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奚九一临证对药运用经验拾零赵凯1，王瑾2指导：奚九一2（1.宁夏医科大学总医院，宁夏银川750004；2.包头市中医院，内蒙古自治区包头014000；3.上海市中西结合医院，上海200082）关键词：中医治疗；对药；奚九一中图分类号：R249文献标识码：A文章编号：1000－1719（2011）08－1506－02收稿日期：2010－11－23作者简介：赵凯（1969－），男（满族），北京人，主任医师，博士，主要从事中西医结合风湿性疾病、周围血管病和内分泌代谢性疾病的治疗和研究。
通讯作者：奚九一（1923－），男，教授、主任医师，博士研究生导师，研究方向：周围血管病、风湿病、内分泌代谢性疾病以及其他疑难杂症。
张景岳云：“必善于知方者，斯可以执方，也可以不执方”此说可谓立法、组方用药的原则，据此奚师指出，为医之道，首须明理，临证识病，务求其因，然后立法选方，配伍用药，方能如矢中的，此谓明理知方。
若辩证不明，无以立法，堆砌药物，岂能得效。
但临证用药亦不能执泥一端，药对与方剂的组成有其原则，而临床运用则宜灵活变通，此是执方与不执方之变。
因此在辨证的基础上，组方的关键是灵活的配伍，而配伍药物不是杂乱的拼凑，而是有机的结合，若应用药对配伍，临证时有的协同效力，有的减低毒性，有的增加新效，往往增强疗效。
在长期的临床实践中，奚师或借鉴前贤，或化裁名方，或精思自创，几经历验，反复筛选，所用药对，验之临床，颇多实效。
现择录一二，以贻同道。
1寒热并用燮理阴阳内经云：“阳胜则热，阴胜则寒”，“阴虚则热，阳虚则寒”，故寒热之本，本于阴阳失调，因此，奚师在治疗周围血管病中，常以寒热药物并用，燮理阴阳。
以寒制热，不使火气太过，劫耗阴液；以热消寒，无令寒凝涩脉，血行不畅。
代表的水牛角片配炙麻黄，水牛角片辛甘寒，善于清肺、胃二经气分实热，有除烦止渴之功，同时又有解肌透热之效。
炙麻黄辛散温通，可散寒通滞破结，奚师经过长期临床实践，根据免疫性风湿病血管炎患者“因邪致瘀、因邪致损”，多表现为风热、热毒或血热等的特点。
奚九一巧治“老烂脚”（名医验案）俗称“老烂脚”的疾病在医学上名为“糖尿病足坏疽”，目前发病率为0.9%～1.3%，其截肢率、致残率高达38.5～75%，术后死亡率约为10%。
上海市中西医结合医院主任医师、上海中医药大学教授奚九一经过40多年的艰苦探索，终于攻克难关、闯出新路。
他的研究结果认为，糖尿病足坏疽主要是“非缺血性肌腱变性坏死”，这类病例约占全部病人的86.7%。
采用中医“清法”与“养法”为主的中西医结合疗法，可使坏疽(Ⅱ级以上)截肢率下降到4%以下。
奚教授的这一成果获得上海市首届临床医疗成果奖和上海市中医药科技进步一等奖。
奚九一孜孜不倦于钻研糖尿病足坏疽等脉管疾病的治疗，缘于一次从医经历。
当时，一位双手患脉管病的患者找到奚九一求治，他运用中医传统的温筋活血化瘀疗法，效果不明显，眼看双手保不住，患者伤心得痛哭失声。
强烈的责任心使奚九一夜不能眠，来到病人家中探视，偶然发现病人将手臂放在寒风中吹冻，自诉这样舒服一些。
