安全事故案例一(有图有真相)

触电■■死亡事故图省力违章乘磨电，康佃华触电把命丧一、事故经过1976年7月23日井巷公司三工区打眼工康佃华带领出渣班在—300米措施巷迎头出完渣后，坐电机车回井口时头部触及磨电线被击倒在磨电弓子中，经送医院抡救无效于17时25分死亡。

二、事故原因1、康佃华违反规程，擅自乘坐磨电车时，身体触及磨电线是事故发生的直接原因和主要原因。

2、磨电车司机没有及时制止康的违规行为，是这起事故的重要原因。

3、井巷公司对职工安全教育不够，现场管理不严也是这起事故的一个原因。

三、点评图一时省力不幸触电身亡，孰轻孰重不言而喻，事实告诉人们，不是每次违章都能侥幸得手,这起事故就是很有力的印证,因为违章是与死神结伴而来的。

电缆接头漏电彭锋触电身亡一、事故经过1983年3月14日丙班，一工区掘进班班长吕务兴，带领吕海舰、彭锋、张期锡到西区－250米水平12#川脉采矿联络巷岔点清碴。

17时左右，清碴即将结束时，发现巷道旁停放着的一台 5.5千瓦鼓风机下还压着部分碴石。

为彻底清理，吕务兴就招呼大家将鼓风机搬离此地，当移动鼓风机时，鼓风机压到了一根铁管子上，而这根铁管子一端又和一根漏电的380V电缆相接，造成了吕务兴、彭锋、吕海舰等人同时触电。

由于张期锡的奋力抢救，吕务兴等人脱险，而彭锋触电严重，经抢救无效死亡。

二、事故原因1、二十三冶二队电工违反电气安全技术要求，擅自用黑胶布包扎电缆的鸡爪子接头，造成电缆漏电，是发生事故的直接原因。

2、电缆未按要求悬挂，直接落地与废旧铁管相接触是发生事故的重要原因。

3、作业人员对现场危险因素辨识排查不充分，未发现漏电隐患，是发生事故的一个原因。

4、现场安全管理混乱，也是发生事故的一个原因。

三、点评通过这起事故原因分析看，如果按规范包扎电缆，并按规定悬挂，这起事故本可避免。

退一步讲，如果现场人员在作业前对现场隐患进行排查，并采取相应措施，这起事故也是可以避免的。

裸露线头酿成悲剧一、事故经过1990年8月4日下午6时左右，修建队抹灰一班承包人张永和安排张强（固定工）和计划外临时工王会勇、崔方云、郭家财等四人，在524楼二层加班磨地板（晚7时到第二天早七时）。

