当前位置：文档之家 › 神经内科药历_

神经内科药历_

  • 格式：pdf
  • 大小：959.20 KB
  • 文档页数：9

下载文档原格式

  / 9

合集下载

神经内科病历范文

神经内科病历范文

神经内科病历范文病历。

患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，神经内科。

主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐2周。

现病史，患者自述2周前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛为双侧搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后可暂时缓解头痛。

病初头痛较轻，但逐渐加重，伴有头晕，行走不稳。

未就诊前未服用任何药物治疗。

无发热、视物模糊、言语不清、肢体乏力、大小便失禁等症状。

无头部外伤史，无明显诱因的情绪波动。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

否认手术史、外伤史、输血史等。

否认过敏史。

否认家族遗传性疾病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

否认接触放射性物质、有毒化学品等。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。

生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

头部无外伤，无皮肤黏膜出血点。

生理反射存在，病理征未引出。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

双侧视力正常。

双侧颈软，无抵抗感。

双侧颅神经无明显异常。

双侧肢体肌力、肌张力、肌束反射、病理征未引出。

躯干、四肢无明显感觉障碍。

生理反射存在，病理征未引出。

躯干、四肢无明显感觉障碍。

生理反射存在，病理征未引出。

脑膜刺激征未引出。

生理反射存在，病理征未引出。

实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血脂、血糖等检查结果均在正常范围内。

头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常改变。

诊断，本次入院患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，排除外伤、感染、药物因素，考虑为原发性头痛，需进一步鉴别诊断。

处理措施，给予患者脑血管扩张药物治疗，同时对症治疗，保持患者头部休息，避免剧烈运动，加强营养支持，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。

讨论，本病例患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，病程较长，且症状较为突出，需排除颅内占位性病变、脑出血、脑梗死、脑膜炎等疾病，需加强对病情的观察，及时调整治疗方案。

预后，经过治疗后，患者头痛、头晕、恶心、呕吐症状明显缓解，患者精神状态良好，生活自理。

药历——神经内科

药历——神经内科
本患者为脑动脉硬化，脑萎 缩，其主要表现为记忆力下降，健 忘，智力减退。给予奥拉西坦胶囊 能较好的缓解患者上述症状。
长春西汀：是一种吲哚类生物 碱，为血管扩张药，能抑制磷酸二 酯酶活性，增加血管平滑肌松弛信 使C-GMP作用，选择性地增加脑血 流量，此外还能抑制血小板凝集， 降低人体血液粘度，增强红细胞变 形力，改善血液流动性和微循环， 促进脑组织摄取葡萄糖，增加脑耗 氧量，改善脑代谢改善脑子梗塞后 遗症，脑出血后遗症，脑动脉硬化 症等诱发的各种症状。其主要作用 为有选择性地增加脑血流量，提高 血液流动性，改善微循环和脑代谢 的作用。其适应症主要有1、改善 脑梗塞后遗症、脑动脉硬化症等引 发的各种症状；2、治疗血管性痴 呆，慢性脑功能不全及认知功能障 碍，提高和恢复记忆力；3、颅脑
外伤或颅脑手术后脑功能的恢复； 4、减轻动脉粥样硬化，治疗冠心 病，缓解心绞痛；5、治疗各种眼 底血液循环不良所致的视力障碍； 6、治疗原发性、医源性听力损伤 以及耳鸣、眩晕等。
本患者脑动脉硬化，脑供血不 足，长春西汀能很好的改善患者脑 供血，改善患者症状。
血塞通：三七总皂苷（其主要 成份为：人参皂苷Rb1, 人参皂苷
体重 (kg)
49
不良嗜
好 无烟、酒及其其它成瘾性药物等不良嗜好
(烟、酒、药 物等)
既往病 史
用药史 ADR史
既往有“肩周炎，浅表性胃炎，脂肪肝”4+年，否认高血压、糖尿 病、结核等； 既往曾服用“泼尼松片 5mg qd” 患者无药物食物过敏史。
主诉 现病史
主诉：头昏、记忆减退2+月入院。 现病史：患者入院前2+月无明显诱因出现头昏，感头脑不清晰， 伴身软、乏力，注意力不集中，记忆减退；无畏寒发热，无头痛 眩晕，无恶心呕吐，无意识障碍，无抽搐，无大小便失禁，无突 发或走路不稳，无一过性黑蒙，无构音不清，无感觉麻木。

