早期胃癌内镜下黏膜切除术[1]

作者单位 :北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院暨北京市肿 瘤防治研究所 ,北京 100036
E2mail: ligregory@263. com
2 改良方法 近十几年 ,随着内镜技术设备以及辅助治疗配件的发
展 ,出现多种改良的 EMR方法 。实践证明几种黏膜切除的 方式均是可行的 。使用带透明帽的内镜下黏膜切除应用较 普遍 。 2. 1 透明帽法 ( EMR2C) 在单腔内镜顶端安装一个透明 塑料帽 ,病变被吸入帽内 ,被经活检孔道插入的圈套器切 除 。对于 Ⅱc型早期胃癌 (平坦凹陷型 )病人使用透明帽完 整切除率高于其他方法 。特殊透明帽可以内置开放的圈套 器 ,黏膜下注射后 ,将抬举起来的黏膜吸入透明帽 ,圈套器 套扎切除 [3 ] 。 2. 2 套扎切除法 ( EMR2L ) 改进方法使用食管曲张静脉 套扎器吸取抬举的黏膜 ,然后释放套扎环让其成为人造息 肉以利于套扎切除 。这一方法稍显繁琐 。 2. 3 内镜下黏膜下剥离术 ( ESD ) 1996年 H iroyuki ONO 开始使用内镜下陶瓷绝缘针刀 ( insulation2tipped electrosur2 gical knife; IT knife )行 ESD。优点在于能够将肿物整块切 除 (471 /488) ,减少复发率 ,并能最大限度减少固有肌层的 损伤 [ 4 ] 。
早期胃癌内镜下黏膜切除术
吴 齐 ,李子禹
中图分类号 : R6 文献标志码 : A
内镜下黏膜切除术 ( EMR)是将病灶完整的切除 ,其切 除标本可以进行完整组织学检查 。胃壁主要由黏膜层和固 有肌层两个主要部分构成 ,两者之间由黏膜下层的疏松结 缔组织连接 ,并可以在外力作用下轻易分离 。这是仅切除 黏膜层 ,而肌层不受损伤的组织解剖学基础 。
规适应证者行 EMR,取得了 9717%的完全切除率 ,而那些 扩大适应证者完全切除率为 4619%。对那些未获完全切 除者 , 1217%再行 EMR; 1219%行激光切除治疗 ; 018%行 再次 EMR联合激光治疗 ; 1512%者行乙醇注射联合热疗 ; 115%者行单纯热疗 。共有 120 例病人在不完全切除后又 行外科根治手术 。多中心汇总显示 : 119% ( 35例 )在完全 切除后复发 ,复发时间隆起型平均为 16个月 ,凹陷型平均 为 3个月 。在为期 4个月至 11年的随访期间 ,仅 1例因胃 癌转 移 而 死 亡 , 32 例 死 于 肿 瘤 以 外 的 原 因 , 存 活 率 达 9910 % 。
7 疗效评估 术后第 1年需在 1、6、12 个月及以后 5 年内每年 1 次
内镜随访加活检检查 ,以免遗漏局部复发和残存灶 。若早 期胃癌黏膜切除术后 2 年内胃镜随访观察未见局部癌复 发 ,则认为治愈 。
来自日本 12家医院的 1 832例对 EGC行 EMR的资料 显示 : 7518% 者 得 以 整 块 切 除 , 2412% 者 为 分 块 切 除 。 7319%者获完全切除 , 2611%者为不完全切除 。对符合常
© 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved.