护理安全案例分析2．药物剂量查对失误案例：一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗;医生的医嘱是庆大霉素一支;1/4肌注;护士边打针边同熟人说话;把一支全部注射了;拨针时才记起出问题;立即采取补救措施;到北京同仁医院去治疗;好在患儿没有留下后遗症..这名护士被医院除名了..3.病人姓名、床号查对失误案例①：某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上;结果造成了乙产妇子宫强直性收缩;使胎儿室息死亡..还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上;造成后者过敏性休克死亡..案例②：湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案..两产妇住进了同一家医院待产;又于某日同时各生下一名男婴..护理人员疏忽;结果将甲的婴儿给了乙;乙的婴儿给了甲.. l周后;两位产妇分别抱着对方的孩子出了院..12年后;甲抱回去的孩子生了重病;需要输血;一查血型;才发现孩子的血型不符合遗传学规律..甲的丈夫对此产生了怀疑;认为其妻对已不忠实..与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子..甲有口难辩;遂找到孩子出生的医院;要求查对原始材料..幸亏该医院很正规;原始资料保存完整;通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生;并根据甲提供的线索找到了乙;真相终于大白..二执行医嘱不严格1.盲目执行错误医嘱当医生医嘱出现错误时;护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证..反之;如果医生医嘱错误;护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱;则对此发生的不良后果;医生要负主要责任;护理人员也将负次要责任..即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任..有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确;护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误;护理人员只是按医嘱办事;却仍然要求担责任;显然对护理人员要求太严了..事实上;医院管理制度中之所以要作出这样的规定;就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关..医生的医嘱是写在病历上或处方上的;错误再多;因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之;护理人员因其工作直接和病人接触;稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响..所以从这个角度出发;可以说护理人员比医生的责任更加重大..然而;有些护理人员却意识不到自己肩负的重任;凡事不动脑筋;只是机械地执行医嘱;医嘱错我也错的事情时有发生..案例：某病员因截肢术后伤口疼痛;夜间无法入睡而请经治医生给予解决;医生下达医嘱：“25％硫酸镁l00毫升静脉注射;一日二次”..按照用药常规;静脉注射时应使用2．5％的硫酸镁;而不该是25％;医生疏忽;将2．5％错写成了25％;而护理人员也末发现其中的错误;照样给患者静注了25％硫酸镁;结果药液尚未注完;患者就出现了颜面苍白;脉搏变缓;还没来得及抢救;患者即呼吸心跳停止死亡..2.执行医嘱错误对于医嘱中的错误;护理人员有责任发现并做到不执行；反之;对于正确的医嘱;护理人员则必须做到一丝不苟地执行;容不得半点马虎..然而;实践中这种不能正确执行医嘱的情况却依然存在..1执行医嘱失误由于有些护理人员工作疏忽;将医嘱中的药物剂量或名称看错;或将用药途径看错;将肌肉注射误认成是静脉注射;将静脉点滴误认为是静脉推注..将口服误认为是肌肉注射等等情况都有发生..如：某病人因呕吐腹泻致数日造成体内钾大量丢失;急需补钾..医生下达医嘱：“15%氯化钾10毫升加0．9％氯化钠许射液500毫升静脉点滴”..可是该护理人员认为静冰点滴和静脉推注没什么大区别..反正都是进入静脉;早进晚进都一样;于是;在氯化钠点滴过程中;将10毫升氯化钟一次注入实则起到了静脉推注的效果..