医院感染管理自查表

医院感染月工作自查登记表以及自查自纠汇报一、自查项目1. 医院感染管理组织建设情况：（1）是否存在医院感染管理组织，如有，组织名称、负责人及成员是谁？（2）是否定期召开医院感染管理会议，会议频率是多少？（3）医院感染管理组织是否制定相关管理制度及工作职责？2. 医院感染预防与控制措施：（1）是否对医护人员进行感染防控培训，培训频率是多少？（2）是否严格执行手卫生规范，医护人员手卫生执行率是多少？（3）是否对医疗设备进行定期消毒，消毒合格率是多少？（4）是否对感染病例进行监测、分析和反馈，感染病例监测覆盖率是多少？（5）是否开展医院感染暴发调查，最近一次暴发调查是什么时候？3. 医院感染病例管理：（1）是否对医院感染病例进行报告、登记和分析？（2）是否对医院感染病例进行跟踪管理，感染控制措施是否得到落实？（3）是否对医院感染病例进行总结和反馈，改进措施是否实施？4. 医院感染防控知识宣传与培训：（1）是否开展医院感染防控知识宣传，宣传方式有哪些？（2）是否对医护人员进行医院感染防控知识培训，培训内容是什么？（3）医护人员对医院感染防控知识的掌握程度如何？5. 医院感染监测数据：（1）最近一个月感染病例数是多少？（2）感染病例分布情况如何？（3）感染病例主要病原体是什么？（4）感染病例主要感染部位是什么？6. 医院感染管理存在问题及改进措施：（1）是否存在感染管理方面的问题，如有，问题是什么？（2）针对存在问题，采取哪些改进措施？（3）改进措施实施效果如何？二、自查自纠汇报根据医院感染月工作自查登记表的检查情况，我们进行了认真的分析和总结，现将自查自纠汇报如下：1. 医院感染管理组织建设方面：通过自查，我们发现医院感染管理组织建设较为完善，有专门的感染管理科，负责人为XXX，成员包括各临床科室的感控员。

但仍有不足之处，如感染管理会议召开频率较低，仅为每季度一次。

为此，我们将改进措施如下：（1）提高感染管理会议的召开频率，改为每月一次。

院感自查表XXX感染控制管理自查表自查日期：_______ 检查人员：_______检查项目类别：医院感染管理组织1.1 医院感染管理部门负责人：有□ 无□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□1.1.2 成立临床科室医院感染领导小组□1.1.3 医院感染管理部门人员工作情况存在问题：1.医院感染管理工作制度与岗位职责不明确。

1.2 医院感染管理工作制度与岗位职责1.2.7 医源性感染登记、暴发报告制度□1.2.8 职业安全防护制度□1.2.9 一次性医疗用品安全使用制度□1.2.10 医疗废物管理制度□1.2.11 医院感染管理小组职责□1.2.12 医院管理专（兼）职人员职责□1.2.13 医院感染监测制度□1.3 医院感染督导检查1.3.1 按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查，有检查记录□1.3.2 督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.医院感染培训2.1 医院感染培训一年4次□2.1.2 培训相关材料齐全□2.1.3 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□3.消毒原则3.1 消毒原则3.1.1 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□3.1.2 浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□3.1.3 浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□3.1.4 配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□4.基础项目4.1 手卫生管理4.1.1 有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□洗手图□4.1.2 重点部门配备非手触式水龙头□4.1.3 手卫生设施数量符合操作需要□4.1.4 配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□4.1.5 开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□4.1.6 医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□4.1.7 现场观察手卫生执行情况□4.1.8 现场抽查医务人员洗手□5.7 预防接种室5.7.1 诊室应独立设置，布局合理，环境整洁，光线明亮，通风良好。