中国实用外科杂志 2007年 11月 第 27卷 第 11期
·867·
周 ; (4)术后饮食 :治疗几小时后 5 )术后生活质量 : 几乎所有胃 EMR病人术后生活质量良好 。因此 ,我们确信 胃癌的早期诊断以及 EMR 微创治疗是早期胃癌的理想治 疗方式 。
8 EMR 有关问题讨论 8. 1 有关 EMR 适应证的设定 首先 ,直径 > 20mm 的 Ⅰ 型 、Ⅱa型 、Ⅱb型黏膜内癌是否可以行 EMR。对于存在淋 巴结转 移 可 能 性 的 早 期 胃 癌 是 否 可 以 行 EMR? 对 于 直 径 > 20mm 的黏膜内癌病灶 ,单纯使用 EMR2C或 EMR2L方 法切除 ,可能无法实现完整的整块切除 ,导致多次分块切除 病灶 ,使局部复发可能性增大 。随着内镜下陶瓷绝缘针刀 在临床应用逐渐普及 , ESD技术逐步成熟 ,这一难题已经初 步得以解决 。
一般通过反转镜身才能看到 ,所以近端胃及中上 1 /3胃体 的病变完整大块黏膜切除存在一定难度 。对于 Ⅱc型早期 胃癌 (平坦凹陷型 )病变使用透明帽完整切除率高于其他 方法 ,平均 75%的早期胃癌能被完整切除 。
文章编号 : 1005 - 2208 ( 2007) 11 - 0866 - 03
其次 ,对于侵及黏膜下层的早期胃癌 ,即超声内镜显示 黏膜下层浅表受侵 ( SM1)和黏膜下层深部受侵 ( SM2 ) ,提 示胃周区域淋巴结可能受累的病例 ,亦即除外直径 < 30mm 的 Ⅱa型黏膜下癌中的 2816%淋巴结转移病例 ,其余的病 例是否可以使用 EMR? 毫无疑问 ,单纯 EMR 切除治疗是 不够的 。对于可能受累的淋巴结 ,采取肿瘤局部放射免疫 导向加色素示踪注射 ,标识胃周前哨淋巴结 ,腹腔镜前哨淋 巴结活检或区域淋巴结清扫阴性病例 ,仅行 EMR是否也可 以起到根治 切 除 的 目 的 ? 结 合 我 院 放 射 免 疫 胃 癌 手 术 (R IGS)及胃镜术中示踪纳米碳粉注射合并腹腔镜胃前哨 淋巴结活检经验显示 ,使用特异性抗胃癌单克隆抗体 3H11 标记 125 I及纳米碳粉示踪注射对于早期胃癌第 1 站转移淋 巴结标识作用明显 ,可以在腹腔镜下明确标示活检 ,这为下 一步扩展 EMR适应证的研究奠定了很好的基础 。 8. 2 术前浸润深度的评估 术前常规的超声内镜 ( EUS) 检查十分必要 。但一些日本学者也指出其对于微小的黏膜 下层受侵敏感性欠佳 ,大约 15%的切除病变标本可以观察 到黏膜下层微小病灶 。同时 ,他们指出早期胃癌的镜下特 征 ,例如肉眼大体分型 (平坦型 ,隆起型 ,凹陷型等 )及黏膜 褶皱类型等 ,也是重要的评估依据 。但因其较为主观 ,如何 标准量化还有待完善 。我院对早期胃癌病人行 MR I功能 显像检查 ,效果显著 。随着 PET + CT及超声声学造影应用 的不断扩展 ,我们可以期待这一问题的解决 。 8. 3 日本早期胃癌与我国及西方的异同 通过我国 、日本 及西方的一些统计数据分析 ,早期胃癌的组织学类型 ,肉眼 大体分型 ,浸润分级和淋巴结转移比例等差异无显著意 义 [5 ] 。但需要注意 ,日本胃癌研究会胃癌的浸润分级中 “重度不典型增生 ”相当于 T分期中的“黏膜内癌 ”。 2000
根据日本东京国立癌症中心 (NCCH )超过 1万例胃癌 切除术标本的回顾性研究发现 ,直径 < 10mm 的 Ⅱc型黏膜 内癌没有淋巴结转移的危险 ;直径 < 20mm 的 Ⅱc型黏膜内 癌 0136%有淋巴结转移 ;直径 < 20mm 的 Ⅱa型黏膜下层癌 没有淋巴结转移的危险 ; 直径 < 30mm 的 Ⅱa型黏膜下癌 2816%有淋巴结转移 [2 ] 。这组流行病学研究说明早期胃癌 淋巴结远处转移率很低 ,且病灶往往较小 ,这就为其在内镜 下切除并根治提供了可能 , EMR 正是在这种情况下诞生并 逐渐发展起来的 ,其技术的关键在于黏膜下层注射足量生 理盐水使得黏膜层从黏膜下层抬举起来 ,达到分离黏膜层 和固有肌层的目的 。因为近端胃体后壁及贲门区域的病变
5 病理评价 切除标本应平整展开用细针固定于木板上 ,使用 10%
福尔马林溶液浸泡 。标本评估 :一次将整个病灶完全切除 者称为整块切除 ;将病灶分几部分多次切除者称为分块切 除 。内镜下切除之标本直径一般在 8～30mm ,应常规作组 织病理学检查 ,并每隔 2mm 连续切片 ,以确定切除是否完 全及病变浸润深度 。日本学者提出确定内镜切除的黏膜标 本边缘无癌细胞存在应符合下列标准 : ( 1)每一切片边缘 均未见癌细胞 。 (2)各切片长度应大于相邻近切片中癌的 长度 。 (3)癌灶边缘距切除标本的断端在高分化管状腺癌 应为 114mm ,中分化管状腺癌则为 2mm。若癌灶边缘与切 除断端的最短距离 ≥2mm (相当于正常腺管 10个以上 )为 完全切除 ;而 < 2mm 为不完全切除 ; 当切除断端仍有癌细 胞残留时则为残留切除 。若第 1次完全切除后随访内镜又 发现肿瘤组织则为局部复发 。
