老年人居家环境评估量表

老年居住环境调查问卷模板尊敬的居民：您好！感谢您参与我们的老年居住环境调查问卷。

我们希望通过您的宝贵意见，进一步了解老年居住环境的实际情况，以便为老年人提供更舒适、安心的居住环境。

请您耐心阅读并填写以下问卷。

1. 您的性别？A、男性B、女性2. 您的年龄段？A、60-69岁B、70-79岁C、80岁及以上3. 您目前的居住方式？A、独居B、子女陪护C、养老院/居家养老服务D、其他（请填写）4. 您对现居住环境的满意程度如何？A、非常满意B、满意C、一般D、不满意E、非常不满意5. 您认为现居住环境的最大优点是什么？请简要描述。

6. 您认为现居住环境的最大问题是什么？请简要描述。

7. 您对以下因素的重要性排序（1至5，1为最重要，5为最不重要）：A、安全性B、社交交流空间C、便利设施（例如超市、药店等）D、公共交通便利程度E、医疗服务的可及性8. 您对于居住环境改善的意见或建议是什么？A、安全性方面的改善建议B、社交交流空间的改善建议C、便利设施的改善建议D、公共交通便利性的改善建议E、医疗服务的改善建议F、其他（请填写）9. 您有参与社区活动的意愿吗？A、非常愿意B、愿意C、不愿意D、完全不愿意10. 您最希望社区提供哪些活动或服务？A、健身活动B、文化娱乐活动C、养老辅导D、义务劳动E、其他（请填写）请在相应选项前打√，并在填写意见或建议时尽量简明扼要。

您的个人信息将严格保密，并只用于本次调查之用。

感谢您的参与和合作，祝您生活愉快！注：请将填写完毕的问卷交回，或将您的答案发送至指定邮箱：[邮箱地址]。

居家环境安全评估量表
居家基本资料:
居住地点市（州）县（区）街社区号住宅类型：
屋龄：年 5.12地震影响程度：全倒半倒无影响其他
65岁或以上：位
家中是否有行动不便的
人: 无有
居住情形：三代同堂二代同堂独居其他
自觉居家环境安全：____ 没感觉 _____ 不好____ 普通____ 良好
曾经在家中跌倒过的案例（原因）：无__________ 有________________________________________
注：
1•资料来源于台湾国民健康局，仅用于居家环境评估；
2. 上述量表中各项后面都有相应的分值，将各项分值相加，得分总值越大，说明居家环境约安全，反之则表明居家环境越需要改进；
3. 上述各项评估指标中，凡是得分在2分以下的均为需要改进选项。

