危重患者护理文书书写规范
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危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例！导语还在为危重病人的护理记录单不知如何记录而发愁吗？一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500m l60g t t/m in，余200m l，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56m m H g入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-1114：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1m m o l/L，T37.7℃p92次/分R20次/分B p140/80m m h g二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/m i n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370m l。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：R B C2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士X X与X X核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
危重症患者护理文书书写规范
3、危重患者护理记录—内容要求具体观察要点：体温源自脉搏、A呼吸、血压、
神志、瞳孔
医护措施执行
C
情况
临床表现和检
B
查情况
专科护理
D
生活护理
饮食、出入液量
危重患者护理记录—内容要求（一）
体温、脉搏、呼吸、血压： 记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常
规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量， 并作好记录 生命体征观察与记录。
危重患者护理记录—新入院患者的首次书写
1）患者的主诉或者是入院的原因，既往史。 （2）转入的方式。 （3）转入时查体及阳性检查结果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸情 况、身上伤口情况；身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况；痰 液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查。 （4）入院后给予的处理措施：如心电监护，心率、节律，血压，氧 饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善固 定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度。 (5)评估患者的皮肤情况，压疮评分。躁动患者记录采取约束的方法。
危重症患者 护理文书书写规范
重症医学科—申玉香
目录
ONTENTS
01
概述与背景
02
书写要求
03 常见问题及分析
04 如何提高书写质量
一、概述与背景
危重患者系指病情危重、处于生 死关头，甚至有猝死危险的患 者。
指护士在护理活动中所记录的文 字、符号等资料的总和。是护士根 据医嘱和病情对患者在住院期间护 理过程的客观记录。
危重患者护理记录—内容要求（二）
临床表现和检查情况：症状、体征、心理活动 的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的 描述和数据记载
病情变化：指重要的阳性检查结果或患者新出现的症状、体征。包括：情绪、神志、饮食、行动、睡 眠、体温、大小便等症状和体征观察与记录 瞳孔：应记录形状、大小、对称性以及对光反应灵敏度
护理记录：危重病人护理文书书写
评估护理效果
通过护理记录，可以评价护理措施 的效果，以便及时调整护理方案， 提升护理质量。
法律依据
在医疗纠纷中，护理记录可以作为 法律依据，保护医疗人员和患者的 合法权益。
书写护理文书的原则与规范
实时性
护理记录应实时进行，避免遗漏重要信息。
客观性
护理记录应客观真实，避免主观臆断。
完整性
护理记录应完整详细，包括病人的病情变化，护理措施， 治疗效果等各个方面。
重要性
护理记录是医疗团队沟通交流的重要桥梁，能为医生的诊断和治疗提供重要参 考，同时也是评价护理质量的重要依据。对于危重病人而言，详细准确的护理 记录更是关乎生命的重要环节。
危重病人护理文书的必要性
监控病情变化
危重病人的病情瞬息万变，详 细的护理记录可以实时反映病 人的病情变化，为医疗团队提
供及时的病人信息。
规范性
护理记录应遵循医疗文书的书写规范，用词准确，语句清 晰，便于查阅和理解。同时，应注意保护患者隐私，避免 泄露患者个人信息。
02
危重病人护理文书的基 本内容
病人基本信息
姓名、性别、年龄、住院号等个人识别信息，确保病人身份 准确无误。
联系方式、地址等，以便与家属或病人本人保持沟通，及时 了解病情变化。
标准化模板
提供标准化的护理记录模 板，确保记录的格式和内 容统一、规范。
鼓励交流
鼓励护理人员之间交流书 写心得和经验，共同提高 书写水平。
护理文书质量改进措施
加强审核
设立专门的审核机制，定期对护理记录进行审核，确保记录的完 整、准确和及时。
引入技术支持
如电子病历系统等，利用现代技术手段提高护理记录的效率和准确 性。
危重症患者护理文书书写规范
神志：是否清醒，有无嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，则应描述昏迷程度，如是高热患者，注意有无惊 厥、谵妄等 肌力：四肢肌力情况。 精神状态：是愉快、兴奋、平静还是表情淡漠、精神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等 面色及皮肤：苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染，触及时有无灼热或湿冷的感觉等。症状和体征观 察与记录 饮食：进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕吐，恶心等 大小便：除记录次数、量外，尚需描述颜色、性状、有无异常等
3、危重患者护理记录—内容要求
具体观察要点：
体温、脉搏、
A
呼吸、血压、
神志、瞳孔
医护措施执行
C
情况
临床表现和检
B
查情况
专科护理
D
生活护理
饮食、出入液量
危重患者护理记录—内容要求（一）
体温、脉搏、呼吸、血压： 记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常
规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量， 并作好记录 生命体征观察与记录。
是病历的重要组成部分， 是医疗事故进行技术鉴定的重 要依据。
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
03
我院要求：
2.抢救记录的书写
内容： 详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；
抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、 气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。
3、危重患者护理记录—内容要求
具体观察要点：
