胆囊颈部嵌顿结石的腹腔镜手术体会

do i:10.3969j.issn.1008-0104.2009.01.059胆囊颈部嵌顿结石的腹腔镜手术体会张作青,朱亚平,崔久安,王　煜(宝泉岭中心医院普外科,黑龙江宝泉岭154211)摘要:目的:胆囊颈部嵌顿结石在腹腔镜手术的处理。

方法:回顾分析胆囊颈部嵌顿结石的腹腔镜手术86例的治疗资料。

结论:认为胆囊颈部嵌顿结石只要完善患者病情的术前评估,严格合理地选择手术适应证,根据术中情况采取相应术式,胆囊颈部嵌顿结石在腹腔镜手术的处理是安全可靠的。

关键词:胆囊颈部嵌顿结石;腹腔镜中图分类号:R657.4+2　文献标识码:B　文章编号:1008-0104(2009)01-0080-01 L C手术为微创外科手术方法,具有对机体损伤小,术后恢复快,患者疼痛轻微,胃肠功能恢复快等优点,得到广泛推广应用,但是术中并发症明显高于开腹胆囊切除术,特别是胆囊颈部嵌顿结石明显提高了胆道损伤的机会,为了能更好的使L C手术顺利开展,我科对86例胆囊颈部嵌顿结石的腹腔镜手术进行总结,现报道如下。

1　资料与方法1.1　一般资料2005—10～2008—10经临床、手术探查确诊的86例胆囊颈部嵌顿结石病人,其中男50例,女36例,年龄25～70岁。

病例选择标准:①术前B超检查示颈部嵌顿结石,手术探查术中证实并可见胆囊颈部嵌顿结石。

②并经腹腔镜手术或术中中转开腹治疗。

本组86例中胆囊结石嵌顿伴慢性胆囊炎45例,伴急性胆囊炎25例,胆囊结石伴慢性萎缩性胆囊炎16例,其中2例并发胆囊十二指肠瘘,3例并发M irrzzi综合征,3例冰冻状胆囊。

1.2　手术方法1.2.1　麻醉及体位气管内插管全身麻醉,取仰卧位,头高足底15°～20°,术者和第二助手位于病人的左侧,第一助手和器械护士位于病人右侧。

1.2.2　建立气腹于脐下做一约1c m切口,用穿刺针通过切口进入腹腔,注入气体,使腹内压保持12～15mmH g。

1.2.3　建立手术操作通道常用“四孔法”,①脐孔,置入腹腔镜,连接气腹管、摄像和监视系统。

②右腋中线稍前方肋缘下2～3c m,作5mm的皮肤切口,经此口插入牵拉钳。

③右锁骨中线肋缘下2～3c m,作5mm的皮肤切口,经此口插入牵拉钳。

④剑突下4～6c m做皮肤切口,经此口插入操作钳。

1.2.4　腹腔探查本组86例中胆囊结石嵌顿伴慢性胆囊炎45例,伴急性胆囊炎25例,胆囊结石伴慢性萎缩性胆囊炎16例,其中2例并发胆囊十二指肠瘘,3例并发M irrzzi综合征,3例冰冻状胆囊。

86例中40例大网膜与肝缘粘连,其中5例粘连致密,无法分离。

术中出血12例,其中胆囊动脉损伤3例,肝右动脉损伤1例,胆囊窝出血3例,分离粘连出血5例。

1.2.5　胆囊切除一般处理:用左手钳提起胆囊底部向上牵拉,左手提起胆囊壶腹部,充分显露肝门部,沿着H h rtm ann’s袋的中部侧面用电凝钩切开腹膜反折,通过将H h rtm ann’s袋提离肝床,将胆囊管向上向前牵引,可安全确认胆囊管、胆总管、胆囊动脉之间的解剖关系。

