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冠状动脉介入导丝穿过支架网孔进入边支的技巧冠状动脉介入导丝穿过支架网孔进入边支的技巧北华大学附属医院刘同库 2012-4-25进入21世纪，冠状动脉介入治疗（PCI）技术迅猛发展和普及，PCI已经成为当今冠心病治疗中不可取代的重要措施，成为冠状动脉血运重建的重要手段。
冠状动脉分叉性病变等复杂的冠状动脉病变通过PCI治疗可以开通主支血管和分支血管，并有较高的手术成功率，使冠心病患者获益。
分叉病变是冠状动脉病变中较常见的病变类型，PCI中对于病变累及分支血管直径>1.5-2.0mm的供血面积较大的冠状动脉分支，当主支植入支架后，要对边支进行后处理（对吻球囊扩张或植入支架），以便保证边支血管的血运良好，使患者从PCI治疗中获益最大化。
这就需要把PCI指引导丝（GW）通过支架网孔送入边支和达到边支远端，这个过程有时并不顺利或耗时较长。
因此，需要考虑相关因素和运用一技巧使其顺利完成。
选择合适的投照体位进行冠状动脉造影（CAG），确定病变血管后，根据不同的分叉病变，选择不同的体位CAG，以能够很好暴露出分叉部位的体位为宜。
如前三叉病变，宜选择左前斜加足的体位；后三叉病变，宜选择选择左前斜加头或正位加头的体位；LAD与对角支（D）分叉病变宜选择左前斜加头或正位加头位体位CAG，LCX与OM的分叉病变宜选择正位加足位或蜘蛛位体位CAG等。
详细阅读不同体位CAG，判明病变的性质、类型和边支的情况，有利于顺利实施操作。
总结本人近20多年（1987年开始在日本研修PTCA等PCI操作）的PCI经验，简述冠状动脉介入导丝穿过支架网孔进入边支的技巧如下：1、在下列情况GW要穿过支架网孔进入边支（1）Crossover stenting 技术，是PCI中经常采用的跨过边支覆盖病变的技术。
应用该技术时，可能使边支受到挤压致边支口狭窄或闭塞，需要扩张边支开口或植入边支支架。
因此需要GW通过支架网孔进入边支；（2）Crush stenting技术，是处理血管直径大于2.0mm的分支血管，且分支血管直径与主支血管直径差距大于0.5mm的分叉病变方法。
⼊门必备!关于CTO的9条介⼊路径与评分全攻略冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusions，CTO)是指冠状动脉TIMI 0级⾎流持续时间超过3个⽉以上的病变。
CTO被称为冠状动脉介⼊治疗'最后的堡垒'。
因为其⼿术难度⼤，耗时长，成功率低，并发症⾼，以及对长期效果存在疑虑等问题，导致CTO的介⼊治疗曾经⼀度出现减少的趋势。
随着⼤量关于CTO介⼊治疗⽂献的发表以及CTO专⽤器械的不断涌现，CTO的介⼊治疗出现了明显的改变。
⾸先，⼿术成功率明显提⾼，应⽤CTO专⽤器械结合逆向开通等先进治疗⽅法使CTO的开通率能够超过85%～90%，接近⾮闭塞病变的⼿术成功率。
其次，研究证明开通闭塞⾎管可以改善左⼼室功能，延长患者寿命，并且随着药物⽀架的⼴泛应⽤，再狭窄率明显降低。
最后，⼿术并发症也已经控制到可以接受的范围，所以CTO的介⼊治疗⼜成为热点之⼀。
虽然CTO的治疗成功率明显增⾼，但仍然是最富有挑战性及最容易失败的⼀类冠状动脉病变，所以预测CTO病变介⼊治疗的难度及成功率成为介⼊专家⾮常关⼼的问题。
02 J-CTO评分：⼀时风潮或是远航灯塔？⽇本多中⼼CTO注册研究（the Japanese Multicenter CTO Registry，J-CTO）评分最初由Morino等提出的，⽤于预测导丝30分钟内成功通过CTO 的可能性。
J-CTO评分由五个独⽴⾎管造影性参数（每1个计作1分）组成，包括既往尝试开通失败、造影可见严重钙化、闭塞节段成⾓≥45°、钝头样闭塞残端以及闭塞段长度＞20 mm。
根据评分结果将CTO病变分为容易（0分）、中等难度（1分）、困难（2分）和⾮常困难（≥3分）。
J-CTO评分被⽤作预测CTO病变PCI成功的可能性，但另外⼀些研究显⽰J-CTO评分在预测CTOPCI技术成功⽅⾯价值有限。
与Christopoulos等的研究结论相似，我们发现J-CTO评分越⾼，正向内膜下重回真腔技术和逆向技术使⽤率越⾼。