神经内科常用药

神经内科常用药

神经内科经常应用药之马矢奏春创作1.长春西汀：改进脑堵塞后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等诱发的各类症状.2.奥扎格雷：抑制血小板凝聚,与其他抑制血小板的药物合用时有协同传染感动,需要时减量.3.舒血宁：扩血管改进微轮回.4.银杏叶提取物：改进微轮回,可用于糖尿病患者.5.阿魏酸钠：扩血管,改进微轮回,偶有过敏反应,停药消掉落.6.盐酸川弓秦：扩血管,改进大脑微轮回,偶有口干嗜睡等,停药消掉落,脑水肿者禁用.7.东菱迪芙（巴曲酶）：扩展血管,改进轮回,查凝血后再用,降纤维蛋白原.8.苦碟子：活血止痛,清热祛瘀.不宜于其他药物混于同一容器内应用.9.天麻素：治疗头晕,少数病人消掉口鼻死板,头晕,胃不适.10脑醒静：清热解毒,凉血活血,开窍醒脑,妊妇禁用.11.三磷酸胞苷二钠：营养神经,避光保管,严禁静脉推注.12.胞磷胆碱钠：扩血管营养神经,辅酶能量合剂,用于手术后意识障碍和颅脑损伤,脑出血急性期不宜大量应用,偶有血压下降,掉落眠.13.单唾液酸四己糖神经节苷脂钠：（帕金森）营养神经14.甲谷胺：营养神经,见光易分化,掏出连忙应用.15.更昔洛韦（阿昔洛韦,炎琥宁）：抗病毒（脑炎,带状疱疹）,迟缓静脉滴注.16.苯巴比妥：治癫痫,常有嗜睡,眩晕,头痛乏力,精力不振反应.17.地西泮（安定,苯甲二氮卓）：抗癫痫抗惊厥,用于全麻的引导和麻醉前给药,静注易迟缓,2-5mg/min.18.低分子量肝素钙：溶栓,不克不及肌注.19.优瑞克林：应在起病48h内开始用药,溶栓（与血管主要素转化酶抑制剂-卡多普利,顿诺普利等协同降压,应禁止联合用药）20.尿激素：溶栓,有出血倾向的不良反应.21.肝素钠：溶栓抗凝血,用药过多会产生自发性出血,用药时期测定凝血时间.22.前列地尔：扩血管,抑制血小板凝聚,溶栓,稍微心衰者禁用.23.尼莫地平（尼莫酮）：动脉造影之前用（避光）预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤.24.盐酸氨溴索：化痰.25.甲泼尼龙琥珀酸钠：a抗炎b免疫抑制c治疗休克 d内渗出掉落调26.盐酸头孢吡肟：抗生素.27.他唑坦钠哌拉西林钠：抗菌素,禁用于对青霉素类,头孢类抗生素或贝塔-内酰胺酶抑制剂过敏者.28.美罗培南：抗菌素,静推时间大于5min,静滴时间大于15-30min.29.头孢哌酮钠舒坦钠：抗菌素,静注30-60min,应用本品时避免饮用含有酒精的饮料.30.氨曲南：抗菌素,过敏者禁用.31.夫西地酸钠：抗菌素,每瓶不该少于2-4h.32.氟康唑：抗菌素,过敏者禁用.33.盐酸万古霉素：抗菌素,每次滴注在60min以上,应留心药物浓度的低速以防血栓静脉炎,每次更换滴注部位,药物浸渗可引起皮肤坏去世,肌内打针可伴苦楚愉快,不克不及肌内打针.34.泮托拉唑钠：十二指肠溃疡、胃溃疡急性胃粘膜病变,复合性胃溃疡等急性上消化道出血的治疗.1h内滴完.35.奥美拉唑钠(奥西康)：呵护胃粘膜,稀释后必须在4h内用完.36.甘露醇：脱水降颅压.37.甘油果糖：脱水降颅压.38.吡拉西坦氯化钠：降颅压.39.打针用丹参多酚酸盐：活血通络.用于中风病中经络恢复期淤血阻络证.40.舒血通：活血化瘀,通经活络.41.丹红：活血化瘀,通脉舒络,有出血倾向者禁用,妊妇禁用.42.红花黄色素：活血化瘀,通脉止痛.用于心血瘀阻引起的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的稳定型劳顿性心绞痛,症见,胸痛胸闷,心慌,气短等. 43.益达生（依达拉奉,必存）：改进急性脑梗去世所致的神经症状,日常生活活动才能和成效障碍（呵护脑组织）,重度肾衰的病人慎用,可能加重肾衰.44.脑苷肌肽(欧迪美)：促进心、脑组织的新陈代谢,介入脑组织神经元的成长、分化和再生过程,改进脑血液和脑代谢成效,用于治疗心肌和脑部疾病引起的成效障碍.45.恩必普：轻、中度急性缺血性脑卒中.46.小牛血去蛋白提取物：适用于脑卒中、脑外伤.周围血管病及腿部溃疡.可用于皮移植、烧伤、烫伤、腐臭、创伤、褥疮的伤口愈合,放射所引起的皮肤、黏膜损伤.47.丹参川穹嗪打针液（恤彤）：用于闭塞性脑血管疾病,如脑供血不全,脑血栓形成,脑栓塞及其他缺血性心血管疾病,如冠芥蒂的胸闷、心绞痛、心肌堵塞、缺血性中风、血栓闭塞性血管炎等症.48.多索茶碱打针液：支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎及其它支气管痉挛引起的呼吸艰难.49.精蛋白锌重组人胰岛素混淆打针液（混淆型）：适应于采取胰岛素保持血糖程度的糖尿病患者,也适用于早期糖尿病患者的早期治疗以及受孕期糖尿病患者的治疗,T>25℃,可保管28天.50.肝水解肽打针液：用于慢性肝炎,肝硬化疾病的关心治疗,迟缓滴注,长时间低温能使本品变浑浊或沉淀,连忙停用.51.打针用鼠神经成长因子：用于治疗正己烷中毒性周围精力病,用2ml打针用水消融,肌内打针.52.盐酸纳洛酮：麻醉性镇痛药的急性中毒及酒精急性中毒,首选用于已知或疑为阿片类药物过量引起的呼吸抑制和晕厥等,也可用于阿片类药物成瘾者的辨别诊断.53.复方氨林巴比妥打针液(安痛定)：用于治疗紧急发热时的退。