体温、脉搏、
A
呼吸、血压、
神志、瞳孔
医护措施执行
C
情况
临床表现和检
B
查情况
专科护理
D
生活护理
饮食、出入液量
危重患者护理记录—内容要求（一）
体温、脉搏、呼吸、血压： 记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常
规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量， 并作好记录 生命体征观察与记录。
是病历的重要组成部分， 是医疗事故进行技术鉴定的重 要依据。
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
03
我院要求：
2.抢救记录的书写
内容： 详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；
抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、 气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。
危重病人护理文书
13、使用特殊药物要观察其不良反应：如氨 茶碱观察心率、呼吸，安定要观察神志、 呼吸，生长抑素要观察呕吐物、大便性质， 尿激酶观察有否出血倾向，及时反映病情 变化，地高辛给药前要数心率，大于60次/ 分才能用药，用药后观察心率。
14、动脉血管闭塞不能写抬高双下肢。但要 写观察肢端血运，即能否触及足背动脉及 腘动脉搏动，是否温暖，肿胀。 15、有尿管的病人每天责班都要记一次尿量 及颜色。 16、若病人无特殊，责班每天写一次生命体 征。
谢谢Βιβλιοθήκη 4、每处涂改不能超过2个字，一张纸涂改不 能超过三处。 5、书写神志要与医生记录相符合，神志变 化是一个过程，书写护理记录时要体现神 志变化的过程，并密切观察瞳孔直径大小 及对光反射。 6、使用特殊药物时，需及时记录，如：唑 来磷酸、氨茶碱、地米、甲强龙、肾上腺 素、阿托品、西地兰、速尿等并注意跟踪 使用药物后的效果，症状是否好转或缓解。
10、若病人在不抢救情况下自然死亡，死亡 前30分钟内每十分钟记录一次神志、瞳孔、 血压、脉搏、呼吸，如有变化报告医生并 记录。 11、做胸穿、腹穿、介入术后等，每30分钟 记录一次生命体征，每次大量放胸水、腹 水后都要记录一次生命体征。
12、下病重的病人或转入抢救室的病人，当 天责班写三级护理查房，PN班写二级护理 查房，并要求专科性，重点突出，有针对 性，护士长查房可代替组长查房，但组长 查房不能代替护士长查房，格式为护士长 × × ×或护理组长× × × 、高责护士× × ×查房指示，签名为× × ×/ × × × 。
危重病人护理文书书 写
1、字迹要求清晰、不潦草，使用医学术语， 特别是一撇一捺要书写规范。 2、入院宣教、急抽血、卧床休息等只需记 录一次的术语请不要占用竖排表格，尽量 使用横排的特殊情况记录，需连续观察的 内容才使用竖排表格，如医生临时开具生 长抑素静注请不要写在竖排表格，在横排 表格书写。 3、每一竖排尽量只记录一项护理内容，保 证记录单卷面整齐。
ICU护理文书书写规范
I C U护理文书书写规范-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1护理文书书写规范一、体温单绘制要求：1、新入院病人第一日测三次T、P、R，绘制在晨6点、上午10点、下午14点，如第一天没划够三次，要在第二天画三次。
2.住院病人体温正常常规每日测两次T、P、R。
3.体温在37．5—38．9℃之间一日测4次T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过39℃以上，要物理降温半小时后复测体温。
4.大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次。
5.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，在前一日晚22点填写，每天记录一次。
不足24小时要记录如：5h600ml6、入院当天应有血压，体重、身高的记录。
病情危重不能测量体重时，用“卧床”表示。
7、进行手术的当天要画术日，第二天会自动生成手术第一天。
二、监测单书写要求：1、进行心电监测的病人要建立心电监测记录单。
2、一般每小时记录一次P、R、BP、SPO2，有病情变化随时记录。
3、.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象三、一般护理记录书写要求1、入院患者需建立一般护理记录单。
2、护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。
3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。
（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。
主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。
（2）记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容包括（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、心理护理、健康教育）4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（1）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每天至少记录一次。
最新护理文书书写规范
最新护理文书书写规范医疗机构最新护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
为了确保护理文书的质量和规范，我们制定了以下基本要求：1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
体温单1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5.注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
体温曲线绘制1.体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
危重患者护理文书书写
• ②及时记录所有实施的护理措施内容，防止漏记项目。如 “口腔、皮肤护理等”。 • ③发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗护理措施。 • 3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力。 • 4、护士应掌握正确采集病史的方法。 •
护理记录的一般要求
• ⑴严格按有关规定书写。 • ⑵签名和审签。 • ①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工 作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在 班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病 情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记 录病人病情并签名；每24小时进行1次出入量总结记录并 签名；停特级、一级护理的病人要写小结并签名，病人死