对于未行完整切除的病例 ,附加的内镜下治疗是必要 的 ,例如再次内镜下黏膜切除术 ,激光组织烧灼治疗 ,光动 力凝固术 ,注射坏死因子 ,热探头等 ;必要时需外科手术切 除 。造成内镜不完全切除或残留切除的主要原因有 : ( 1 ) 病变周围伴有 Ⅱb型病变 ,术前未能准确地估测病变范围 。 (2)病变直径 > 20 mm。(3)因部位原因造成操作困难 。据 统计 ,完全切除率胃大弯最高 (达 8118% ) ,其次为前壁 65% ,小弯 5415% ,后壁 3116% ,胃窦 6617% ,胃体 、贲门 5216% ,胃角 4010%。为达到内镜下完全性切除 ,术前使用 超声内镜准确地估计病变的大小及浸润深度和仔细寻找多 发癌灶十分重要 ,术中可喷洒美蓝溶液染色确定病变范围 。
1 历史背景 早期胃癌的概念由日本胃癌研究会于 1962 年正式提
出 。近十余年 ,早期胃癌的诊断率增幅不断提高 ( 5% ～ 40% ) ,保守治疗的 5 年存活率达 90% ～100% [1 ] 。 1983 年 ,日本报道首例早期胃癌内镜下黏膜切除 ,其中包括了 Rosenberg (1955年 )提出的硬镜下直肠乙状结肠息肉切除 术中首先使用的黏膜下生理盐水注射技术 ; Tada, Deyhle等 (1973年 )切除无蒂结肠息肉中提出的黏膜下注射 ,圈套器 套扎黏膜剥离技术 ;以及 Takekoshi,M artin等推荐的双腔内 镜操作技术 (钳抓器钳夹后圈套器套扎电切除 ) 。实际上 , EMR是将这几项技术综合 ,就像 H irao所说 ,它包括注射 、 预切开 、黏膜剥离几个步骤 。即通过黏膜下注射造成假息 肉 ,钳夹器捕获 ,内镜下针刀预切开以及圈套器套扎切除 , 以达到完整大块黏膜切除 。
4 术后处理 (1)溃疡愈合 : 术后 3d,溃疡创面纤维蛋白覆盖 ; 4 周
内 ,新生上皮细胞覆盖愈合 ; ( 2)治疗后症状 : 几乎所有病 人都存在轻微的胸骨后及咽部疼痛 ,经药物治疗后几日内 消除 ; (3)药物治疗 : 治疗后立即口服黏膜保护剂 ,每天 4 次 ,服用 1周 ;治疗当天静脉输入抗生素 ,后口服抗生素 1
还有一种仅需直径 0. 4mm 单丝不锈钢圈套器和大口 径管道内镜操作的 、很简单的黏膜切除术 。大口径管道内 镜在插入的圈套器旁给予充分的负压抽吸 。从而在圈套器 留置的靶黏膜区域通过内镜的抽吸造成一个假息肉 ,单丝 圈套器可以在抽吸时提供足够的反向压力 。
3 适应证与禁忌证 通常行 EMR的指征为 :直径 < 20mm 的肠型隆起型黏
6 术后并发症 EMR对早期胃癌的治疗较安全可靠 ,但仍存在一些并
发症 。最严重的并发症是出血和穿孔 ,发生率很低 。采用 EMR内镜下出血率为 112% ,穿孔率为 014%。产生穿孔的 原因主要由于黏膜下盐水注射量不足 ,黏膜抬举不充分 ,固 有肌层被套扎切除 。一般使用止血钛夹治疗出血及穿孔 。
膜内癌 ( Ⅰ型 )或直径 < 10mm的无溃疡平坦凹陷型黏膜内 癌 ( Ⅱa或 Ⅱb型 ) 。日本内镜协会采纳的标准为 : ( 1 )直 径 < 20mm 的隆起型黏膜内癌 ; ( 2)表面无溃疡的直径 ≤ 10mm的凹陷型癌 ; (3)肠型腺癌 。
EMR的禁忌证为 :病变直径 > 2cm 或 Ⅱc及 Ⅲ型凹陷 病变 。 EMR后以下情况宜尽量手术 : ( 1 )病变侵至黏膜下 层 ; (2)有淋巴管或血管侵及 ; ( 3)不完全切除的低分化型 腺癌 。对不完全切除的高分化型腺癌若未累及黏膜下层 , 可再次行内镜切除治疗 。
·866·
中国实用外科杂志 2007年 11月 第 27卷 第 11期
[ 25 ] Kitagawa Y, Kitano S, Kubota T, et al. M inimally invasive sur2 gery for gastric cancer2toward a confluence of two major stream s: a review [ J ]. Gastric Cancer, 2005, 8 ( 2) : 103 - 110. ( 2007 - 08 - 02收稿 )