冠脉介入治疗的实用技巧方法小总结（全文）首先要搞明白各种导管及导丝6F导引导管基本能满足常规介入治疗要求（1F=0.33mm,以此类推3的倍数F取整数）具体导丝、导管、球囊、支架选择策略可参阅既往文章——导管→冠脉介入离不开的导管，你需要这篇文章！导丝→每种导丝都不同，哪不同？怎么选？球囊→一网打尽球囊概念、性能、结构、分类、选择！支架→冠脉支架那么多，到底怎么选？冠脉病变分析1.狭窄狭窄直径减少1/2称为50％狭窄，相当于面积狭窄75％。
完全闭塞为100％狭窄。
次全闭塞为99％狭窄。
大于50％的直径狭窄和大于75％的面积狭窄通常认为可以在运动中诱发血流量下降，大于85％的直径狭窄可以引起静息时血流量下降。
如果一根血管有数个程度相同的狭窄，其对血流的的影响呈累加效应。
如在前降支只有一个50％的狭窄，可能没有较多的临床症状，但是如果有2个以上的50％狭窄，则其临床意义与90％的狭窄相同。
在一条血管上有数个程度不同的狭窄，应以最重的狭窄为准。
如果狭窄程度相同，长管状狭窄对血流的影响大于局限性病变。
根据ACC/AHA建议，冠脉病变可分为A型、B型和C型。
其中B 型中(仅符合一项B型病变特征的为B1型，符合2项或两项以上B型病变特征的为B2型）2. 夹层自发性夹层较为少见。
在介人治疗过程中尤其是球囊预扩张病变时，经常出现冠脉血管夹层。
有时在冠脉造影时也会发生冠脉夹层。
根据冠脉夹层形态学的不同，可分为A型：注射少量造影剂或造影剂清除后造影剂无滯留，冠脉腔内出现局限性线形透光区。
B型：冠脉腔内出现与血管平行的条状显影。
C型：血管壁外造影剂滯留。
D型：螺旋夹层。
在上述类型中，A型和B型夹层预后较好，很少发生血管急性闭塞，C型和D型夹层的预后较差，尤其是D型，易出现血管急性闭塞。
3. 血栓血栓性病变最常见于急性冠脉综合征患者。
其冠脉造影表现冠脉腔内“毛玻璃变”或者出现充盈缺损。
与IVUS相比，冠脉造影对较小血栓识别的敏感性较低。
冠脉介入桡动脉穿刺技巧与常见问题的处理作者：努尔比亚·艾比布拉来源：《健康护理》2019年第19期成功的桡动脉穿刺是经桡动脉入路必要条件，是进行桡动脉介入操作的前提，桡动脉穿刺方便，安全，但由于其解剖结构较细，尤其是桡动脉较弱时穿刺难度明显增加，但相比于股动脉，桡动脉较为细小且易于痉挛，所以桡动脉的穿刺难度高于股动脉，尤其是存在桡动脉发育异常，精神紧张等不利因素的患者.穿刺可能会变的更为困难。
也可以桡动脉穿剌是桡动脉途径介入治疗的第一个技术难关，掌握规范，合理的穿刺技术有利于提高桡动脉穿刺的成功率。
本文将主要探讨一下桡动脉的穿刺技巧与常见问题的处理作一分析。
1.临床资料1.1一般条件冠脉介入桡动脉穿刺行患者60例，其中男40女20例，年龄35-70（平均55）岁。
其中心绞痛30例，急性心肌梗死10例，慢性心力衰竭患者20例，先心病10例，1.2 物品准备治疗盘准备：桡动脉穿刺针1套，5%碘伏或者其他消毒液，无菌纱布，小盐袋。
1.3操作方法与技巧1.3.1穿刺点的选择选择合适的的穿刺点有助于提高穿剌的成功率，由于桡动脉越靠近远端其走行越为表浅，但其分支也越多，如果穿刺点的选择过于靠近远端，误入分支血管的可能性就会增加;如果穿刺点过于靠近近心端，也会增加穿刺的难度，而且一旦在选定部位穿刺失败，常需要在向近心端前移重新选择穿刺点。
逋常穿刺点一般选择在桡骨茎突近端1cm处，因为该部位桡动脉的走行较直且相对表浅，穿刺容易成功，而且桡动脉在该部位的分支相对较少，穿刺误入分支血管的几率较少。
对血管条件差和末梢循环不良的患者，可先行局部热敷，但应在停止热敷30min后方可采血.否则温度的变化可影响血气分析结果的判定。
局部水肿造成穿刺困难的患者，术者可先用拇指适度按压。
理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动明显的部位。
1.3.2穿刺的方法及技巧协助协助将患者的穿刺侧臂平伸外展，手腕置于导管床外沿处。
将小盐袋放置在手腕下，太高手腕约10 cm，将患者腕关节及手掌尽量向床沿下背曲呈反弓状，充分暴露桡动脉.嘱患者掌心握一小盐袋。
