否存在血栓或钙化及管腔狭窄的严重程度，其敏感度优于心导管检查和冠状动脉造影。
6 ．核素心肌显像单光子发射计算机断层扫描可观察冠状动脉病变引起的心肌缺血或灌注不足。
常用标记物有铊 (TI-201) 、锝 (Tc-99) ，可同时进行运动或药物负荷心肌灌注显像。
应用 123I BMIPP 进行的心肌脂肪酸代谢显像技术对心肌的节段运动不良评估价值比单纯单光子发射计算机断层扫描更特异。
另外，正电子发射断层成像技术可定量评估心肌的血流储备，可以更精确评估梗死心肌的变异性。
7 ．多排螺旋 CT(MDCT) 及磁共振冠状动脉造影 (MRCA)应用这两项技术进行的冠状动脉造影越来越多。
MDCT ：获得的冠状动脉图像相对清晰，但有一定程度的 x 线暴露；磁共振冠状动脉造影 (MRCA) ：对钙化引起的局限性狭窄效果较好，但检查所需时间较长，尤其婴儿和年幼儿童对镇静要求较高，图像获取技术难度较大，对狭窄检测的阳性率亦比 MDCT 低。
8 ．心导管检查和冠状动脉造影心导管检查和冠状动脉造影为诊断冠状动脉病变的金标准。
(1) 确定冠状动脉病变程度及临床随访，指征：巨大冠状动脉瘤或中型冠状动脉瘤但累及 1 支以上冠状动脉患儿，建议于恢复早期首次行冠状动脉造影，详细评估冠状动脉病变的形态和程度，确定治疗和随访方案。
如果在随访过程中有心肌缺血的证据，建议行冠状动脉造影检查，以确定是否有血栓形成或局限性狭窄。
(2) 经皮冠状动脉介入治疗： (PCI) 和冠状动脉搭桥手术 (CABG) 前后：术前决定手术指征，术后判断手术效果并进行随访。
(3) 冠状动脉内溶栓：中型或巨大冠状动脉瘤患儿超声心动图检查发现瘤内血栓，且临床有急性栓塞的证据并且栓塞发生在 12 h 以内，可通过导管溶栓并造影，但这方面的经验及报道有限。
（六）药物治疗1 ．药物治疗的重要性和治疗原则内膜增生或血栓性闭塞导致的缺血性心脏病是川崎病冠状动脉病变远期死亡的主要原因，因此，对于不同程度的冠状动脉瘤进行及时有效治疗非常重要。
治疗原则 : 预防和抑制血栓形成；增加冠状动脉血流；预防或解除冠状动脉痉挛；降低心脏工作负担。
2 ．抗血小板药物的使用方法和注意事项血小板结合在急性期后出现轻微的下降，但是在恢复期有显著的增高，血小板高蓄积状态可能持续至少三个月，甚至会持续一年，因此，即使无冠状动脉病变解剖异常的患儿，也建议应用少量的抗血小板药物三个月，而对于有冠状动脉扩张或冠状动脉瘤形成者，可以持续少剂量服用抗血小板药物以预防缺血性心脏病等。
水杨酸（阿司匹林）：用量３ - ５ mg/(kg.d) ， 1 次服用，不超过 100mg ，不良反应为肝功能不全，胃肠道溃疡， Reye's 综合征，注意事项：有流感样症状或注射流感或水痘疫苗后 6 周内慎用或改用其他药物；氟比洛芬（氟布洛芬）：３～５ mg/(kg.d) ，分3 次服用，不良反应为肝功能不全，胃肠道溃疡，仅用于有严重阿司匹林肝毒性者，作用优于布洛芬，不良反应较轻，可用布洛芬替代，剂量相同；双嘧达莫（潘生丁）：用量 2 ～５ mg/(kg.d) ，分 3 次服用，不良反应有窃血现象，对严重冠状动脉狭窄患儿可引起心绞痛。
3. 抗凝剂的使用方法和注意事项低分子肝素：年龄 <12 个月：治疗： 3mg ／ (kg · d) ，分 2 次；预防： 1.5 mg ／ (kg-d) ，分 2 次。
年龄 >12 个月：治疗： 2mg ／ (kg · d) ，分 2 次；预防： 1mg ／ (kg · d) ，分 2 次。
需皮下注射， 2 次／ d ，但起效快，用于住院患儿治疗血栓形成，不良反应为出血。