神经内科用药总结

神经内科用药总结

神经内科用药总结
神经内科用药主要是用于治疗与神经系统相关的疾病，以下是一些常见的神经内科用药总结：
1. 抗癫痫药物：常用药物包括苯妥英钠、卡马西平、氯硝西泮等，用于治疗癫痫和其他相关的癫痫性疾病。

2. 镇静安眠药：常用药物包括劳拉西泮、扑尔敏、苯海拉明等，用于治疗失眠、焦虑、抑郁等神经系统失调引起的症状。

3. 抗焦虑药物：常用药物包括舒必利、阿普唑仑、氟桂利嗪等，用于治疗焦虑症和其他相关的焦虑性疾病。

4. 抗抑郁药物：常用药物包括帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等，用于治疗抑郁症和其他相关的心境障碍。

5. 抗帕金森药物：常用药物包括左旋多巴、多巴胺受体激动剂等，用于治疗帕金森病和其他相关的运动障碍。

6. 抗痉挛药物：常用药物包括苯海拉明、丁螺环酮、托吡酯等，用于治疗肌肉痉挛和其他相关的痉挛性疾病。

7. 神经保护剂：常用药物包括维生素B12、神经生长因子等，用于促进神经细胞再生和保护神经系统功能。

总的来说，神经内科用药的选择要根据具体疾病和病情进行判
断，并且需要在医生的指导下进行用药。

不同患者可能对同一种药物的反应不同，因此用药时应谨慎，遵循医生的建议。

内科药历(27床)