奚九一受到触动，中医有“热甚蹶甚”之说，由于血管发炎血液凝结而堵塞，造成肢端缺血坏死而使手呈黑色，同时因血管发炎造成血管内膜发热，而并非中医传统理论记载的那样，凡是黑的都起因于寒冷而应活血。
于是他改变治疗方法，采用熄火降温、凉血止血疗法，果然奏效。
在此基础上经过不断探索、改进和完善，逐步形成治疗脉管病顽症的方针：“固邪致瘀、祛邪为先。
”奚九一治疗糖尿病足坏疽等脉管病的名声不仅在国内逐渐扩大，而且还传到了国外。
一次他到美国访问，一位已经被判为“不治、待解剖”的病人找到他，他以大剂量麝香开窍于上，牛黄、大青叶解毒于中，大黄、元明粉攻伐于下，治疗两天，病人神志转清醒。
家属说，如不是亲眼所见，真不相信中医有如此功效。
(张建中)。
从经验到知识的过程奚九一(1923年-)男,汉,江苏无锡人, 中西医结合脉管病专家。
上海中医药大学博士生导师,国家中医药管理局全国中医脉管病医疗中心主任。
奚九一教授从事中医、中西医结合研究疑难病症近50年。
以其个人姓氏命名的“奚氏糖尿病足筋疽”课题通过卫生部组织的专家组审查,获得1999 年度卫生部科技进步三等奖。
研究证明传统意义上的“糖尿病足”病患中有超过85%诊断为肌腱变性坏死即新病种“奚氏糖尿病足筋疽”,只有不到15%的“糖尿病足”病机属于通常意义下的“血供不足”“糖尿病足”。
奚九一教授1984年首次提出“奚氏糖尿病足筋疽”新病种,并在长期临床研究中, 并且创立了“因邪致瘀、祛邪为先、分病辨邪、分期辨证”的学术思想和中医理论。
因为新病种的发现,发病机理上的创新,治疗思想和独到的以中药内服为主配合中西药清创,再经多年研制,筛选内服及外用制剂77种,其临床总有效率达到95%以上,对疑难脉管病坏疽二级以上的重症,其截肢率平均降至2%～4%左右,达到国内领先水平;“奚氏糖尿病足”课题系列研究已达国际领先水平。
“奚氏糖尿病足筋疽” 糸统的医治经验巳经成为中医治疗糖尿病足的知识。
1 糖尿病足坏疽的病因病机我国糖尿病患病者保守估计约为4000万人,全世界约有2亿人左右。
其中糖尿病足坏疽发病率为0.9%～1.7%,老年患者更高达2.8%～14.5%,为非糖尿病性足坏疽的15倍。
因此,可以推算出我国糖尿病足患者达数百万人。
1995年起世界卫生组织(WHO)糖尿病报告书将糖尿病足与糖尿病心脑血管疾病、肾病、眼病共同列为“糖尿病四大并发症”。
糖尿病足坏疽很难治愈,多年来对较严重的坏疽常采取高位截肢术。
截肢后死亡率也很高。
因此,如何降低截肢率、死亡率、复发率仍是糖尿病足治疗的关键。
糖尿病足坏疽主要有两大病理类型:血管闭塞缺血性病变-局部苍白、紫绀、凉感、疼痛剧烈,坏疽多为干性坏死。
约占糖尿病足坏疽13%-20%左右。
软坚清脉方预防动脉粥样硬化的实验研究
张皓;张柏根;奚九一
【期刊名称】《上海交通大学学报：医学版》
【年(卷),期】1994(000)0S1
【摘要】本实验设计用免疫损伤加高脂饲料的方法，形成新西兰兔动脉粥样硬化
的模型，同时服用软坚清脉方（海藻、莶草、蒲黄、牡蛎），观察兔在血脂、过氧化脂质、超氧化物歧化酶和自然杀伤细胞活性及动脉壁超微结构等方面的变化，并与服用丹参、多烯康的家兔组进行比较。
结果表明：（１）软坚清脉方能减少血胆固醇，并有提高超氧化物歧化酶的作用，而对甘油三酯、过氧化脂质的影响不明显，对自然杀伤细胞的影响还有待进一步研究。