• ③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析，故转抄医 生的主诉。 • ④还有的护士没有掌握采集病史的方法，语言表达能力欠 缺，导致采集病史不完整。 • 3. 危重护理记录内容简单，反映不出病史的特征 • ①观察病情不仔细，简单地描述病情症状，或者照抄前一 班的记录内容，使护理内容千篇一律，重点不突出。如 “病情同前，无特殊变化”。
• 有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、 检查、处臵应写：“病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测 血160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服， 继续观察血压变化”。如病人上厕所时发生猝死，描述： “10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸 停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心 跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸 氧、持续胸外心脏按压等”，如护理记录书写为“病人周 身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情
• ②习惯流水账式的记录。即使观察到了病情变化，也因专 科理论不熟练，无法表达。如：只记录“呼吸急促”，不 进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼扇动、有 无点头呼吸或三凹征等。 • 4.主观判断多于客观记录 • ①对高热病人采取药物或物理降温后，不测量体温就记录 “体温渐降”。 • ②在夜班记录中经常出现“病情平稳”的描述。
危重患者病例书写
危重患者护理文书书写规范危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
内容包括楣栏、生命体征、出入液量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。
1. 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。
2. 日期记录为“-月-日”，时间具体到分钟、首次记录和跨年的第一次记录应写“-年-月-日”，另起一行记录具体内容。
3.记录内容：①体温单位为“℃”。
②脉搏单位为“次/min”。
③呼吸单位为“次/min”.④血压单位为“mmHg”。
⑤神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。
⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射，记录于患者的解剖学位置的放向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。
对光反射存在用“+”，对光反射消失用“-”，对光反射迟钝用“±”表示，记录于瞳孔标识的正上方。
两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示：两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“>”或“<”表示，如“O>O”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。
⑦入量包括输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。
⑧出量包括大便小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同是观察其颜色及性质并记录于病情栏内。
大便的单位为“g”，水样大便或血便时单位用“mL”。
⑨卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐卧、俯卧等。
⑩皮肤记录可用完好、破损、压疮等，后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。
4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果。
医嘱病危的患者至少每班记录一次，病情发生变化时随时记录;医嘱病重的患者至少每两天记录一次，病情发生变化时随时记录。
5.记录应体现专科护理特点。
手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、生命体征、伤口情况、引流情况等。
6.出入液量总结：在入量的项目内注明“日间小结”或“24小时总结”。
前者为7:00-19:00的出入液量，后者为7:00-次日7:00的出入液量，总出量记入出量栏中最后一空格内，在其总数下用红墨水笔标识双横线（如“800”），同时将24小时总出入量记录于三册单的相应栏内。
急危重症患者护理文书书写规范
药物过敏试验阳性，不但要记在医嘱单上，也 应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度。
精品课件
如口腔护理、皮
专科护理
肤、头发护理是否 定时进行，口腔黏 膜、受压部位皮肤 有否损伤、溃烂、 压红（皮肤的动态 评估）等记录
1
如气管切开，各
2
生活护理
种引流管的护理 情况，引流效果， 引流物性状、色 泽、量等记录
精品课件
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
要求 • 1、危重患者护理记录— 适用范围 有下列情况之一：
2、书写原则： 客观性原则 真实性原则
时效性原则
我院的具体要求是什么？ ① 有病危、病重医嘱者
② 大手术后患者（大手术的
准确性原则 完整性原则
界定，由各专科讨论自定， 可列清单，方便实施）
③ 入住监护室的患者
特色性原则 一致性原则
④ 特级护理患者
必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作 结束后6小时内及时书写并补全护理记录。
精品课件
我院要求：
手术患者的护理记录：
⑴术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特 殊病情变化等； ⑵术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、 生命体征、术后体位、伤口、引流等情况； ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录； ②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记 录（白班15:00、夜班23:00），病情发生变化时随时记录；
精品课件
如口腔护理、皮
专科护理
肤、头发护理是否 定时进行，口腔黏 膜、受压部位皮肤 有否损伤、溃烂、 压红（皮肤的动态 评估）等记录
1
如气管切开，各
2
生活护理
种引流管的护理 情况，引流效果， 引流物性状、色 泽、量等记录
精品课件
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
要求 • 1、危重患者护理记录— 适用范围 有下列情况之一：
2、书写原则： 客观性原则 真实性原则
时效性原则
我院的具体要求是什么？ ① 有病危、病重医嘱者
② 大手术后患者（大手术的
准确性原则 完整性原则
界定，由各专科讨论自定， 可列清单，方便实施）
③ 入住监护室的患者
特色性原则 一致性原则
④ 特级护理患者
必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作 结束后6小时内及时书写并补全护理记录。
精品课件