院感防控每日自查表日期：_____________部门：___________________负责人：__________________1. 人员防控- 是否存在感染风险人员？- 是否有人员近期接触确诊或疑似病例？- 是否有人员出现发热、咳嗽、乏力等呼吸道症状？2. 入院患者防控- 入院患者是否按规定进行隔离？- 患者及家属是否正确佩戴口罩？- 是否对患者及家属进行入院前体温测量？3. 感染性疾病患者隔离- 是否严格执行隔离标准？- 隔离病房是否具备必要的设施和条件？- 是否定时清洁和消毒隔离病区？4. 医护人员防护- 是否佩戴医用口罩、手套、帽子和防护服？- 是否正确使用和更换个人防护装备？- 是否进行医护人员自我体温监测？5. 医疗废物处理- 医疗废物是否按规定分类和妥善处理？- 废物容器是否密封且定期清理和更换？- 废物运送过程中是否发生泄漏或污染？6. 通风和消毒- 是否定时开启窗户进行通风？- 是否按要求对工作区域、设备和器具进行消毒？ - 是否使用符合标准的消毒剂和消毒方法？7. 患者就餐管理- 是否实行错峰用餐和分散就餐？- 是否做好餐具的清洗和消毒工作？- 饭菜是否符合安全卫生要求？8. 职工培训和健康教育- 是否定期组织院感培训和健康教育？- 职工是否了解院感防控的基本知识？- 是否加强对职工防护意识的宣传和教育？以上内容是每日自查表，请各部门负责人认真填写，并及时整改存在的问题。

院感防控是重要的保障措施，通过每日自查表的使用，可以及时发现和解决存在的问题，确保医疗机构的安全和健康。

感谢大家的配合和努力！。

医院感染管理情况自查表市(直辖市)县(区县)医疗机构名称：检查时间：年月日检查人:1.医疗机构基本情况2。

医院感染管理工作情况1.1 医疗机构性质1.2 在岗人数1 。

3 床位设置2.1 医院感染管理组织2.2 工作制度与岗位职责公立□非公立□共计人，其中医生人，护士人，其他人.编制床位数:张实院开放床位数:张2 。

1 。

1 医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证□专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少 16 学时□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1 。

3 成立临床科室医院感染领导小组□2.1 。

4 医院感染管理部门人2.1 。

5 按床位比配备人数符合要求□2 。

2 。

1 消毒隔离□2 。

2 。

2 医院感染监测□2 。

2 。

3 无菌操作□2 。

2.4 安全注射□2 。

2 。

5 手卫生□2 。

2 。

6 医院感染暴发报告□13。

医院感染监测4。

医院感染重点部门2 。

3 医院感染督导检查2.4 医院感染培训3.1 医院感染病例监测3 。

2 消毒灭菌和环境卫生学监测4 。

1 手术室2 。

2 。

7 职业安全防护□2 。

2 。

8 一次性医疗用品使用□2 。

2 。

9 医疗废物□2 。

2 。

10 医院感染管理委员会职责□2 。

2 。

11 医院感染管理科及科主任职责□2 。

2 。

12 临床科室医院感染管理小组职责□2 。

2 。

13 专(兼)职医院感染监控医师、护师职责□2 。

3 。

1 按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3.2 督导检查整改措施□2 。

4 。

1 开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是,一年次2.4.2 培训相关材料齐全□3 。

1.1 每年至少开展一次医院感染现患率调查□3 。

1 。

2 开展目标性监测(手术部位、ICU 导管、新生儿)□3.1 。

院感自查表（总5页）
西双版纳心脑血管病康复医院
注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1; “否/无”的填0,自查日期：_________ 检查人员:
检查项目类别检査内容存在问题
1. 1医院感染管理组织
1.1. 1医院感染管理部门负责人有□无口由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责口由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责口其他口1. 1. 2成立临床科室医院感染领导小组口1.1.3医院感染管理部门人
1.医院感染管理工作情况1.2工作制度与岗位职
责
1.2.1消毒隔离制度口
1.2.2清洁制度口
1・2・3无菌操作制度口
1・2・4安全注射制度口
1.2.5手卫生制度口
1. 2. 6抗菌药物使用管理制度口
1・2・7医源性感染登记、暴发报告制度口
1.2.8职业安全防护制度口
1. 2. 9 一次性医疗用品安全使用制度口
1.2. 10医疗废物管理制度口
1. 2. 11医院感染管理小组职责口
1.2. 12医院管理专（兼）职人员职责口
1.2.13医院感染监测制度口
1. 3医院感染督导检查
1. 3. 1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病
区每季度一次实施监督检查、有检查记录口
1.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分
析、整改措施、整改结果口
2.医院感染培训 2. 1医院感染培训 2. 1. 1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划一年4次口
2.1.2培训相关材料齐全口
2.1.3院感专兼职人员接受过医院感染知识培训口
总院感染控制管理自查表。