一份完整的老年人家庭居住环境适老化评估及改造评估师老年人家庭居住环境的适老化评估及改造评估需要考虑多个方面，包括房屋面积、台阶数量、房屋尺寸、居住习惯等。

以下是一份完整的老年人家庭居住环境适老化评估及改造评估师的建议:1. 房屋面积：老年人的居住环境需要考虑到房屋面积的大小。

如果房屋面积较小，则需要进行适当的调整和改造，以满足老年人的生活需求。

2. 台阶数量：如果老年人居住的房屋中有大量台阶，则需要进行适当的改造。

可以通过安装台阶防滑垫、台阶感应器等方式来减少老年人行走时的安全隐患。

3. 房屋尺寸：老年人的居住环境需要考虑到房屋尺寸的大小。

如果房屋尺寸过小，则需要进行适当的调整和改造，以满足老年人的生活需求。

4. 居住习惯：老年人的居住环境需要考虑到老年人的居住习惯。

例如，老年人是否喜欢在地上摩擦手脚，是否需要较高的洗手台等，需要进行综合考虑。

5. 安全设施：在老年人的居住环境中，需要安装一些安全设施，例如扶手、安全门锁、防滑垫等，以减少老年人行走时的安全隐患。

6. 空间布局：老年人的居住环境需要考虑到空间布局的合理性。

例如，厨房和卫生间需要设置在方便的位置，尽量减少老年人行走的距离。

7. 生活环境：老年人的居住环境需要考虑到生活环境的便利性。

例如，老年人是否需要步行到超市、医院等公共场所，需要进行综合考虑。

8. 改造方案：根据老年人家庭居住环境的实际情况，制定适合的改造方案。

例如，可以对房屋进行适老化改造，安装安全设施、扶手等。

9. 评估结果：对老年人家庭居住环境进行适老化评估，并提出评估结果。

例如，评估报告可以指出老年人家庭居住环境中存在的问题，并提供相应的改造方案。

居家基本资料：一.整体分数备注0 1 2 3 0：没有1：不好2：普通3：良好1.照光够明亮，方便老人可以看清屋内物品及家具、通道等位置。

1.白天需要开灯光才够明亮，但通常则不开灯2.白天需要开灯光才够明亮，但通常则不开灯3.白天不需要开灯，照光就够明亮2.屋内的电灯开关都有明显的特殊设计（例如：有开关外环显示澄或萤黄贴条1.无明显特殊设计3.有明显特殊设计3.光线强度不会让老人感到眩晕或看不清物品位置1：光线较弱，看不清物品2：光线较强，使人感到眩晕3：光线强度适中，使人眼睛舒适且能看清楚物品4.若有小地毯，小地毯内有牢固的防滑底垫1：无牢固的防滑底垫3：有牢固的防滑底垫5.若有小地毯，固定地毯边缘1：无固定地毯边缘3：有固定地毯边缘6.地板铺设不反光且防滑的材质1：铺设反光且不防滑的材质2：铺设不反光或防滑的材质3：铺设不反光且防滑的材质7.走道装设有护手或安全绳可协助老人行动1：未设有护手或安全绳3：设有护手或安全绳8.交通重线保持80-90公分。

（大约为胸口至手指指尖之距离）1：80cm以下2：等于80cm3：80~90cm之间注：此交通重线为房屋大门进出口9.家具（椅子、茶几等）足够坚固，可在倚靠它协助行动时可以提供支持。

1：不够坚固且不能提供支持3：足够坚固且能提供支持10.家具（椅子、茶几等）边缘或转角处光滑无直角突出（圆弧形），不易绊倒人。

1：尖锐直角，易绊倒人3：圆弧形，不易绊倒人11.家中老人常使用的椅子高度（质地较硬）可使其容易起身及坐下，并配有护手以协助移动。

1：椅子高度不适合老人起身坐下且无护手3：椅子高度适合老人起身坐下并配有护手12.老人所需使用之设备（如轮椅、拐杖、半拐杖、1：未放在固定位置3：放在固定位置助行器等）都放在固定位置方便使用13.以上这些设备（如轮椅、拐杖、半拐杖、助行器等）都能被老人在所有场所安全使用14.运用对比的素色（非花色、波浪或斜纹）区分门内、楼梯及高度的变化。