我院要求：
手术患者的护理记录：
⑴术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特 殊病情变化等； ⑵术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、 生命体征、术后体位、伤口、引流等情况； ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录； ②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记 录（白班15:00、夜班23:00），病情发生变化时随时记录；
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
记录,单位为“mm”，对光反射存在用“＋”，对光反射消失“－”，对光反射迟钝用 “±”表示。 5用药栏内记录药名、给药途径、剂量、滴速等。 6病情及抢救措施栏内记录：简要病史、阳性体征、辅助检查结果、抢救护理措施、病情观察 及会诊等情况。 7转科栏内记录：科别、住院号。 8离开抢救室前再次监测：生命体征、SP02并观察神志、瞳孔等情况，如实记录。
特殊护理记录单
急诊、危重患者抢救护理记录单 书写内容及要求 1由抢救室护士负责填写急诊抢救记录。 2根据医嘱或每15~30min测量生命体征、心电、SP02并观察神志、瞳孔等情况，及时、
准确、客观记录。 3神志记录为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 4观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，记录以患者在解剖学位置的方向为准，大小用数字
意义
✓
病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。
✓
医疗文书的重要组成部分。
✓
护患纠纷判定法律责任的重要佐证。
✓
护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理和整体水平）
✓
教学科研的重要资料。
现状
卫生部分别与2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》 2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写规范》对护理工作提出具体要求——简
总结
3.提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力。 4.护士应掌握正确采集病史的方法。 5.学习相关的法律法规。
结语
谢谢大家！
1.5危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理 结束时注明“下接**护理记录单”字样。
1.6病危、病重患者每班至少记录一次，特级护理患者每小时至少记录一次。
危重患者护理记录单 2.格式
危重患者护理记录单
3.书写说明 入量栏：（略） 出量栏：（略） “病情变化在措施”栏：内容描述应当简明扼要、突出重点，能反应病情动态变化；采
危重患者护理记录单
总体要求： 1.内容确切 2.记录完整 3.客观真实 4.时序准确 5.重点病情连续记录 6.与其他记录一致
危重患者护理记录单
内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱 两可的描述，如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血 量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。
总结 1.加强专科理论知识的学习 ：要求护士熟记本科室常见疾病的临床表现及护理常规。
总结
2.严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的记录 ①为了使危重护理 记录的时间与医嘱保持一致，护士应随时与医生沟通，把观察病情变化的时间和实施抢 救治疗护理措施的时间一致，与医生记录的抢救内容一致。②及时记录所有实施的护理 措施内容，防止漏记项目。如“实施了心肺复苏、呼吸气囊辅助呼吸、使用气管插管等 ”。③发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗护理措施。
化护理文件书写。
出台背景
优质护理的深入和以病人为中心的服务理念在临床的运用
《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》对护理工作的具体要求
2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台安徽省护理文书书写规范（卫医秘〔2013〕 448号）
危重患者护理记录单
危重患者护理记录是指护士根据医嘱对患者护理过程的客观记录。护理记录应当根据相 应专科的护理特点书写（参照CCU、NICU危重患者护理记录单）。
用的治疗及护理措施要有效果评价。 比如：心梗患者，要体现患者胸痛的症状是否缓解、观察有无心律失常、心力衰竭、心
源性休克等并发症的出现、保持大便通畅的措施及心理护理是否到位等。
危重患者护理记录单
手术患者应重点记录麻醉的方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口及引流情 况等；
抢救患者重点书写抢救时间、抢救经过、抢救结果； 死亡患者应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间（一定要和医疗记录一致）；
危重患者护理记录单
重点病情连续记录：护理记录应动态反应病人生命体征情况，特别要重点观察和记录异 常的生命体征变化，直至恢复正常。如17:30病人发热，体温39.3℃，给予温水擦浴，应 记录半小时后的体温变化情况，中班、夜班都应把体温作为重点观察和记录的内容。
危重患者护理记录单
与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录和医生的病历书写内容在用词、用 语、标点符号等方面完全一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和与 时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断吸氧，护理记录写持续吸氧； 同一时间内医师病程写病人呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5次/分等。
危重患者护理记录单
记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应 出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处理及结果；工作人员进行查房、抢救 、操作时要写具体的时间、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛， 那么完善的观察、询问、检查、处理应写：“病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血压 160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化”。如病人上厕 所时发生猝死，描述：“10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止， 10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救， 同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等”，如护理记录书写为“病人周身无力、呼 吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交 代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。