（２）软坚清脉方能减轻动脉粥样硬化的程度。
丹参及多烯康则无上述作用。
【总页数】7页(P5-11)
【作者】张皓;张柏根;奚九一
【作者单位】上海第二医科大学附属仁济医院血管外科;上海市脉管病研究所
【正文语种】中文
【中图分类】R364
【相关文献】
1.软坚清脉方抗动脉粥样硬化的预防效用研究 [J], 张皓
2.软坚清脉方抗动脉粥样硬化的治疗效用研究 [J], 张皓
3.软坚通脉方干预颈动脉粥样硬化的临床研究 [J], 程瑶
4.软坚清脉方对动脉粥样硬化治疗的实验研究 [J], 张皓;奚九一
5.软坚清脉方抗肢体动脉粥样硬化的临床研究 [J], 奚九一;王健;赵兆琳;王玉琦;符伟国
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奚九一的医案（下）案13 糖尿病足筋疽张××女 65岁门诊号047892初诊：1998年3月4日主诉：右足红肿疼痛一月，伴发热。
患者有糖尿病史20年，平时有双足麻木，感觉迟钝，近一月来无明显诱因出现右足红肿、疼痛，呈进行性加剧，近一周来出现高热39.5度左右，血糖13.2nmol/L，在外院予降血糖、抗感染、活血化瘀治疗，症状未得到控制。
平时服用达美康，D860控制血糖。
体检：患足秽臭，右足足趾，足背漫肿呈馒头状，皮肤潮红、灼热、变薄，局部溃破，伴脓性分泌物，足背、胫后动脉搏动（+），舌红苔黄腻、脉细数。
诊断：（中医）筋疽--湿毒壅盛证（西医）糖尿病足伴感染证属：湿毒壅滞，筋腐成疽治拟：清解湿毒方药：1．黄连10g 黄柏10g 苦参15g 茵陈15g 大黄10g 半边莲30g 14剂2．清创，用蚕食法分次清除腐腱，捞底膏（外敷）注意：保持引流通畅(必要的西医降糖及对症处理法从略）复诊1：1998年3月17日患足经清创处理后，右足红肿减退，基本无疼痛，发热退，血糖下降。
体检：患足基本无臭秽，右足趾、足背漫肿减，呈皱皮样，疮面肉芽鲜红，伴少量脓性分泌物，苔黄腻脉细数。
证属：湿毒已去，未清，兼气阴不足。
治守：清解湿毒，佐益气养阴方药：1．黄连10g 黄柏10g 苦参10g 茵陈15g 黄芪12g 首乌12g 菝契15g 地骨皮12 30剂球2．0.5%甲硝唑液100ml 湿敷疮面3．一枝黄花15g 半边莲15g 苦参15g 茵陈15g 30剂（外洗）复诊2：1998年4月22患足红肿均退净，疮面上皮生长良好，近愈合，血糖稳定，苔薄黄、脉细。
证属：筋损渐复，气阴不足。
治拟：益气滋阴，除消养筋法巩固。
方药：黄芪30g 首乌15g 菝葜12g 葛根12g 白术12g 山药12g 五味子6g 30剂按：本病属阳证范畴，发自腠理筋损，筋腐成疽，循筋伸展，故以“筋疽”名之。
本病需与脱疽鉴别。
脱疽系血管病变缺血性坏死，属阴证，患足厥凉，肢端苍白或紫黑，间歇跛行，静息痛剧烈，趺阳脉消失，呈干性坏死，脱疽与筋疽有着本质的不同，故治疗也有差异。
奚九一治疗脉管病的经验柳国斌 卢 霄3 河北唐山中医院(唐山063000)奚九一 上海市中西医结合医院(上海200082) 摘要 本文阐述了奚九一对脉管病有关瘀血再认识的部分观点,致瘀之邪与诱病之邪,新瘀与旧瘀;见瘀治瘀与祛邪治瘀,其次阐述了奚九一因邪致瘀,祛邪为先的学术观点,并从病邪范围、邪与发病、血脉同病观、分病辨邪与分期辨证等方面阐述了因邪致瘀,祛邪为先学术观点的基本内容。