内科药历(27床)
5、尼群地平片10mg po、速尿片20mg po、安体舒通片20mg 2.16
6、云南白药1支1/3支tid po2.21-2.22
7、麻杏止咳糖100ml 10ml tid po 2.23
8、DXM针5mg iv qd 2.24-2.25
出院带药：盐酸左氧氟沙星分散片面性0.2 bid po *5
既往用药史：
罗布麻
尼群地平片10mg bid
家族史：1.否认家族性遗传性疾病史
2.否认家族性传染性疾病史
过敏史：无
入院诊断：中医诊断：血症咳血
阴虚肺热
西医诊断：1、咯血查因：支气管扩张？
2、高血压病3级极高危
出院诊断：
1、支气管扩张
2、高血压病3级
临床诊断要点：
支气管扩张诊断标准：反复咳脓痰、咯血的病史和体征，再结合曾诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出初步诊断。
化验指标：查血常规HGB150G/L,肝功能、血脂正常，血沉32mm/h，痰涂片未找到抗酸杆菌。B超提示双肾结石，右肾多发，胆囊砂样结石。心电图提示：左心室肥大。
治疗方案：抗炎、化痰、止血、降压。治疗继续以止血敏、云南白药、VitC、安络血止血。加替沙星缺药改用左氧氟沙星静滴抗感染。
2009-02-19
2009-02-22
症状体征：患者仍咳嗽明显，痰多色白泡沫状，痰中无明显带血，有咽痒，咳嗽呈阵发性，无胸闷、心悸、气促症状，胃纳睡眠一般，二便调。BP150/80mmHg
治疗方案：患者目前咳嗽呈阵发性，痰为白色泡沫痰为主，痰中无血，为排除药物致咳嗽加重，予停用卡托普利，改为尼群地平口服。另予加用颅痛定睡前服止咳，苯海拉明口服抗过敏
颅痛定片30mg 30mg早、午睡前服（晚睡前服2片）2.22-2.25

药历—精神科—锂中毒

药历—精神科—锂中毒
PE：体温36.9℃；脉搏80次/分；呼吸21次/分；血压122/76mmHg，患者一般情况尚可，发育正常，查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，病理征阴性。
既往史
婚育史
家族史
既往史：精神病史30+年，无肝炎、结核病史，无高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，预防接种史不详。
用药监护：密切监测患者精神症状，及用药后ADR，监测患者血压，以免发生由氟哌啶醇及普萘洛尔共同作用引起的低血压反应。
2012.8.30
今日查房，目前患者精神症状控制较明显，患者对服药的依从性尚可，但目前患者仍兴奋话多，对病中症状无认识，自知力未恢复。处理：停用氟哌啶醇，予以“碳酸锂片0.25 tid”、“喹硫平片0.1 bid”治疗
8.28 09:00
8.26 15:00患者因“疑人害、乱说乱唱间断发作30+年，再发1+月”入院。诊断为“双相障碍，目前为有精神症状的躁狂”。逐予以“氟哌啶醇5mg bid”尽快控制患者精神症状，再作下一步治疗。
用药分析：
氟哌啶醇5mg im bid
氟哌啶醇：属丁酰苯类抗精神病药，抗精神病作用与其阻断脑内多巴胺受体，并可促进脑内多巴胺的转化有关，有很好的抗幻觉妄想和抗兴奋躁动作用，阻断锥体外系多巴胺的作用较强，镇吐作用亦较强，但镇静、阻断α-肾上腺素受体及胆碱受体作用较弱。临床主要用于用于急、慢性各型精神分裂症、躁狂症、抽动秽语综合症。控制兴奋躁动、敌对情绪和攻击行为的效果较好。此患者为典型的精神病患者，目前躁狂症状明显，因此予以氟哌啶醇控制患者症状。此药的主要不良反应有：1锥体外系反应较重且常见；2长期大量使用可出现迟发性运动障碍。3可出现口干、视物模糊、乏力、便秘、出汗等。4少数病人可能引起抑郁反应。5偶见过敏性皮疹、粒细胞减少及恶性综合征。