结果病人心跳骤停死亡..2擅自改变医嘱某些护理人员为图自己省事;将医嘱中的静脉推注用药改为静脉点滴;影响了药物正常效应的发挥；也有的护理人员将医嘱中分次执行的脱敏疗法改为一次执行;结果造成病人过敏性休克甚至死亡;除了擅自改变用药途径之外;有的护理人员还自恃工作经验丰富;竟然在没有医嘱的情况下自行施治..例如;某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧;家属找到值班护士;护士认为病人不会有什么大问题..遂自行给予杜冷丁50毫克肌肉注射．病人用药后疼痛感减轻;认为病情缓解;可第二天发现该患者已肠穿孔;并出现—系列腹腔感染的症状;最后丧失了手术时机..感染性休克而死..三不认真执行技术操作规程1.静脉穿刺输液时忘松止血带一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模糊状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时;穿刺成功后护士忘记解下止血带而直接静脉推注..药液推完后;护理员仍未想起解开止血带;待5个小时之后被发现;病人的左上肢已出现青紫肿胀;幸而抢救及时;才避免了肢体组织的坏死..2.洗胃操作不当造成胃穿孔如某女青年因失恋而服用了大量度安定;同事发现后急送医院抢救..医嘱立即洗胃..但由于从事洗胃操作的护士未认真记录出入量;出量少、入最多;病人感觉腹胀．疼痛难忍;并吸出血性液体..经剖腹探查;发现病人因胃内张力过大而出现了急性胃扩张破裂..一名护士在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时;误将营养液滴入了留置于患者气管的管道;待发现有误时;营养液已进入患者肺内200ml;患者窒息死亡..3.灌肠造成肛管、直肠烫伤四护理工作不负责任1.擅离职守护理人员在值班时间擅自离开自己的工作岗位;病人出现紧急情况时到处找不到人;因此而延误病人抢救的情况时行发生..1护士不坚守特护岗位对于特护病人来说;病情随时都可能出现紧急变比;所以;在特别护理工作的护士应当一分一秒都不离开岗位;否则就可能出现差错或事故..如对一烧伤病人;为了防止高营养放在开放条件下被污染;而采用氮气加封闭输液装置..在准备更换液体时;护士离开特护岗位;致使气体进入体内;造成病人气体栓塞死亡.. 2护理人员在岗时间不忠于职守有些护理人员在值班时间内不是经常巡视病房;密切观察病情变化..而是凑在一起打扑克、织毛衣、谈天说地;甚至关上门;躲在值班室里睡大觉..遇到病人家属来找时;又往往极不耐烦;不是埋怨家属;就是责怪患者;不能及时对病人的情况进行观察和了解;以致常延误诊治;一级护理制度每半小时巡视一次..2.不仔细观察病情如某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院..入院1周后患者段现恶心、头晕..医嘱：冬眠灵1号2毫升肌肉注射..护士于当天下午执行了医嘱..晚8时左右;病人症状仍末缓解..再次用冬眠灵 l号2毫升肌肉注射;以后病人入睡..夜间护士曾一次巡视病房;均以为病人是正常入睡;并末走近床边听听呼吸;摸摸脉搏..次晨6时该护士去病房发药时;才发现病人口唇、面部及四肢青紫;牙关紧闭、心跳、呼吸全无..案例：一位69岁的女性住院患者在静脉输液时死亡;究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节;大量血液从静脉留置管流出;医护人员立即将患者移往ICU;但患者终因失血过多死亡..五对神志不清的患者、行动不能自理的患者、小儿患者;没有采取必要的安全措施;发生患者坠床;造成身体外伤;各种引流管及静脉动输液管脱出;气管切开病人套管脱出堵塞..六遗忘对危重患者的特殊处理..骨折全麻病人保暖被烫伤..湖北省医院恒温箱断电;两患儿脑瘫..七特殊病人护理失误..儿童医院、精神病院;实行封闭式管理;患者受到伤害或者伤害了别人;医院应承担全部责任..二、做好护理安全;防范护理纠纷护理安全是护理管理的重点;是护理质量高低的重要标志之一..在临床工作中;影响护理安全的主要因素：一是人员因素：主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患..人员素质数量二是技术因素：主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁..技术水平低经验不足协作能力不强。