居家环境舒心评估量表1. 引言居家环境舒心评估量表是一种通过评估一位个体的居家环境来确定其舒适程度和满意度的工具。

本文将介绍该量表的目的、构成要素以及使用方法。

2. 目的本评估量表的目的是帮助个体评估他们的居家环境，包括物理环境、装饰布置等，以确定其对居住环境的舒适程度和满意度。

通过该量表的使用，个体可以识别出哪些方面需要改善，以提高居住环境的质量。

3. 构成要素居家环境舒心评估量表包含以下几个构成要素：- 物理环境：包括房间的面积、光照、通风等因素。

- 声音环境：评估噪音水平以及是否有噪音干扰。

- 安全程度：评估居住环境的安全性，例如是否有防盗设施和紧急逃生出口。

- 舒适度：评估家具、床铺和室内气温是否能提供舒适的休息环境。

- 布局和装饰：考虑室内设计和装饰的吸引力以及是否符合个人喜好。

- 资源便利性：评估居住环境周边的便利设施，如超市、医院等。

4. 使用方法使用居家环境舒心评估量表是一个相对简单的过程，个体可以根据自己的评估打分来确定舒适度和满意度。

评分可以采用1到5的等级制，在每个构成要素上进行评估，并计算总分以得出一个综合的评估结果。

然而，在使用该量表时需要注意以下几点：- 评估量表只是个人主观评定的工具，不代表客观真实情况。

- 评估结果应该被视为一种指导，而非绝对的判断。

- 如果评估结果出现较低分数，个体可以根据评估结果来寻求改善居住环境的方法，如添加安全设施、改善装饰等。

5. 结论居家环境舒心评估量表是评估个体居住环境舒适程度和满意度的工具。

通过使用该量表，个体可以识别出哪些方面需要改善，以提高居住环境的质量。

然而，评估结果只是一种指导，个体应根据具体情况进行决策和改善。

居家基本资料：一.整体 分数 备注01230：没有 1：不好2：普通 3：良好1.照光够璀璨，方便老人可以看清屋内物品及家具、通道等位置。

1.白日需要开灯光才够明亮，但通常则不开灯2.白日需要开灯光才够明亮，但通常则不开灯3.白日不需要开灯，照光就够璀璨2.屋内的电灯开关都有明显的特殊设计（例如：有开关外环显示澄或者萤黄贴条1.无明显特殊设计3.有明显特殊设计3.光线强度不会让老人感到眩晕或者看不清物品1：光线较弱，看不清物品2：光线较强，使人感到眩位置晕3：光线强度适中，使人眼睛舒适且能看清晰物品4.若有小地毯，小地毯内有坚固的防滑底垫1：无坚固的防滑底垫3：有坚固的防滑底垫5.若有小地毯，固定地毯边缘1：无固定地毯边缘3：有固定地毯边缘6.地板铺设不反光且防滑的材质1：铺设反光且不防滑的材质2：铺设不反光或者防滑的材质3：铺设不反光且防滑的材质7.走道装设有护手或者安全绳可协助老人行动1：未设有护手或者安全绳3：设有护手或者安全绳8.交通重线保持80-90公分。

（大约为胸口至手指指尖之距离）1：80cm以下2：等于80cm3：80~90cm之间注：此交通重线为房屋大门进出口9.家具（椅子、茶几等）足够坚固，可在倚靠它协助行动时可以提供支持。

1：不够坚固且不能提供支持3：足够坚固且能提供支持10.家具（椅子、茶几等）边缘或者转角处光滑无直角突出（圆弧形），不易绊倒人。

1：尖锐直角，易绊倒人3：圆弧形，不易绊倒人11.家中老人常使用的椅子高度（质地较硬）可使其容易起身及坐下，并配有护手以协助挪移。

1：椅子高度不适合老人起身坐下且无护手3：椅子高度适合老人起身坐下并配有护手12.老人所需使用之设备（如轮椅、拐杖、半拐杖、助行器等）都放在固定位置方便使用1：未放在固定位置3：放在固定位置13.以上这些设备（如轮椅、拐杖、半拐杖、助行器等）都能被老人在所有场所安全使用14.运用对照的素色（非花色、波浪或者斜纹）区分门内、楼梯及高度的变化。