危重患者护理记录单
客观真实：护理记录要客观地记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的， 不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写病人行肝右叶切除术，术中顺利，病情 平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因 病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名 称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注 意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处理时，要询问病人的真实意愿和要求，当病 人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的记录病 人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修 改医嘱并详细记录。
危重患者护理记录单
1.书写内容及要求 1.1 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和
时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情观察、治疗、护理措施 和效果、护士签名等。
危重患者护理记录单
1.2病危患者应每日统计出入量。白班小计出入量（画一蓝横线，小结日间出入量）， 夜班于次日晨7:00总结24小时出入量（双蓝横线中出入量），并同时转记到体温单上。 不足24小时则总结、填写实际小时数出入量。
危重患者护理文书书写规 范
目录
1.护理文书书写现状 2.安徽省护理文书书写规范出台背景 3.危重患者护理文书书写，包括：书写内容；书写格式；书写说明；书写重点；书写真
实客观、排除主观；书写总体要求对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的 全面记录
危重患者护理记录单
是病人主观感受的，必须注明“患者主诉...”如“患者精神异常”，这是主观判断，应把 病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”、“患儿发热”，这都是主观判断的，我 们在书写时应描述具体的测量数值和症状表现。
危重患者护理记录单
夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录） 病情好转（用具体症状、体征说明）
危重患者护理记录单
时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应 有同一时间内同时完成多项操作的记录。如14:00口腔及尿道口护理，消毒更换气管垫， 消毒气管内套管。正确记录应为：“14:00消毒气管内套管，更换气管垫，14:10口腔 护理，14:20尿道口护理”。
危重患者护理记录单
4.记录重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、健康指导 4、执行医嘱 （执行医嘱不作为核心内容）
危重患者护理记录单
5.真实客观、排除主观 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或
阅读病历上其他医护人员书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常的检查结果、 与病人目前病情或状况有明显意义的资料。
危重患者护理记录单
1.3入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。口服 入液量应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录（记 录克数）。
危重患者护理记录单
1.4出量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流 量等。
特殊护理记录单
急诊、危重患者抢救护理记录单 书写内容及要求 1由抢救室护士负责填写急诊抢救记录。 2根据医嘱或每15~30min测量生命体征、心电、SP02并观察神志、瞳孔等情况，及时、
准确、客观记录。 3神志记录为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 4观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，记录以患者在解剖学位置的方向为准，大小用数字
意义
✓
病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。
✓
医疗文书的重要组成部分。
✓
护患纠纷判定法律责任的重要佐证。
✓
护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理和整体水平）
✓
教学科研的重要资料。
现状
卫生部分别与2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》 2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写规范》对护理工作提出具体要求——简
总结
3.提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力。 4.护士应掌握正确采集病史的方法。 5.学习相关的法律法规。
结语
谢谢大家！
1.5危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理 结束时注明“下接**护理记录单”字样。
1.6病危、病重患者每班至少记录一次，特级护理患者每小时至少记录一次。
危重患者护理记录单 2.格式
危重患者护理记录单
3.书写说明 入量栏：（略） 出量栏：（略） “病情变化在措施”栏：内容描述应当简明扼要、突出重点，能反应病情动态变化；采
危重患者护理记录单
总体要求： 1.内容确切 2.记录完整 3.客观真实 4.时序准确 5.重点病情连续记录 6.与其他记录一致
危重患者护理记录单
内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱 两可的描述，如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血 量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。
总结 1.加强专科理论知识的学习 ：要求护士熟记本科室常见疾病的临床表现及护理常规。
总结
2.严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的记录 ①为了使危重护理 记录的时间与医嘱保持一致，护士应随时与医生沟通，把观察病情变化的时间和实施抢 救治疗护理措施的时间一致，与医生记录的抢救内容一致。②及时记录所有实施的护理 措施内容，防止漏记项目。如“实施了心肺复苏、呼吸气囊辅助呼吸、使用气管插管等 ”。③发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗护理措施。
化护理文件书写。
出台背景
优质护理的深入和以病人为中心的服务理念在临床的运用