神经科用药简表

神经科用药简表
名称厂家规格进价零售备注氯美扎酮片丹东12s×2板
安神补心片吉林12s×3板
新乐康片南京12s×3板
盐酸氟西丁胶囊苏州12s／板
十一味维命胶囊青海0.3g×60s
槟榔十三味丸内蒙30s／板×2板
顺气安神丸内蒙30s／板×2板
状元丸沈阳5袋／小盒×2盒
医痫丸湖北3g／袋×2袋
镇痫片吉林12s×2板
益脑宁胶囊沈阳12s×3板
脑蛋白水解物片辽原12s×2板
脑乐静颗粒泉州14g×6袋
解郁安神颗粒秦皇岛5g×60袋
脑力宝丸通化36s
多动宁胶囊河南0.38g×60s
天麻素注射液商丘5支／盒
恼神经生长素针西安10支／盒
肉蔻十味丸内蒙75s×2瓶
复方羊角片15s×2板×2小盒
盐酸文拉法辛成都 2.5mg×6s
丁二酸洛沙平浙江30s
思诺斯杭州10mg
脑科药品表
名称产地规格单位进价苯巴比妥溴化钠
桂芍镇痫片
脾多肽
礞石滚痰片
神经节苷脂钠
脑苷肌肽
脑蛋白水解物
静灵
地牡
参志。

内科药历(27床)_图文.

教学药历首页建立日期： 2006年 11 月 24 日建立人:ptable姓名汪**性别女出生日期1913年4月27日住院号2**651住院时间： 2006年11月24日出院时间： 2006 年12月14日籍贯：上海民族：汉族工作单位：退休教师联系方式上海市钦州南路***号身高(cm150cm体重(kg40kg体重指数17.77血型不详血压mmHg 104/54mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无既往病史：有乙肝、冠心病、慢性心衰、反复尿路感染病史，曾行剖腹产手术既往用药史：曾给予罗氏芬抗炎、沐舒坦化痰治疗、胸腺五肽提高抵抗力家族史：否认家族性遗传性疾病史，子女体健。

过敏史：青霉素过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.COPD急性加重期2.冠状动脉粥样硬化型心脏病出院诊断1、COPD急性加重期2、冠状动脉粥样硬化型心脏病临床诊断要点：老年高龄女性； 2004年起无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰色白粘，无发热、胸痛、咯血、盗汗，每年持续三个月以上。

自服抗炎药后可好转，但反复发作。

2006年11月起咳嗽、咳痰加重；5天前洗澡后出现喘息加重，体温最高达39.2度，痰不易咳出，小便量较少，给予抗炎、化痰治疗后未见好转。

治疗原则：COPD诊治指南（2002年版）中AECOPD处理原则：1、根据症状、病情评估疾病严重程度2、控制流量吸氧30分钟后血气分析3、应用支气管扩张剂4、口服或静脉注射糖皮质激素5、根据致病菌选择合适的抗菌药物6、监测水、电解质、营养状况7、监测识别可能的并发症8、其他：积极拍背引流；使用祛痰剂；预防血栓形成主要治疗药物：抗感染：可乐必妥 0.5g 静滴 11.24-12.5罗氏芬 2g 静滴 11.25-11.28泰能 500mg 静滴 12.5-12.9稳可信500mg静滴 12.3-12.5他格适 200mg 静滴 12.6-12.14抗真菌：大扶康 100ml 静滴 12.5- 12.14支气管扩张剂：爱喘乐定量吸入11.24-12.5多索茶碱葡萄糖 0.3g 静滴 11.25-11.26喘定 0.5mg 静滴 11.25-11.26祛痰剂：沐舒坦 90mg 静滴 11.25-11.27糖皮质激素：甲强龙 20mg 静推 11.27-11.28营养支持：白蛋白 50ml 静滴 12.2-12.5免疫血清球蛋白 50ml 静滴 11.30-12.1乐凡命 250ml 静滴 12.8-12.8药物治疗日志11-24AECOPD期，感染是重要诱因，予以抗生素控制感染，同时辅以祛痰止咳平喘的药物进行治疗。