然后在靠近肝总管侧钳夹钛夹2枚,近胆囊颈部侧钳夹钛夹1枚,切断胆囊管后,分离胆囊动脉钛夹夹闭并凝断。

然后用电凝钩分离胆囊床,剥离出胆囊,移出腹外。

解除气腹,缝合戳孔,完成手术。

2　治疗结果86例的治疗资料中,其中腹腔镜切除胆囊69例,2例因粘连紧密行腹腔镜胆囊大部切除术,剩余胆囊粘膜灼烧,15例转开腹手术,术中出血12例,5例经妥善处理后顺利完成L C 手术,因胆囊动脉损伤3例,肝右动脉损伤1例,分离粘连广泛出血3例而转开腹手术切除胆囊,另有8例慢性萎缩性胆囊炎并发胆囊十二指肠瘘2例,3例并发M irrzzi综合征。

冰冻状胆囊3例转开腹手术切除胆囊,本组86例转开腹率17%,术后9例出现胆瘘,经7～15d充分引流治疗后消失,本组86例全部治愈。

3　讨论3.1　胆囊结石嵌顿的处理用止血钳从胆囊管近端将结石推到远端或胆囊体部。

结石较大,嵌顿很牢,用组织剪在嵌顿结石的远端纵行剪开胆囊管取出结石,若余下的胆囊管足够长,从近端分离出胆囊管,在靠近嵌顿的结石处,上钛夹夹闭并剪断胆囊管。

胆囊管增粗,钛夹夹闭不全,可先上一枚钛夹,剪断部分胆囊管,再仅靠第一枚钛夹上第二枚钛夹,然后剪断胆囊管,或用丝线结扎。

3.2　胆囊周围及Cal o t三角粘连的处理胆囊与网膜、肠管粘连复杂,术中渗血多而手术野模糊,先从右肝缘起,由外向内,靠近肝脏胆囊,分离粘连,边分边凝,减少出血,所钩起的组织尽量薄,逐渐显露Cal o t三角,再行胆囊减压。

切断Cal o t三角任何管道结构之前,应追踪与“三管一壶”的关系,不要过度牵拉胆囊颈或胆囊管。

如有不易辨认的条索状物,应判断其起始走行方向和与肝总管的距离,确认不是胆管后施夹电切。

如Cal o t三角分离困难或渗血多,先分离胆囊颈部后方,前后分离相结合。

若为“冰冻性”粘连,用逆行或顺逆结合法分离胆囊床,或直接转开腹手术。

若胆囊炎症水肿较重,组织够脆,易撕破肝床,或因分离过深大出血时,可采用胆囊大部切除,保留部分胆囊于肝床。

若无法分离出胆囊管或有M irizzi综合征者应毫不犹豫转开腹手术。

(下转第81页)・8・ 黑龙江医药科学　2009年2月第32卷第1期do i:10.3969j.issn.1008-0104.2009.01.060可吸收螺钉治疗肱骨大结节骨折16例分析李荣锐,魏　巍,于　涛,姜洪丰,王日光,翟饶生(佳木斯大学第一附属医院,黑龙江佳木斯154003)关键词:可吸收螺钉;肱骨大结节;骨折中图分类号:R683.41　文献标识码:B　文章编号:1008-0104(2009)01-0081-02 肱骨大结节撕脱骨折临床中较为常见,多见为急性肩关节脱位造成。

以往手术切开多采用松质骨螺钉、克氏针及张力带等内固定。

自2006—08以来我院对16例肱骨大结节骨折患者行切开复位,并采用可吸收螺钉固定手术治疗,取得良好治疗效果,现报道如下。

1　资料与方法1.1　一般资料本组16例,男12例,女4例;年龄22～58岁,年均37.5岁。

右侧11例,左侧5例,均为新鲜骨折。

病程3h～8d。

致伤原因:车祸伤5例,砸伤1例,摔伤10例。

伴有肩关节脱位13例,单纯肱骨大结节撕脱骨折3例。

受伤距就诊时间24h内12例。

1.2　内固定材料本组病人均使用成都迪康中科生物医学材料有限公司定型产品可吸收螺钉。

本组可吸收内固定螺钉规格:螺钉外径4.5mm,内径3.5mm,长度25～55mm;螺钉外径3.5mm,内径2.5mm,长度25～35mm;均为松质骨螺钉。

操作工具除骨科常规器械外,由迪康公司提供的专用工具。

1.3　治疗方法1.3.1　手术方法颈丛神经阻滞麻醉,作肩关节前内侧切口,逐层切开,钝性分离三角肌,显露大结节,清除断端积血及凝血块。

行骨折复位后,复位钳预固定,将骨折复位后视骨折块的大小选用合适直径的可吸收螺钉,选用与螺钉相匹配的钻头与骨折线垂直钻孔,按照选择螺钉直径攻出螺纹,测深后选择合适长度的螺钉用配套的改锥拧入,必要时用埋头器埋头,使得螺钉尾部埋入骨面下1～3mm为宜,表面可用骨蜡封平。