关键词 奚九一 中医基础 因邪致瘀 祛邪为先 奚九一先生,从事脉管病医疗工作四十余年,积累了十分丰富的中西医结合治疗脉管病的临床经验。
兹将老师“因邪致瘀、祛邪为先”指导脉管病临床的学术观点介绍给同道。
1 对脉管病瘀血的再认识 为了更好理解因邪致瘀、祛邪为先的学术观点,现将奚师对脉管病瘀血的几点再认识加以说明。
1.1 致瘀之邪与诱病之邪 奚师认为,该病多由“邪”所致,即所谓因邪致瘀。
病邪就其性质而言有风、寒、热、湿、痰、瘀等不同。
奚师又根据病邪在病变中所起的作用不同分为致瘀之邪与诱病之邪。
所谓致瘀之邪,系指直接引起各种脉管病瘀血的致病因素。
如动脉硬化性闭塞症多为长期“厚味膏粱、熏煎脏腑、丹石补药,消烁肾水,房劳过度,气竭精伤”等原因所致五脏不调,痰湿内生;阴阳不合,气血不畅,最后“络脉闭塞、气血凝滞”而发病。
然临证多见早期症状不显,病情不重。
常因湿毒(如脚癣、甲沟炎和其他皮肤病)外入,皮溃肉破,病势迅猛,病情加重,患者多疼痛难忍,肉黑筋腐。
奚师将这类诱发或加重脉管病的病邪称为“诱病之邪”。
在临床上,将病邪分为致瘀之邪与诱病之邪指导临床,并强调祛邪为先中的“邪”,不仅包括致瘀之邪,也包含诱病之邪。
之所以将病邪分为致瘀之邪与诱病之邪,这是由于二者在病变过程中所起到的作用不同。
致瘀之邪,病久难去,而诱病之邪,新生易消。
且主张致瘀之邪易内服,而诱病之邪易外治。
如果把握时机,运用恰当,可控制病情发展,减少致残率和截肢率。
故奚氏对部分脉管病十分注重“诱病之邪”的外治法。
并形成了以捞底膏、疮疡膏、扫毒散、托毒散、701粉、702粉、703粉等系列膏、散、酊系列外治药。
1.2 “新瘀”与“旧瘀” 临床上奚师首先对致瘀之邪“水到渠成”,经行如期。
3 巧用附子 灵活变通 《本草正义》云:“附子本是辛温大热,其性善走,故为通行十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒;里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治”。
附子味辛甘,性大热,入心肾脾经,是回阳补火,散寒除湿的一味要药。
治疗之阳欲脱,四肢厥冷,呕吐下利,腰酸膝软,脚气水肿,阳萎宫冷等症。
因有毒,临床上很少生用。
庞师平时少用药性峻烈之品,可在关键时刻,选用附子,起到“画龙点睛”的作用。
附子配炮姜,温阳止血。
对月经过多,暴崩不止,用大补气血难以止血者,或始起尚有效,日久则无功者,常见面色苍白,头晕心悸,脉沉细或虚大如芤。
庞师认为此症为暴崩后气随血脱,气虚极,必损及阳,益气摄血不见效,是“力所不及”,应用附子温振回阳,辅助参、芪,增加补气之效力,配以炮姜,温涩止血。
附子走而不守,炮姜守而不走,动静结合,使止血效力大增。
附子配炙鳖甲阴阳双补,晚期妇科癌腹水症,重病后期,阴阳俱虚,水湿停留,常症见腹大如鼓,下肢浮肿,小便不利,形体羸瘦,口干舌红少苔,脉沉细或细数,庞师在此症抗癌利水的方剂中加入熟附块、炙鳖甲。