《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》对护理工作的具体要求
2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台安徽省护理文书书写规范（卫医秘〔2013〕 448号）
危重患者护理记录单
危重患者护理记录是指护士根据医嘱对患者护理过程的客观记录。护理记录应当根据相 应专科的护理特点书写（参照CCU、NICU危重患者护理记录单）。
用的治疗及护理措施要有效果评价。 比如：心梗患者，要体现患者胸痛的症状是否缓解、观察有无心律失常、心力衰竭、心
源性休克等并发症的出现、保持大便通畅的措施及心理护理是否到位等。
危重患者护理记录单
手术患者应重点记录麻醉的方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口及引流情 况等；
抢救患者重点书写抢救时间、抢救经过、抢救结果； 死亡患者应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间（一定要和医疗记录一致）；
危重患者护理记录单
重点病情连续记录：护理记录应动态反应病人生命体征情况，特别要重点观察和记录异 常的生命体征变化，直至恢复正常。如17:30病人发热，体温39.3℃，给予温水擦浴，应 记录半小时后的体温变化情况，中班、夜班都应把体温作为重点观察和记录的内容。
危重患者护理记录单
与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录和医生的病历书写内容在用词、用 语、标点符号等方面完全一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和与 时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断吸氧，护理记录写持续吸氧； 同一时间内医师病程写病人呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5次/分等。
危重患者护理记录单
记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应 出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处理及结果；工作人员进行查房、抢救 、操作时要写具体的时间、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛， 那么完善的观察、询问、检查、处理应写：“病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血压 160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化”。如病人上厕 所时发生猝死，描述：“10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止， 10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救， 同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等”，如护理记录书写为“病人周身无力、呼 吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交 代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。
危重患者护理记录单
客观真实：护理记录要客观地记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的， 不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写病人行肝右叶切除术，术中顺利，病情 平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因 病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名 称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注 意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处理时，要询问病人的真实意愿和要求，当病 人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的记录病 人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修 改医嘱并详细记录。
危重患者护理记录单
1.书写内容及要求 1.1 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和
时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情观察、治疗、护理措施 和效果、护士签名等。
危重患者护理记录单
1.2病危患者应每日统计出入量。白班小计出入量（画一蓝横线，小结日间出入量）， 夜班于次日晨7:00总结24小时出入量（双蓝横线中出入量），并同时转记到体温单上。 不足24小时则总结、填写实际小时数出入量。
危重患者护理文书书写规 范
目录
1.护理文书书写现状 2.安徽省护理文书书写规范出台背景 3.危重患者护理文书书写，包括：书写内容；书写格式；书写说明；书写重点；书写真
实客观、排除主观；书写总体要求对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的 全面记录
危重患者护理记录单
是病人主观感受的，必须注明“患者主诉...”如“患者精神异常”，这是主观判断，应把 病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”、“患儿发热”，这都是主观判断的，我 们在书写时应描述具体的测量数值和症状表现。
危重患者护理记录单
夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录） 病情好转（用具体症状、体征说明）
危重患者护理记录单
时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应 有同一时间内同时完成多项操作的记录。如14:00口腔及尿道口护理，消毒更换气管垫， 消毒气管内套管。正确记录应为：“14:00消毒气管内套管，更换气管垫，14:10口腔 护理，14:20尿道口护理”。
危重患者护理记录单
4.记录重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、健康指导 4、执行医嘱 （执行医嘱不作为核心内容）
危重患者护理记录单
5.真实客观、排除主观 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或
阅读病历上其他医护人员书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常的检查结果、 与病人目前病情或状况有明显意义的资料。
危重患者护理记录单
1.3入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。口服 入液量应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录（记 录克数）。
危重患者护理记录单
1.4出量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流 量等。