药历模板

Qd
补充能量
1.19-1.28
单硝酸异山梨脂注射液20mg+5%GS100ml
Ivgtt
Qd
增加冠脉供血治疗心绞痛
1.19-1.28
阿托伐他汀钙胶囊10mg
Po
Qn
降低胆固醇
1.19-1.27
美托洛尔片
12.5mg
Po
Bid
降血压
1.19-1.29
硝苯地平片10mg
Po
Tid
降血压
1.19-1.29
出院诊断：
1.脑梗死后遗症 血管性痴呆；2.重度贫血；3.发性高血压3级 很高危；4.冠心病，不稳定型心绞痛；5.高血压肾病；6.肾功能不全（氮质血症期）；7.痛风；8.肺部感染；9.COPD；10.左肺下叶背段结节影；11.胸膜增厚粘连；12.胸腔积液；13.主动脉及冠脉壁钙化；14.全心扩大；15.前列腺增生症；16.高脂高胆固醇血症
查体：T：36.4℃， P：56次/分， R：18次/分， BP：121/55mmHg 双肺呼吸动度一致，双侧呼吸音粗，双肺底可闻及中量湿罗音。心界增大，心率56次/分，律齐,各瓣膜区未闻及杂音。全腹平坦柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未满意扪及。肾区无叩痛。脊柱无畸形、无压痛。四肢无畸形、无红肿。右下肢股骨颈骨折，外展、外旋位。外生殖器和肛门：未查。专科查体：一般检查：神志模糊，查体欠合作，吐词不清，言语不清，分辨困难，理解力、记忆力、计算力、定向力患者吐词不清，无法查。脑膜刺激征：颈软，Kernig征（－），Brudzinski征（－）。颅神经体征：查体不合作，未查。运动系统：肌肉形态和营养：全身稍肌萎缩。四肢肌张力增高，肌力不配合。不自主运动：无舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛、震颤。共济运动：查体不合作，未查。感觉系统：查体不合作，未查。反射检查：深反射：双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射对称存在，无髌阵挛，踝阵挛。Hoffmann征、Rossolimo征均（-），掌颏反射（-）。浅反射：双侧腹壁反射存在。病理征未引出。

药历的摘抄


临床药师： 王卓
病历中药师记录的主要内容：
1. 病人入院前的主要用药史，包括药物过敏史及其具体表现；
2.
3.
在病人药物治疗中药师向其他医务工作者提供的有关用药选择 及处置方面的口头或书面会诊服务；
医生口述的直接来源于药师的医嘱；
4.
5. 6. 7. 8.
9.
就用药医嘱进行的说明解释；
有关用药剂量、给药频率、药物剂型或给药途径方面的调整； 病人已用药品（包括试验用药）； 授权监测的已出现或潜在的药物相关问题； 药物治疗监测所见；
干预
日期 凯复定 大扶康 稳可信 速尿 亚星 力确兴 泰能
5.12
5.14
5.17
5.18
5.21
0.5g＋5％GS 250ml qd 2.25g+0.9％NaCl 100ml bid 0.2g+5％GS 250ml qd改用＋0.9％NaCl 100ml bid 0.5g q8h
血常规 WBC(×10 ) 10.94 GRAN 75.7 生化 3.9 尿素 55 肌酐 葡 萄 糖 6.3 (mmol/L) 钾(mmol/L) 5 钠(mmol/L) 1.4 氯(mmol/L) 102 肝功 总蛋白(g/L) 白蛋白(g/L) ALT（U/L） AST（U/L） r-GT（U/L） 万古霉素监测
既往用药史
• 应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载 药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾 病的药物选择及疗效分析。
现用药史
• 首先必须对现病史加以描述，在此基础上同 步描述在现病史中各个阶段及各种症状及体 征所选用药物治疗，以及药物治疗响应，包 括疗效及不良事件。
建议药物治疗计划
• 本内容为药历最重要组成部分，临床药师在作出 建议前必须充分了解现诊断及临床上各项实验室 检查结果，特别是与用药相关一些主要脏器功能 状态，然后提出完整治疗计划，包括建议使用药 物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物 相互作用，预见可能会发生不良反应，且尽可能 需有定量监测指标。
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