舌红少苔口干之症,附子性温燥热,本为禁用之药,可庞师认为此为阳气衰微,鼓动无力,不能通调水道,水湿停留,固然有伤阴之症,然津不上承,亦会加重口干舌燥,故以附子一味破阴回阳,宣通阳气,利水消肿,是谓“益火之源,以消阴翳”。
配以炙鳖甲,咸平软坚,滋阴清热,又能制约附子之燥性,刚柔相济,作用颇佳。
收稿日期:1999-05-06编辑:覃 芳 3本文作者还有:陈海峰 朱其恩 余久春 艾瑞东 邵军・861・第1卷 第3期1999年9月 辽宁中医学院学报JOURNA L OF L IAONING COLLEGE OF TCM V ol.1 N o.3Sep.,1999进行辨别,同时将瘀血症候群辨为新瘀与旧瘀。
新瘀是指病程短、邪盛而瘀血不断加重者。
旧瘀,是指病程长,邪去或邪未净,瘀血虽在,但不加重者。
用药上主张,新瘀应祛邪为先,遣药宜消宜凉;旧瘀应扶正为主,施药宜补宜温。
值得一提的是,新瘀与旧瘀的观点,不仅对脉管病的临床具有指导意义,而且能恰当地解释许多脉管病的病理现象。
如深部静脉血栓形成,早期属热壅脉络,瘀血不断加重,此为新瘀。
经过治疗或病情稳定,瘀血仍滞留在脉络中,此为旧瘀。
可见,分清新瘀和旧瘀对分析病情和处方用药、判断预后都有其意义。
1.3 见瘀治瘀与“祛邪治瘀” 脉管病,虽然其发病原因和病理变化有所不同,但多存在血瘀症候群(血液循环障碍或微循环障碍),表现为肢体疼痛,肢端紫绀,局部瘀斑,肿胀,青筋暴露、结节、红斑、溃疡、坏疽,故多施以活血化瘀之品,即所谓见瘀治瘀。
而奚师认为,脉管病证见血瘀,但瘀多为邪致,故当先祛邪,治病求本,即祛邪治瘀。
见瘀治瘀为果,但病邪不除,病难愈,祛邪治瘀则为因,病邪已去,病易医。
2 因邪致瘀 祛邪为先观点的提出 古代医家多将此类疾病归为“脉痹”,“奇病”,“脱疽”,“脱骨疔”,“十指零落”,“敦痈”,“恶脉”等范畴。
《内经》有“邪客于皮毛,入于孙络、留而不去,闭塞不通,流溢于大络而生奇病”的记载。
可谓“因邪致瘀”的最早阐述。
张仲景在《伤寒杂病论》中首创当归四逆汤、大黄虫丸、抵当丸之类著名方剂治疗肢体循环障碍(肢体厥冷、疼痛、肌肤甲错等症候群),可谓活血化瘀治疗脉管病之先河。
以王清任为代表的医家多以活血化瘀法治疗脉管病,其代表方有补阳还五汤、通窍活血汤、身痛逐瘀汤,这都为中医药治疗脉管病奠定了一定的理论基础。
华佗在《神医秘传》一书里,记载了治疗脱疽的四味中药,金银花、当归、玄参、甘草被后人誉为“四妙勇安汤”。
从组方可以看出其以祛邪为要。
其方清热解毒为主,辅以凉血化瘀,可称祛邪为先最早代表方之一。
尽管人们很早就认识脉管病的瘀证多与病邪有关,然而没能引起人们的足够认识。
这大概由于脉管病患者临床上多见瘀血症候群,故后人以至今天多以活血化瘀为主治疗脉管病。
然而实践充分证明,没大量使用活血化瘀之品,同样可起到瘀去新生的作用,这便是中医辨证施治的精髓所在。
奚师50年代从事脉管病的医疗也曾以活血化瘀为主进行施治用药。
由于脉管病的发病率逐年上升,而活血化瘀的疗效又受到局限,奚师经过四十余年的潜心探讨,在总结前人对脉管病医理认识的基础上,并结合自己丰富的临床经验,第一次明确提出因邪致瘀、祛邪为先的观点,不仅重视脉管病瘀血的病变结果,更重视脉管病瘀血的致病原因,充分体现了治病求本的中医治疗原则。
