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建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：单位(子单位)工程名称分部(子分部)工程名称分项工程名称检验批数项目经理序号检验批部位、区段施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论123456789101112131415施工班组长专业工长(施工员)施工单位检查评定结果质量检查员：年月日监理单位验收结论专业监理工程师：年月日建设单位：监理单位：施工单位：单位(子单位)工程名称分部(子分部)工程名称序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定123456789101112质量控制资料安全和功能检验(检测)报告观感质量验收分包单位施工单位勘察单位设计单位监理单位建设单位项目经理项目经理项目负责人项目负责人总监理工程师建设单位项目专业负责人年月年月年月年月年月年月日日日日日日合同号：编号：验收单位验收意见项目经理建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位：编 号：单位工程名称项目经理开工日期项目12345分部工程质量控制资料核查安全和主要使用功能 核查及抽查结果观感质量检验综合验收结论建设单位技术负责人竣工日期验收结论验收记录分部，经查 分部共 项，经审查符合要求 项，经核定符 合规范要求 项共核查 项，符合要求 项，共抽查 项；符合要求 项，经返工处理符合要求 项共抽查 项，符合要求 项，不符合要求项监理单位验收 (公章) (公章) (公章) (公章) 单位 单位(项目)负责人： 总监理工程师： 单位负责人： 单位(项目)负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日分部符合标准及设计要年 月 日年 月 日施工单位 设计单位参 加共 求序 号监理单位：工程名称 核查意见 核查人图纸会审、设计变更、洽商记录 工程定位测量、放线记录、测量复核记录 水泥出厂合格证、试验报告、复试报告 钢材出厂合格证、试验报告、复试报告 沥青出厂合格证、试验报告、复试报告 焊接材料出厂合格证、试验报告砌块(砖、料石、预制块等)出厂合格证、试验报告、 复试报告砂、石出厂合格证、试验报告、复试报告石灰出厂合格证、试验报告、复试报告 基层材料出厂合格证、试验报告、复试报告 面层材料出厂合格证、试验报告、复试报告商品混凝土出厂合格证、试验报告管材、管件出厂合格证、试验报告、复试报告 混凝土预制构件出厂合格证、试验报告井圈、井盖等出厂合格证、试验报告、井盖复试报告 其他有要求的材料、设备出厂合格证、试验报告 路床、基层、面层压实度、强度、弯沉试验报告水泥混凝土抗压、抗折强度试验报告；设计有要求的混施工试验报告 凝土抗渗、抗冻试验报告及见证检测报砂浆试块强度试验报告告钢筋焊、连接试验报告其他有要求的试验报告隐蔽工程验收记录地基与基槽验收记录 混凝土浇筑记录施工测温记录 构件吊装施工记录 其他有要求的施工记录新材料、新技术、新工艺施工记录序号 1 2 3 4 5 678 9 10 11 12 13 14 15 16 181920 21 22 23 24 25 26 27 28 29原材料构配件 (成品、半成品)设备出厂合 格证书及进场 检 (试) 验报告 建设单位： 施工单位：合同号： 编 号：资 料 名 称施工记录份数项目地基基础及主体结构检验及抽样检测资料分项、分部工程质量验收记录 工程质量事故及事故调查处理资料总监理工程师：年 月 日30 31 32 结论：施工单位项目经理：年 月 日合同号： 编 号：工程名称核查意见材质质量 1保证资料2 施工检测结构安全3 和使用功能性检测4 施工测量施工技术 5管理日记。
河南省建设工程质量监督巡查用表表1：工程基本情况（P1）表2：各方主体和有关机构质量行为（P2-P15）表3：工程实体质量（P16-28）表4：工程质量监督（P29-30）表5：法定建设程序（P31）工程名称：检查日期：河南省建设工程质量监督总站河南省建设工程质量监督巡查用表1 检查内容：工程基本情况工程所在市、县：检查组成员签字：检查日期：检查内容：各方主体和有关机构质量行为工程名称：表2-1检查内容：各方主体和有关机构质量行为工程名称：表2-2检查内容：各方主体和有关机构质量行为工程名称：表2-3检查组成员签字：检查日期：年月日检查内容：各方主体和有关机构质量行为工程名称：表2-4检查内容：各方主体和有关机构质量行为工程名称：表2—5检查组成员签字：检查日期：年月日河南省建设工程质量监督巡查用表2检查内容：各方主体和有关机构质量行为工程名称表2-6检查组成员签字：检查日期：年月日检查内容：各方主体和有关机构质量行为工程名称表2-7检查内容：各方主体和有关机构质量行为工程名称表2-8检查组成员签字：检查日期：年月日检查内容：各方主体和有关机构质量行为工程名称表2-9检查内容：各方主体和有关机构质量行为工程名称表2-10检查内容：各方主体和有关机构质量行为工程名称表2-11检查内容：各方主体和有关机构质量行为工程名称表2-12检查组成员签字：检查日期：年月日检查内容：各方主体和有关机构质量行为工程名称表2-13检查组成员签字：检查日期：年月日检查内容各方主体和有关机构质量行为工程名称表2-15检查组成员签字：检查日期：年月日检查内容：各方主体和有关机构质量行为工程名称表2-14检查组成员签字：检查日期：年月日检查内容：工程实体质量（第一部分）工程名称表3-1河南省建设工程质量监督巡查用表3检查内容：工程实体质量（第一部分）工程名称表3-2检查内容：工程实体质量（第一部分）工程名称：表3—3检查内容：工程实体质量（第一部分）工程名称：表3—4检查内容：工程实体质量（第一部分）工程名称：表3—5检查内容：工程实体质量（第一部分）工程名称：表3—6检查组成员签字：检查日期：年月日河南省建设工程质量监督巡查表3检查内容：工程实体质量（第二部分）工程名称：表3—7河南省建设工程质量监督巡查表3检查内容：工程实体质量（第二部分）工程名称：表3—8河南省建设工程质量监督巡查表3检查内容：工程实体质量（第二部分）工程名称：表3—9检查内容：工程实体质量（第二部分）工程名称：表3—10检查内容：工程实体质量（第二部分）工程名称：表3—11河南省建设工程质量监督巡查表3检查内容：工程实体质量（第二部分）工程名称：表3—12检查组成员签字：检查日期：年月日河南省建设工程质量监督巡查用表3检查内容：工程实体质量（第三部分）工程名称：表3-13检查组成员签字：检查日期：年月日河南省建设工程质量监督巡查用表4检查内容：工程质量监督工程名称：表4-1河南省建设工程质量监督巡查用表4检查内容：工程质量监督工程名称：表4-2检查组成员签字：检查日期：年月日河南省建设工程质量监督巡查用表5检查内容：法定建设程序工程名称：表5检查组成员签字：检查日期：年月日。
河南省市政基础设施工程竣工验收监督
记录表
监督人员
签名年月日
逐页查阅本记录并阅读以下内容后签字确认：
依据《建设工程质量管理条例》，《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》，《建筑工程五方责任主体项目负责人质量终身责任追究暂行办法》，建设单位应当对工程质量承担全面责任，施工、监理、勘察、设计单位按照法律规定和合同要求对建设工程承担相应质量责任。
工程各参建单位向本监督执法组织书面回复整改情况的，应对报送材料的真实性负责。