2、舒血宁 20ml+5%葡萄糖 200ml 4、地塞米松 10mg+0.9%生理盐水 100ml 5、维生素 b1 注射液 100mg
维生素 b12 注射液 50mg 6、炎琥宁 400mg+0.9%生理盐水 200ml
一日一次静滴 2 月 19 日—3 月 7 日 一日一次静滴 2 月 19 日—2 月 24 日
药学监护及用药建议
1、维生素 b1 注射液：
（1） 注射时偶见过敏反应，对于过敏性体质者慎用。
（2） 大剂量应用时，测定血清茶碱浓度可受干扰；测定尿酸浓度可呈假性增高；
尿胆原可呈假阳性。
2、维生素 B12 注射液：
（1）可致过敏反应，甚至过敏性休克，不宜滥用。
-5-
（2）有条件时，用药过程中应监测血中维生素 B12 浓度。 3、痛风患者使用本品
一日一次静滴
3、其他方案同前
用药分析：
患者病情好转，地塞米松减量治疗。
2010 年 2 月 24 日 梅晨健主治医师查房
主诉：口眼歪斜，较前好转，余无明显不适
查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额
纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四
舌质淡，苔薄白，脉细弱。 治疗：停 1、维生素 b1 注射液 100mg
2、维生素 b12 注射液 50mg
一日一次肌注
余处置同前
分析：患者面瘫已经明显好转，故停用 b 族维生素，再静滴几天配合针灸就可以
出院。
-7-
2010 年 3 月 7 日出院记录
主诉：口眼歪斜明显好转，
HLJZY | 2010 神经内科药历
民族：汉族
工作单位：退休
联系方式
XXXXXXXXXXXXXX
身高(cm)
175
体重(kg)
60
体重指数
血型
O
血压 mmHg 110/80
吸烟：偶尔
不良嗜好（烟、酒、 饮酒：偶尔
药物依赖）
药物依赖：无
既往病史： 否认既往病史，否认食物药物过敏史
既往用药史： 未用药
现病史： 该病人 2 天前无明显诱因，左面部口眼歪斜，右口角流涎，左眼见风流泪，无肢体麻木，
HLJZY | 2010 神经内科药历
黑龙江中医药大学附属第一医院药剂科临床药学
主诉：口眼歪斜明显好转，近两日右侧偏头痛
查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额
纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四
肢肌力 V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，
全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
入院诊断：中医诊断：面瘫-脉络空虚，风寒之邪侵入
西医诊断：面神经炎
治疗计划：1、神经内科入院常规
2、二级护理
3、低盐低脂饮食
4、疏风散寒，通经活络
药物选择：
1、脑蛋白水解物 180mg+0.9%生理盐水 100ml 一日一次静滴
2010 年 3 月 3 日 程为平主任医师查房
主诉：口眼歪斜明显好转，查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，
双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合有力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双
侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力 V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听
诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，面色萎黄，
可能发生高尿酸血症。
（3）温度过高或消毒时间过长均可使之分解，应避光密闭保存。
HLJZY | 2010 神经内科药历
黑龙江中医药大学附属第一医院药剂科临床药学
2010 年 2 月 21 日程为平主任医师查房
主诉：口眼歪斜，余无明显不适症状
查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额
黑龙江中医药大学附属第一医院药剂科临床药学
神经内科药历
神经内科药历首页
建立日期： 2010 年 2 月 19 日
建立人： 徐明远
姓名 郭 XX 性别 男 出生日期 1957 年 6 月 30 日 住院号 261588
住院时间：2010 年 2 月 19 日
出院时间 2010 年 3 月 7 日
籍贯：黑龙江
HLJZY | 2010 神经内科药历
黑龙江中医药大学附属第一医院药剂科临床药学
2、舒血宁的选择：该药是中药银杏叶的提取制剂，银杏叶治疗缺血性心脑血管 疾病已经有很广泛的报道，此药主要成分为银杏黄酮，药理研究表明此药可扩张冠状 动脉，脑血管，可以改善心脏和脑部的血液循环，对缺血性脑血管病引起的神经功能 障碍有较好的治疗作用，医师选择此药意在改善面部血液供应，增加受损神经部位血 流和氧代谢，促进面神经回复。临床药师认选药符合改善循环治疗原则。