幼儿园校车案例“11·16”甘肃省正宁县特大交通事故犯罪嫌疑人已被刑事拘留2011年11月16日9时40分许，陕D72231自卸车驾驶员、犯罪嫌疑人樊军刚涉嫌交通事故肇事罪，已于16日被公安机关刑事拘留；小博士幼儿园董事长、犯罪嫌疑人李军刚因涉嫌重大责任事故罪，已于16日被公安机关刑事拘留。

据调查，事故发生时，校车驾驶员安全意识淡薄，左道逆行，同时两车都是超速行驶，其中幼儿园校车在限速每小时60公里的情况下，时速达80公里；幼儿园私自改装车辆，将9座车辆改为无座，车中幼儿园孩子一部分用小板凳坐在车中，一部分站着。

经侦查认定，陕D72231自卸车驾驶员樊军刚涉嫌交通事故肇事罪，小博士幼儿园董事长李军刚安全意识不强，没有尽到第一责任人的责任，涉嫌重大责任事故罪。

16日9时40分许，甘肃省庆阳市正宁县榆林子镇西街道班门口发生一起交通事故，该镇幼儿园接送校车被撞，目前已经造成20人死亡，其中18名为幼儿园儿童，还有危重2人，重伤10人，轻伤32人。

校车荷载9人，实载64人。

山西介休校车事故事故时间：2011年9月26日6时50分左右事故发生地：山西省介休市灵石县冷泉村死亡人数：7名初中生死亡受伤人数：2人重伤、3人轻伤事故细节：2011年9月26日6时50分左右，山西灵石县冷泉村一接送学生的微型面包车在108国道介休段与一辆大货车相撞。

目前山西晋中市已经成立了事故调查组，灵石县负责事故善后工作，介休市负责伤员救治工作，具体事故原因还在调查中。

荆州校车事故事故时间：2011年9月13日事故原因：被司机和接车老师遗忘在校车上事故发生地：荆州市死亡人数：两名年龄不到4岁的幼儿事故细节：2011年9月13日，星期二，中秋节后上学第一天。

荆州市两名年龄不到4岁的幼儿，被幼儿园校车接到幼儿园门口后，竟被司机和接车老师遗忘在校车上。

当日，荆州市的气温高达31℃，在校车内闷了8个小时后，两名幼儿才被发现，这时，她们早已停止了呼吸。

钴-60放射源辐射防护知识及事故案例浙江省辐射环境监测站2011年3月23日目录1钴-60放射性核素的来源、特性、形状 (1)2钴-60放射源的应用 (2)3钴-60放射源的射线特征 (2)3.1γ射线的特点 (3)3.2钴-60放射源的屏蔽和防护设计 (3)4钴-60放射源的外照射危害 (3)5外照射防护 (4)5.1外照射防护的基本原则 (4)5.2外照射防护的一般方法 (4)6钴-60放射源以及它熔入炼钢炉的污染特性 (6)7辐射事故类型 (6)8辐射事故案例 (7)事故1：台湾“辐射屋”事件 (7)事故2：墨西哥华雷斯城（Ciudad Juarez）放射性污染事故8事故3山东省济宁市金乡县华光辐照厂钴-60辐照装置超剂量照射事故81钴-60放射性核素的来源、特性、形状钴-60是金属元素钴的放射性同位素之一，它是人工放射性核素，目前由核反应堆生产出来。

把金属钴丝放进核反应堆进行核反应产生钴-60放射性核素。

钴-60的半衰期是5.27年。

在放射源使用过程中，常常用半衰期来表示放射性变化的快慢。

所谓半衰期，就是放射性核素衰变掉一半所需要的时间。

每经过一个半衰期，放射源的活度也就只剩原来活度的一半了。

半衰期越长，表明这个放射源活度变化得越慢，半衰期越短，表明这个放射源的活度变化得越快。

每种放射性核素都有一个特有的半衰期，其范围从几百万分之一秒到几十亿年。

钴－60衰变时会放出γ和β射线。

主要利用它的γ射线。

钴-60有极强的放射性。

通常将放射源放在铅罐里面。

2钴-60放射源的应用钴-60放射源使用非常广泛，在工业、农业、医疗和科研等各个行业都有使用。

下表列出了各种钴-60放射源的主要用途。

表1钴-60放射源的主要用途和活度范围用途活度范围，Bq（Ci）用途活度范围，Bq（Ci）辐照装置>1014（≈3×103）医疗照射108～6×1014（3×10-3～1.6×104）仪表刻度、检查106～1014(3×10-5～3×103)核仪表108～2×1012（3×10-3～6×101）工业照相109～1013（3×10-2～3×102）注：放射性活度是用符号A来表示。

/Blog/View/?13809瞧这些“Hold”不住的吊车们当下网络流行热词“hold住”意为“保持、掌控、撑得住、顶得住”，如果用在吊车事故中也很贴切，看看下面这些“hold”不住的吊车们。

1、美国兰普森Lampson LTL-1500型履带起重机倾覆事故1999年7月14日，那是一个阳光灿烂的夏日。

正在建设中的美国威斯康星州密尔沃基市米勒公园辛辛那提红人棒球队的主体育场——米勒公园球场，该体育场厚重的钢结构顶盖设计呈蛤壳状，可以根据需要开启或闭合。

日本三菱重工为该项目的承建方，租用美国Lampson International的Lampson LTL-1500型（最大起重量1500美吨，折1360吨）履带起重机和机组人员进行钢结构顶盖吊装作业。