居家环境安静评估量表介绍居家环境安静评估量表是一种用于评估居家环境噪音水平的工具。

该评估量表旨在帮助人们评估自己居住的环境是否安静，并了解可能对身心健康产生影响的噪音源。

通过填写该评估量表，个人可以更好地了解自己居住环境的特点，采取相应的措施来改善噪音问题，从而提高生活质量。

使用方法以下是居家环境安静评估量表的使用方法：1. 请在每个问题后面的选项中选择适合自己居住环境的描述。

2. 在每个问题的描述中，选择最贴近自己实际情况的选项。

3. 填写完所有问题后，根据量表的总分评估你的居家环境安静程度。

> 注意：本评估量表仅供参考，结果可能因不同人群和环境差异而有所变化。

如需了解更详细的评估结果，请咨询专业的环境噪音评估机构或专家。

居家环境安静评估量表1. 在您的居住地，您经常能听到来自街道上的车辆喧嚣声吗？- 从不听到（0分）- 很少听到（1分）- 有时听到（2分）- 经常听到（3分）- 总是听到（4分）2. 您的居住房间是否容易受到临近房屋或公寓的噪音干扰？- 从不受干扰（0分）- 很少受干扰（1分）- 有时受干扰（2分）- 经常受干扰（3分）- 总是受干扰（4分）3. 您的居住地是否常常有夜间噪音干扰，如邻居的聚会声、交通噪音等？- 从不受干扰（0分）- 很少受干扰（1分）- 有时受干扰（2分）- 经常受干扰（3分）- 总是受干扰（4分）4. 您的居住地是否有建筑工程或装修工作导致的噪音？- 从不有噪音（0分）- 很少有噪音（1分）- 有时有噪音（2分）- 经常有噪音（3分）- 总是有噪音（4分）5. 您的居住地是否有与宠物相关的噪音，如狗叫声、猫叫声等？- 从不有噪音（0分）- 很少有噪音（1分）- 有时有噪音（2分）- 经常有噪音（3分）- 总是有噪音（4分）6. 您认为您的居住环境整体上是否安静？- 非常安静（0分）- 比较安静（1分）- 一般般（2分）- 较为吵闹（3分）- 非常吵闹（4分）评估结果根据您填写的居家环境安静评估量表的各项得分，以下是对应的评估结果：- 总分在 0-7 分之间：居住环境非常安静，噪音对您的生活几乎没有影响。

老年人家居安全能力评估标准评估老年人居家环境安全和自我保护能力的指标为了保障老年人的居家安全和提升其自我保护能力，我们需要制定一套科学合理的老年人家居安全能力评估标准。