检查复位满意,螺钉及固定骨块均无松动,活动肩关节,确认骨折端复位固定良好后。

再用0号可吸收线修补骨折周围的软组织,如发现合并有肱二头肌腱或肩袖肌损伤则一并修补。

1.3.2　术后处理选用有效抗生素常规应用3～5d,外展架固定患肢,两周拆线。

3周后去除外固定行关节功能练习,6周后可大幅度作肩关节功能训练。

2　结果2.1　疗效评定标准肩关节功能按N eer评分法[1]评估为百分制。

疼痛35分,功能30分,活动度25分,解剖位置10分。

以90～100分为优,80～89分为良,70～79为可,小于70分为差。

2.2　疗效评定结果本组16例,全部病例获随访13～20周,平均17周。

伤口均期愈合,骨折片未发现松动及移位,所有患者肩关节活动自如无神经、血管损伤,无皮肤过敏、感染、非特异炎症反应等并发症。

骨折均在2～4个月内愈合,平均愈合时间3个月,无延迟愈合和不愈合。

经评定,本组优14例,占87.5%,良2例,占12.5%。

3　讨论3.1　肱骨大结节骨折病因肱骨大结节撕脱骨折临床中较为常见,多为急性肩关节脱位造成,肱骨大结节是冈上肌、冈下肌及小圆肌的附着处,在暴力作用下,上肢于外展、内旋位着地,上述诸肌及肩袖猛然收缩牵拉,而致大结节撕脱。

如为完全撕脱,受上述肌的牵拉,多伴有撕脱骨片的旋转和翻转,很少能自行复位或手法复位成功,即使能手法复位并石膏外固定,也容易造成撕脱骨片的再移位,可严重影响肩关节的外展和上举功能。

(上接第80页)3.3　胆囊萎缩的处理遇到胆囊结肠或十二指肠内瘘,或胆囊周围及Cal o t三角致密粘连,分离胆囊比较困难,分离时又无解剖层次,这种情况转开腹的机会比较大,分离应仅靠胆囊壁电切分离,或做大部分胆囊切除,胆囊管完全闭锁或切下胆囊后,未发现胆囊管,无胆汁漏出必须放置引流管。

3.4　术中出血的处理浆膜下的小血管出血,可采用凝近断远的方法处理,分离胆囊床时,应靠近胆囊分离,保留较多的胆囊浆肌层组织于肝脏。

在Cal o t三角严重粘连,胆囊颈结石嵌顿等情况,可用无损伤电凝抓钳,既能牵拉胆囊,又能钳夹出血点,电凝或上钛夹止血,不需要再换止血钳,遇有胆囊动脉、右肝动脉等损伤的大量出血,应转开腹手术,切忌盲目电凝。

少量渗血可用凝胶海绵或止血纱布填压。

为了能更好的使L C手术顺利开展,总结:①熟悉Cal o t 三角内胆管及胆囊动脉变异,强调“袋下找管”:Cal o t三角内的组织肥厚、粘连、水肿致三管解剖不清,先辨认H h rtm ann’s 袋,在袋下端分离寻找胆囊管是最安全又简便的方法。

确认此管延续进胆囊,而不是伸向肝门,不必强求胆总管的解剖,可靠近壶腹部处理胆囊管,以防止肝外胆管损伤。

②果断明智的中转开腹手术:明智的剖腹手术能避免胆道损伤及出血的发生。

随着L C手术例数的增多,病种、变异情况增加,相应使中转开腹率增高,应强调中转开腹不是手术的并发症,而是合理的外科决策。

(收稿日期:2008-10-16)作者简介:张作青(1974～)男,山东肥城人,主治医师,学士。

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