当时，被昵称为“蓝色巨人”的LTL-1500正在吊起一片450吨重的钢结构屋架，这已经是第10片了，然而“砰”的一声巨响改变了这一切地宁静，伴随着金属扭曲、撕拉、撞击之声，重达450吨的屋架带着“蓝色巨人”轰然倒地……独立检察官在判决后表示，由于一连串的意外事件，导致了这一悲剧。

兰普森起重机还有两例事故：2003年4月，韩国釜山的现代船坞，Lampson LTL1000（最大起重量1000美吨，折907吨），安全使用18年后也出现倾覆，结论是操作事故。

2008年5月，美国的怀俄明州黑霹雳矿，Lampson LTL1100（最大起重量1100美吨，折998吨）在吊装直径4米，长85米，重217吨的通风管道时发生侧向倾覆，三人受伤，据说原因是地面承压力不足。

2、德国利勃海尔LIEBHERR 1350吨履带起重机倾覆2009年5月22日早上，在广西钦州港广西石化炼油厂火炬项目部发生了当时中国最大一台履带吊车的倾翻。

利勃海尔1350吨的履带吊，价值1.7个亿！目前中国只有2台。

中国石油一建公司2006年新购置的德国利勃海尔LR11350（最大起重量达1350t）履带起重机是中国石油集团公司目前吊装吨位最大、价值最高的起重设备，最大提升高度可达178米，相当于50多层楼房的高度，最大作业半径达146米。

2007年12月6日山西洪洞获救15人死亡105人2007年12月6日零时左右，山西临汾市洪洞县原新窑煤矿发生瓦斯爆炸事故，105人遇难15人获救，初步判断系煤尘爆炸。

事故发生后，矿方迟迟没有上报是导致事故扩大的重要原因。

畏罪潜逃的事故责任人王宏亮、王东海分别于14日与15日获捕。

2007年8月17日山东新汶获救0人死亡181人2007年8月15日，山东新汶突降暴雨，导致柴汶河东都河堤被冲垮。

8月17日14时洪水涌入华源煤矿，172人遇难，另一相邻矿9人遇难。

2007年7月29日河南陕县获救102人无死亡2007年7月29日8时30分左右，河南陕县支建煤矿因河床水通过采空区涌入井下，33人安全升井69人被困，经75个小时救援全部生还。

2007年7月28日山西孝义获救25人无死亡2007年7月28日上午8时许，招携煤矿发生透水事故，25名矿工在井下作业。

第一批16人安全升井，次日凌晨1时，被困9名矿工获救出井。

2007年4月20日重庆彭水获救8人无死亡2007年4月20日下午1时，重庆彭水沙木沟煤矿发生顶板垮塌，8名送木料工人被困井下，经30个小时救援后全部获救。

2007年1月17日内蒙古包头获救6人死亡29人2007年1月17日凌晨，内蒙古包头市东河区超越矿业公司发生特大透水事故，35名矿工中除6人获救外，其余29人遇难。

2006年10月10日安徽谢桥获救8人无死亡2006年10月10日7时45分，淮南矿业集团谢桥煤矿发生冒顶事故，8名矿工被困于400多米深的井下，41个小时后，全部获救生还。

2006年9月13日山西大同获救44人死亡1人2006年9月13日12时左右，大同市矿区大南沟煤矿发生事故，遇险井下45人已经全部升井，其中1人被送到医院抢救无效死亡，44人生还。

2005年7月17日河南新安获救3人死亡4人2005年7月17日8时左右，河南省新安县西沟煤矿发生透水事故，7人被困井下。

经过60多个小时的紧张救援，其中3人获救，4人遇难。