该标准旨在评估老年人居住环境的安全性以及他们自我保护的能力。

以下是一些评估指标的示例：1. 居家环境安全评估指标：评估老年人居住环境的安全性，包括房屋结构、卫生设施、照明条件、室内空气质量等方面。

- 房屋结构：评估房屋的整体结构安全性，包括墙壁、地板、天花板、门窗等是否存在破损、松动等问题。

- 卫生设施：检查卫生间、浴室等设施是否完好，是否存在滑倒、触电等安全隐患。

- 照明条件：评估室内照明是否明亮、光线是否充足，以减少老年人因光线暗淡而引起的摔倒风险。

- 室内空气质量：检测室内空气中是否存在有害物质，如甲醛、二氧化碳等，以确保老年人的健康安全。

2. 自我保护能力评估指标：评估老年人自我保护的能力，包括应急处理、防范意识、紧急求助等方面。

- 应急处理：评估老年人在紧急情况下的反应能力和处理能力，如火灾逃生、地震避险、跌倒后的自救等。

- 防范意识：考察老年人对潜在危险的认知程度，如煤气泄漏、电器故障等，并评估其避免事故发生的能力。

- 紧急求助：了解老年人如何寻求帮助，如拨打紧急电话、使用急救器械等，以及是否有紧急联系人的设置。

3. 老年人日常生活活动评估指标：评估老年人在日常生活活动中的自理能力，包括如下几个方面。

- 衣食起居：评估老年人是否能独立完成穿衣、进食、起床、洗漱等基本生活活动。

- 行动能力：评估老年人的行走、上下楼梯等活动是否独立完成，是否需要辅助工具支持。

- 日常用品使用：考察老年人是否有正确使用日常用品的能力，如洗衣机、空调、电视等。

综合以上指标，我们可以制定一套评估问卷或者评估表，通过对老年人进行问卷调查或实地考察，来评估他们的家居安全能力和自我保护能力。

评估结果将有助于制定个性化的家居改造和提升老年人自我保护能力的方案。

老年人居家环境适老化程度的评价一般状况1. 老年人生活的地区农村城镇一线城市（北上广）省会城市地级市城市2. 老年人居住的小区是否为楼宇建筑群是否3. 老年人年龄（岁）4. 老年人性别：男女5. 老年人婚姻状况在婚未婚离异丧偶6. 老年人子女个数没有一个两个两个及以上7. 老年人居住方式与子女同住与老伴同住与老伴和子女同住独居其他8. 老年人文化水平文盲小学初中高中大专及以上9. 老年人退休前就职单位企业单位事业单位无工作其他10. 老年人现在的就业情况在职退休退休后再就业无工作11. 老年人的家庭人均收入（单位：元/月）＞30002000～30001500～20001000～1500500~1000＜50012. 老年人自己经济收入的主要来源养老退休金养老保险社会福利子女承担13. 老年人医药付费方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗全部自费14. 老年人的身体状况健康有一种慢性疾病有两种及以上慢性疾病急性病愈后15. 老年人对自己目前居家环境的适老化评价非常满意满意一般不满意非常不满意（二）老年居家环境适老化评价指导语：请您仔细阅读以下内容，结合家中老人居家环境的实际情况进行选择，并在相应“□”上画“√”。