附件医院感染管理情况自查表_______ 市（直辖市）_______ 县（区县）医疗机构名称_____________________ 检查时间： _______ 年—月—日检查人： ____________ 注：检查结果填写说明：“是、有”在方框内填1“否、无”在方框内填O o检查项目4.845开水瓶每周彻底淸洁去垢一次口4.8.5新生儿沐浴区消毒管理4.8.5.1 者皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿口4.S.5.2工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴首饰、手表等物品口4・8・5・3每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保持室内空气淸新干燥口4.S.5.4沐浴区温度应保持在26°C〜28°C,水温在38°C〜40°C □4.S.5.5新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前应髙压灭菌，并放专用柜内保管口4.S.5.6感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病想儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴口4.S.5.7保持洗婴台整洁，洗婆后立即淸理台而，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。

消毒后不可再在水池内淸洗其他用物口4.8.6隔簡室消毒管理4.8.6.1工作人员进入隔离室，根据隔离要求佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。

一切诊疗.护理操作均按隔离要求口4.S.6.2室内一切物品、器具必须专用，单独消毒火菌，如奶具.听诊器、体温表.输液盘、治疗车等口4.8.63需送供应室淸洗消毒物品，应单独用一容器盛装运送，不能于其他物品相混口4.864用过的被服、衣物和产生废物均放入黄色隔离袋内，出隔离室再套一黄色袋，用双层袋包扎，并署名传染，分别送洗衣房、垃圾站处理。

4.8.6.S隔离的新生儿离室后.应对室内所用物品、器械、新生儿床、地而、空气等进行严格终末消毒口4.8.7消毒隔离监测4.8.7.1病室、配药室的空气，医务人员手，物体表而每季度进行微生物监测一次口4.S.7.2使用中碘洒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度进行微生物监测一次□。

检查项目医院感染防控重点部门防控重点环节防控类别消毒灭菌效果和环境卫学监测治疗室换药室注射室处置室中医诊室安全注射新江社区卫生服务中心医院感染管理督导检查表日期：自查内容1、紫外线灯管照射强度每半年监测一次是否强度监测指示卡无过期是否。

2、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭是否。

3、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌是否。

.4、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换是否。

5、科室按要求开展环境卫生学监测是否。

1、有消毒隔离制度是否。

2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚是否。

3、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是否。

4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间是否。

5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌是否。

6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂是否。

7、止血带应一人一用一消毒是否。

8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行是否。

9、流量表和氧气湿化瓶等正确处理是否。

10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标有启用时间，在有效期内使用是否。

1、诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品是否。

2、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换是否。

3、一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌是否。

4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程是否。

5、针灸针做到一人一针一用一灭菌是否。

6、火罐做到一人一用一消毒是否。

7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌是否。

8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用是否。

医院感染管理（25分）检查日期： 2012-10-31 科室：针灸科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-10-31 科室: 针灸科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-10-31 科室：急诊科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-10-31 科室: 急诊科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-10-31 科室：外科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-10-31 科室: 外科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-10-31 科室：麻醉科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-10-31 科室: 麻醉科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-10-31 科室：妇产科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-10-31 科室: 妇产科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-11-01 科室：内科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-11-01 科室: 内科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-11-01 科室：供应室自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-11-01科室：检验科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-11-01 科室: 检验科自查得分：。

医院感染控制工作自查表一、概述该自查表旨在帮助医院对感染控制工作进行全面自查，以提高医院感染控制水平和质量。

本表包含了感染控制工作的各个方面，涵盖了感染防控规范、感染监测与报告、消毒与隔离等内容。

二、自查内容2.1 感染防控规范- 是否制定了全面的感染防控制度和工作流程？- 是否定期组织感染防控培训和宣传教育？- 是否及时更新感染防控指南和操作规范？2.2 感染监测与报告- 是否建立了感染监测系统，定期进行感染数据统计和分析？- 是否及时上报感染病例和疫情信息？- 是否建立了感染事件报告和处理机制？2.3 消毒与隔离- 是否建立了消毒管理制度和操作规范？- 是否按时对医疗设备、病房及公共区域进行消毒？- 是否严格执行患者隔离措施和标准预防措施？2.4 防护用品与设备- 是否保证医护人员使用足够的防护用品？- 是否定期检查和维护防护设备的完好性和有效性？- 是否建立了防护用品的配备和分发制度？2.5 医疗废物管理- 是否建立了医疗废物分类、收运和处置制度？- 是否定期组织医疗废物的清理和处理工作？- 是否监督医疗废物的正确处置和环境周围的清洁？2.6 人员健康管理- 是否建立了医护人员职业暴露防护制度？- 是否定期进行医护人员的健康检查和体检？- 是否建立了患者和访客传染病筛查和管理机制？三、自查结果分析和改进措施根据自查结果，对不符合标准的问题进行分析，制定相应的改进措施，并落实责任人和时间节点。