中医：该患者该患者劳累过度、正气不足，卫气不固，外斜乘虚而入。入侵经络 经络不通发为中风，风发于面部则为面瘫，舌淡苔白，脉沉为气虚外邪入中之象。故 采取补气活血通经活络之治则符合中医理论。
（二）药物选择分析 1、脑蛋白水解物的选择：该药为合成氨基酸，药理研究表明对神经突触具有兴
-3-
奋作用，可改善脑细胞的能量代谢和氧代谢，可增加脑组织对抗缺血缺氧状态的能力， 对于缺血缺氧引起的脑细胞损伤具有修复作用，可改善缺血性疾病引起的肢体障碍和 神经功能障碍，临床药师认为，该药选择符合营养神经治疗原则，选择合理。
活动不利，无复视，无二便障碍，无头晕，无头痛，未经任何治疗，现病人口角歪斜略有加 重，今日来我院求治，经门诊以“面瘫，面神经炎”收入院。
药物不良反应及处置史： 无
-1-
HLJZY | 2010 神经内科药历
黑龙江中医药大学附属第一医院药剂科临床药学 入院诊断：
中医诊断：面瘫-脉络空虚，风寒之邪侵入 西医诊断：面神经炎
诊断要点： 1、男性 53 岁 2、口眼歪斜 3、左口角流涎，左眼迎风流泪 4、四肢肌力正常，病理征未引出
治疗原则： 中医： 疏风散寒，通经活络 西医：改善面部血循环、改善面神经代谢，抗病毒，激素治疗。
主要治疗药物：
1、脑蛋白水解物 200mg+0.9%生理盐水 100ml 一日一次静滴 2 月 19 日—3 月 7 日
一日一次肌注 2 月 20 日—3 月 3 日 一日一次静滴 2 月 19 日—2 月 26 日
-2-
HLJZY | 2010 神经内科药历
黑龙江中医药大学附属第一医院药剂科临床药学
药物治疗日志
2010 年 2 月 19 日
首次病程
病人：XXXX，男性，56 岁，主因“侧口眼歪斜 2 天”于今日从门诊收入院。
-4-
患者教育
1、脑蛋白水解物
HLJZY | 2010 神经内科药历
黑龙江中医药大学附属第一医院药剂科临床药学
（1）用药期间如出现发热、寒战、呼吸困难、皮疹，请立即通知医师及临床药 师。
（2）用药期间如出现尿量增多，请通知医生及临床药师。 （3）此药需缓慢静点，以免出现不良反应，请在用药期间不要自行调整滴速。 2、炎琥宁注射液：舒血宁注射液：使用本品期间，如出现任何不良事件和/或不 良反应，请咨询医生。
3、地塞米松的选择：急性期使用皮质类固醇激素类药物，可减轻面神经水肿、 缓解神经受压和促进神经功能恢复，选择合理。
4、由于近年来研究表明，病毒感染是本病的主要病因之一，故选择炎琥宁注射 液抗病毒治疗合理
药学监护及用药建议
（一）与医生沟通 1、舒血宁： （1）此药有致心绞痛不良反应，故用药时应监测心脏功能。 2、脑蛋白水解物： （1）此药有肾毒性，用药期间应监测患者肾脏功能，如患者出现尿量增多，且 三日不能自行缓解者，应停药。 （2）此药具有过敏反应，如患者在用药期间出现，发热，寒战，皮疹，呼吸困 难，应停药并给与对症治疗。 （3）此药与丹参针，维生素 b12 针，胞磷胆碱等药具有协同作用，可选择合用。 3、地塞米松： （1）结核病、急性细菌性或病毒性感染患者慎用，必要应用时，必须给予适当 的抗感染治疗。 （2）长期服药后，停药前应逐渐减量。 （3）糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用。 4、炎琥宁注射液： （1）在使用过程中如有发热、气短现象，应立即停止用药。 （2）一旦出现过敏性休克表现，立即采取相应的急救措施。 （二）与护士的沟通 1、脑蛋白水解物：此药用 250ml 生理盐水陪液后缓慢滴注，一般应超过 1 小时。 2、炎琥宁注射液：本品需输注前新鲜配制，药物性状发生改变时禁用。
肢肌力 V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，
全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
用药：
1、停 地塞米松 5mg+0.9%生理盐水 100ml
一日一次静滴
2、其他方案同前
用药分析：
患者病情好转，停用地塞 日 梅晨健主治医师查房
确定诊断：中医诊断：面瘫-脉络空虚，风寒之邪侵入
西医诊断：面神经炎
治疗计划：1、神经内科入院常规
2、二级护理 3、低盐低脂饮食 4、疏风散寒，通经活络
药物选择：
1、维生素 b1 注射液 100mg 2、维生素 b12 注射液 50mg
一日一次肌注
用药分析：
使用 B 族维生素可促使神经髓鞘恢复，医生选药合理。
2010 年 2 月 20 日 临床药师，梅晨健主治医师查房 主诉：口眼歪斜，余无明显不适症状 查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额 纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四 肢肌力 V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软， 全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。