出入口16. 单元楼或门前的坡度、台阶或门槛，让老人感觉进出不方便非常相符相符不确定不相符非常不相符17. 楼梯或台阶太陡，让老人感觉上下楼梯很危险非常相符相符不确定不相符非常不相符18. 楼道灯或门前的灯方便老人自己开关非常相符相符不确定不相符非常不相符19. 在白天，老人能看清楚楼梯或台阶的边缘非常相符相符不确定不相符非常不相符20. 在晚上，打开楼梯灯后，老人能看清台阶的边缘非常相符相符不确定不相符非常不相符21. 老年人家是否有电梯有没有22. 单元楼电梯开门时间足够长，方便老人进出非常相符相符不确定不相符非常不相符23. 电梯操作按键上的数字足够清晰使老人容易辨认非常相符相符不确定不相符非常不相符24. 电梯操作键安装的高度合适，方便老人使用按键非常相符相符不确定不相符非常不相符25. 电梯中数字或声音提示保证老人分辨出电梯到达的层数非常相符相符不确定不相符非常不相符26. 老人能轻松打开或关闭自家家门非常相符相符不确定不相符非常不相符27. 老人能自主锁上自己家门，或用钥匙打开自己家门非常相符相符不确定不相符非常不相符28. 老人能轻松越过门槛进入自己家门非常相符相符不确定不相符非常不相符29. 家门口有空间放置拐杖、钥匙、购物袋等物品，取放方便非常相符相符不确定不相符非常不相符室内活动30. 进入家门后换鞋时，有支撑物满足老人换鞋时的支撑需要非常相符相符不确定不相符非常不相符31. 家中各房间的房门开关方便非常相符相符不确定不相符非常不相符32. 老人家中是否有阳台有没有33. 阳台与房间连接处无台阶、高度差或门槛，使老人进出阳台方便非常相符相符不确定不相符非常不相符34. 阳台有时有积水或潮湿，使老人感觉地面很滑非常相符相符不确定不相符非常不相符35. 阳台内堆放物品过多，或家具摆放位置不合适，让老人感觉在阳台中行走不方便非常相符相符不确定不相符非常不相符36. 卫生间与房间连接处无台阶、高度差或门槛，使老人出入卫生间方便非常相符相符不确定不相符非常不相符37. 厨房与客厅的连接处无台阶、高度差或门槛，使老人进出厨房方便非常相符相符不确定不相符非常不相符38. 房间之间连接处无台阶、高度差或门槛，使老人进出方便非常相符相符不确定不相符非常不相符39. 卫生间有时有积水或潮湿，使老人感觉地面很滑非常相符相符不确定不相符非常不相符40. 厨房有时有积水或潮湿，使老人感觉地面很滑非常相符相符不确定不相符非常不相符41. 卫生间内堆放物品过多，或家具摆放位置不合适，让老人感觉在卫生间行走不方便非常相符相符不确定不相符非常不相符42. 厨房内堆放物品过多，或家具摆放位置不合适，让老人感觉在厨房中行走不方便非常相符相符不确定不相符非常不相符43. 卧室内堆放物品过多，或家具摆放位置不合适，让老人感觉在卧室中行走不方便非常相符相符不确定不相符非常不相符44. 客厅内堆放物品过多，或家具摆放位置不合适，让老人感觉在客厅中行走不方便非常相符相符不确定不同相符非常不相符45. 家中有些家具或墙面拐角处较为锐利，容易造成磕碰非常相符相符不确定不相符非常不相符如厕46. 卧室到卫生间的距离能保证老人夜间如厕时及时从卧室走到厕所内非常相符相符不确定不相符非常不相符47. 老人能自主坐到自家坐便器或蹲到蹲便器上，不感到费力非常相符相符不确定不相符非常不相符48. 老人能自主从坐便器或蹲便器上起身，不感到费力非常相符相符不确定不相符非常不相符49. 老人坐在坐便器或蹲到蹲便器上，拿厕纸（卫生纸）很方便非常相符相符不确定不相符非常不相符50. 如厕过程中，身体重心发生变化时，身边有支撑物可以满足老人的支撑需要非常相符相符不确定不相符非常不相符51. 大小便后冲水很方便非常相符相符不确定不相符非常不相符洗澡52. 老人能轻松迈入浴缸或淋浴房非常相符相符不确定不相符非常不相符53. 