同时，按照自查表的要求，定期进行感染控制工作的自查和评估，以确保持续改进和提高。

四、备注在自查过程中，如发现重大问题或存在疑问，请及时向相关职能部门汇报，并寻求专业指导和支持。

____月份临床科室医院感染管理自查评价表
______月份医院感染管理质量持续改进记录自查存在问题：
原因分析：
整改措施及落实情况：
科室效果评价：
科主任：护士长：检查时间
院感科督查意见：
院感科检查时间
______月份手卫生依从性检查表
检查人检查时间
备注：1、△表示未观察到此项；√表示已执行手卫生；×表示未执行手卫生。

2、依从性（%）=实际手卫生次数/应手卫生次数。

小结：（包括依从性百分率，反馈与改进）
____季度科室感染管理会议、活动记录
多重耐药菌医院感染集束化防控措施落实自查表
病区：床号：患者姓名：住院号：标本种类：
针对何种多重耐药菌：□MRSA □CR-AB □VRE □CRE □CR-PA
床位医生：床位护士：
督查人：
督查日期：年月日。

院感自查记录表（2024版）科室年月项目检查标准检查内容制度演练与培训科室结合实际定期修订完善感控制度、有医院感染暴发事件报告流程与处置预案、开展针对性培训与考核□感控制度□应急预案□应急演练□培训 考核手卫生手卫生设施性能、种类齐全（非手触水龙头、洗手液、擦手纸、流程图）。

手消剂数量充足，在有效期内□护士站□医生站□配液室□处置室□换药/治疗室 治疗车□换药车□查房车□走廊□有效期 手卫生设施 其他职业防护防护用品数量充足，在有效期内□外科口罩□帽子□手套□隔离衣□护目镜/面罩□有效期□其他执行标准预防，按要求使用PPE□医生□护士□技师□技师□保洁、护理员□医废员□其他环境设施与医废管理工作区整洁，无积灰，无明显污渍□台面□电脑□键盘□鼠标□仪器设备□其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确□台面□水池□抹布□消毒液□地巾/拖把□地板□其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内，封口等符合要求；各垃圾桶保持清洁；生活垃圾不得混入医疗废物□处置室□检查/治疗室□污洗间□其他消毒灭菌各种配置液体注明开启时间，有效期内使用□抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体2h□溶媒24h□封管液24h 配液空针包布4h□其他一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天；灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。

□碘伏□酒精□安尔碘□含氯消毒液24h□邻苯二甲醛14d□棉签□纱布□瓶口、输液贴□其他可重复使用的器械用后1小时内送供应室，或湿式保存，集中运送；尚未集中供应的医疗物品清洗符合要求，消毒液浓度合格，有记录，密闭干燥存放。

□可复用器械 体温表□消毒液浓度□其他无菌与非无菌物品分区存放，在有效期内，一次性物品不得重复使用。

□分区存放□有效期□一次性无菌用品□其他消毒设备工作正常，有使用、维护记录□空气消毒机□床单位消毒机□紫外线照射灯□其他隔离预防多重耐药菌患者按要求实施标准预防+接触隔离□单间隔离□手卫生□器械专用□个人防护□环境消毒□标识标牌传染病及特殊感染患者按传播途径实施标准预防+额外预防□单间隔离□手卫生 器械专用□个人防护□环境消毒□医废处理□标识标牌侵入性器械/操作建立诊疗器械及操作名录，制定相关感控制度，并落实感控措施□名录□制度□感控措施落实气管切开/插管患者落实VAP预防核心措施□床头抬高>30□呼吸机及附属物品消毒□口护□手卫生□声门下吸引□每日评估留置导尿患者落实CRUTI预防核心措施□手卫生□尿道口护理□保持引流密闭□每日评估集尿袋放置位置、更换时间中心静脉插管患者落实CRBSI预防核心措施□手卫生 最大无菌屏障□消毒范围≥15cm□更换贴膜时间□每日评估 无菌操作外科手术患者落实SSI预防核心措施□术前洗澡□术日备皮□换药无菌操作□尽早拔除切口引流□手卫生存在问题时间：检查人：原因分析整改措施整改情况时间：检查人：。