在浴缸中，老人能轻松坐下或站起非常相符相符不确定不相符非常不相符54. 洗澡时老人需要一直站着，这让老人感到很累非常相符相符不确定不相符非常不相符55. 在浴缸或淋浴中，老人能自主开关或调节水阀非常相符相符不确定不相符非常不相符56. 洗澡过程中，方便拿到肥皂、洗发水、毛巾等洗澡用物非常相符相符不确定不相符非常不相符57. 洗澡过程中，当身体平衡发生变化时，身边有支撑物可以满足支撑需要非常相符相符不确定不相符非常不相符58. 寒冷季节洗澡时，浴室室温舒适，不感觉冷非常相符相符不确定不相符非常不相符修饰59. 洗脸时，有水从洗手池或洗脸盆溅出，造成地上有积水非常相符相符不确定不相符非常不相符60. 洗手池或洗脸盆架安装的高度合适，方便洗漱非常相符相符不确定不相符非常不相符61. 洗手池上方的镜子安装位置合适，使用方便非常相符相符不确定不相符非常不相符62. 卫生间的储物柜（架）高度合适，方便取放最上边的物品非常相符相符不确定不相符非常不相符63. 卫生间的储物柜（架）深度合适，方便取放最边缘或最里面的物品非常相符相符不确定不相符非常不相符休息64. 老人能轻松自主上下床非常相符相符不确定不相符非常不相符65. 上下床时有支撑物满足支撑需要非常相符相符不确定不相符非常不相符66. 在床上开关照明灯较为方便非常相符相符不确定不相符非常不相符67. 从休息时常坐的椅子或沙发上起身时，有支撑物满足支撑需要非常相符相符不确定不相符非常不相符备餐/进餐68. 冰箱高度合适，方便取放最上边或最下边的物品非常相符相符不确定不相符非常不相符69. 橱柜高度合适，方便取放最上边或最下边的物品非常相符相符不确定不相符非常不相符70. 橱柜深度合适，方便取放最里面的物品非常相符相符不确定不相符非常不相符71. 厨房中灶台高度合适非常相符相符不确定不相符非常不相符72. 厨房水池安放高度合适，方便洗菜、刷碗非常相符相符不确定不相符非常不相符73. 餐桌旁的椅子高度合适，方便落座非常相符相符不确定不相符非常不相符74. 坐在餐桌旁，从餐桌上取放物品很方便非常相符相符不确定不相符非常不相符75. 从餐桌旁的椅子上起身时，有支撑物满足支撑需要非常相符相符不确定不相符非常不相符洗衣76. 老年人家中是否有洗衣机有没有77. 洗衣机摆放位置合适非常相符相符不确定不相符非常不相符78. 洗衣机放置的高度合适，方便取放衣服非常相符相符不确定不相符非常不相符79. 洗衣机转筒的深度合适，方便取放最里面的衣物非常相符相符不确定不相符非常不相符80. 洗衣机操作简便非常相符相符不确定不相符非常不相符81. 老人能轻松将洗好的衣物晾在晾衣架（绳）上非常相符相符不确定不相符非常不相符82. 老人能轻松将晾干的衣物从晾衣架（绳）上取下非常相符相符不确定不相符非常不相符配套环境83. 开关窗户很方便非常相符相符不确定不相符非常不相符84. 开关窗帘很方便非常相符相符不确定不相符非常不相符85. 灯光光线明度使老人能看清室内环境非常相符相符不确定不相符非常不相符86. 室内灯的开关安装位置高度合适，方便开关非常相符相符不确定不相符非常不相符87. 电源插座的高度合适，方便插入或拔出电源非常相符相符不确定不相符非常不相符88. 电话拨号键盘上的数字足够大，容易看清非常相符相符不确定不相符非常不相符89. 电话的通话声音足够大，容易听清对方说话的声音非常相符相符不确定不相符非常不相符90. 电话的来电铃声足够大，老人在各房间内均能听见非常相符相符不确定不相符非常不相符91. 家里的温度让老人感到舒适非常相符相符不确定不相符非常不相符92. 老人在家中，能听清门铃或敲门声非常相符相符不确定不相符非常不相符93. 老人在家内，能听清烟雾报警器及报警声音提示非常相符相符不确定不相符非常不相符94. 老人在家中发生跌倒等意外，通过呼喊能找到帮助者非常相符相符不确定不相符非常不相符。

养老院房间卫生检查评价表概述本评价表旨在为养老院的卫生管理提供一种简单而有效的评估工具。

通过对养老院房间卫生状况的检查，可以及时发现问题并采取相应措施，保障老人的健康和安全。

评价指标以下是对房间卫生状况的评价指标，每项指标按照三个等级进行评分：优秀、良好和待改进。

请根据实际情况选择相应等级，并在备注栏中备注相关情况。

1. 房间整洁- 地面干净整齐，无积尘、杂物和污渍。

- 家具、床铺、桌椅等物品整齐摆放，无破损或松动。

- 墙壁、天花板无明显污渍或脱落。

2. 床上用品清洁- 床单、被套、毛巾等床上用品干净整洁，无污渍或异味。

- 床垫松软、整洁，无虫害。

3. 卫生间清洁- 卫生间地面、墙壁、洗手池、马桶等清洁无污渍。

- 卫生间设施完好无损，无漏水、堵塞等问题。

- 提供足够的卫生纸、洗手液等卫生用品。

4. 垃圾处理- 垃圾桶使用规范，定期清理，无异味和溢出现象。

5. 空气质量- 房间内空气清新，无异味。

- 室内通风情况良好，有窗户并能正常开启。

6. 昆虫及害虫防治- 无昆虫、害虫的存在，无明显咬痕或叮咬痕迹。

评分等级请根据房间卫生状况选择相应评分等级，并在备注栏中标注相关情况。

- 优秀：符合评价指标的一切要求，没有任何问题。

- 良好：大部分评价指标符合要求，有个别待改进之处。

- 待改进：多项评价指标不符合要求，需要及时整改。

备注请在此栏中备注您认为需要特别注意的事项，例如发现的问题或需要改进的地方。

---此卫生检查评价表旨在评估养老院房间的卫生状况，务请认真填写并及时对照评分等级进行整改和改进。

祝愿养老院能够提供一个干净、整洁、舒适的居住环境给每一位老人。

居家基本资料：一.整体分数备注0 1 2 3 0：没有1：不好2：普通3：良好1.照光够明亮，方便老人可以看清屋内物品及家具、通道等位置。

1.白天需要开灯光才够明亮，但通常则不开灯2.白天需要开灯光才够明亮，但通常则不开灯3.白天不需要开灯，照光就够明亮2.屋内的电灯开关都有明显的特殊设计（例如：有开关外环显示澄或萤黄贴条1.无明显特殊设计3.有明显特殊设计3.光线强度不会让老人感到眩晕或看不清物品位置1：光线较弱，看不清物品2：光线较强，使人感到眩晕3：光线强度适中，使人眼睛舒适且能看清楚物品4.若有小地毯，小地毯内有牢固的防滑底垫1：无牢固的防滑底垫3：有牢固的防滑底垫5.若有小地毯，固定地毯边缘1：无固定地毯边缘3：有固定地毯边缘6.地板铺设不反光且防滑的材质1：铺设反光且不防滑的材质2：铺设不反光或防滑的材质3：铺设不反光且防滑的材质7.走道装设有护手或安全绳可协助老人行动1：未设有护手或安全绳3：设有护手或安全绳8.交通重线保持80-90公分。

（大约为胸口至手指指尖之距离）1：80cm以下2：等于80cm3：80~90cm之间注：此交通重线为房屋大门进出口9.家具（椅子、茶几等）足够坚固，可在倚靠它协助行动时可以提供支持。

1：不够坚固且不能提供支持3：足够坚固且能提供支持10.家具（椅子、茶几等）边缘或转角处光滑无直角突出（圆弧形），不易绊倒人。

1：尖锐直角，易绊倒人3：圆弧形，不易绊倒人11.家中老人常使用的椅子高度（质地较硬）可使其容易起身及坐下，并配有护手以协助移动。

1：椅子高度不适合老人起身坐下且无护手3：椅子高度适合老人起身坐下并配有护手12.老人所需使用之设备（如轮椅、拐杖、半拐杖、助行器等）都放在固定位置方便使用1：未放在固定位置3：放在固定位置13.以上这些设备（如轮椅、拐杖、半拐杖、助行器等）都能被老人在所有场所安全使用14.运用对比的素色（非花色、波浪或斜纹）区分门内、楼梯及高度的变化。

老年人辅助器具配置居家环境评估报告表
卧室与书房□门宽不足□开门动作难以操作□有高差难以通过
□空间不足□空间行走无撑扶□地面材质不当
□床高度不适于转移□卧位到坐位需扶手辅助起身
□穿衣需依靠扶手或墙壁□衣柜开门无空间□挂衣杆过高或抽屉过低□座椅不稳，高度不合适，缺乏支撑□桌子高低不当，容膝空间不足□照明不足
其它无报警设备□无障碍
外出（确定是否可以改造）
小区
小区道路是否可通过：□是□否
(包括井栏、地面、斜坡，宽度和潜在的障碍物)
停车位无障碍:□是□否□不需要□缺乏指引标识
楼外坡道
□有高差无坡道□斜率过大□宽度不足□无防护挡台
□无回转平台或设计不当□无扶手或设计不当
□路面防滑效果不佳
□其它□无障碍
大门
□门前平台空间不够□门坎及高低差□门太窄
□门太重□门把手难以抓握□门把手门铃按键位置不当
□其它□无障碍
电梯
□内部空间不足□候机空间不足□开门时间不足
□扶手设计不当□操作版面设计不当□无语音提示
□其它□无障碍
楼梯与台
阶
□需升降设备□楼梯宽度不足□休息平台不足
□阶梯高度深度不当，不一致□单侧扶手，扶手设计不当
□照明不足，边缘色差不足
□其它□无障碍
通路
□宽度不够□转弯空间不足□无扶手或设计不当
□色彩对比、照明不当□路面不平或止滑效果不当
□缺乏指引标识
评估人：评估时间：
老年人辅助器具配置居家环境评估报告表（续）。