3 因邪致瘀 祛邪为先的内涵 因邪致瘀、祛邪为先的内涵,包括了对脉管病发病本质的认识,又包含了脉管病治则纲要。
简而言之,奚师认为,脉管病是由于各种内外病邪侵袭肢体或身体其它部位脉络,导致气机不畅,血液瘀阻于内,脉管失养于外,而引起各种脉管病。
治疗脉管病当以祛除各种病邪最为重要,同时配以益气养阴化瘀之法。
3.1 病邪范围 奚师认为,在脉管病中,瘀是一个病变结果,邪乃为致瘀原因。
同时认为,各种病邪均可导致脉络气机不畅,血液瘀阻引起各种脉管病。
因邪致瘀中的“邪”主要包括风、寒、热、痰、湿、瘀,以及七情逆郁,饮食失调、劳逸过度等。
应该指出的是,这里所言瘀邪不是常言的病变结果(血瘀),而是作为一个致病原因。
如心源性、血管源性、医源性引起的急性动脉栓塞,下肢深静脉血栓形成引起肺动脉栓塞等。
3.2 邪与发病 《灵枢》记载:“有一脉生数十病者,或痛、或热、或寒、或痹……变化无穷,此皆邪气所生也”。
可见先人早已认识到病邪与脉管病的发病关系。
在此基础上,奚师明确提出因邪致瘀的观点,并总结出脉管病发病的一般规律,因邪(致病因素)→致瘀(血栓)→损伤(缺血或郁血)。
现分述如下。
3.2.1 风邪可以痹脉 风为百病之长,善行而数变。
由于年高体弱或正气不存于内,风邪乘虚而入,营卫不和,气机不畅,血脉闭塞不通而发病。
正如《诸病源候论》中所述“风邪侵于分肉之间、流于血脉之内”。
风邪常与它邪一起致病。
如风寒、风热、风湿等。
风邪致病的特点为游走不定,多累及皮肤小动脉、静脉和末梢神经,如变应性皮肤结节性血管炎等。
3.2.2 寒邪可以涩脉 寒为阴邪,易伤阳气,其性凝滞收引。
寒邪入内,阳气被伤,失去温煦推动之功,加之寒性凝滞,血脉收引,血液运行受阻而致病。
《素问・举病论篇》云:“寒气入经而稽迟,泣(涩)而不行。
客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故率然而痛”。
寒邪致病特点为得暖则症减,多病及肢体小动脉、静脉、毛细血管。
如雷诺氏病。
3.2.3 湿邪可以阻脉 湿为阴邪,易碍气机,损伤阳气,其性重浊而粘滞。
湿邪致病,清阳不升,阳气难以布达肢端血脉,血液运行受阻,病久瘀阻于脉络内而发病,・961・3期 柳国斌等:奚九一治疗脉管病的经验 即“跖跛,寒湿之病也”。
湿邪致病特点为缠绵难愈,多累及肢体浅静脉,如肢体郁血性溃疡。
3.2.4 热邪可以伤脉 热为阳邪,耗精动血,易与它邪一并致病。
热邪侵犯人体,伤津耗液,动血生风,血受热煎而成块。
正如王清任云:“血受热则煎熬成块”。
热邪致病特点为遇凉则症缓,多累及肢体深静脉。
如下肢深静脉血栓形成。
3.2.5 痰邪可以滞脉 痰为水湿停聚而成,痰邪致病,千变万化。
痰邪为患,气机难畅,血脉不活,常与瘀邪合病而为痰瘀互结之症;与湿邪合病而为痰湿互结之疾;与热邪合病而为痰热互结之病。
由于其性粘滞,常胶固难除为固疾重症。
“痰之生,由于脾气不足,不能致精于肺,而瘀以成焉”。
痰邪致病特点为无处不到,变化多端,多属疑难固痰,常累及大、中动脉。
如动脉硬化性闭塞症。
3.2.6 瘀邪可以塞脉 瘀血又谓蓄血,凡血液运行不畅或离经之血未能消散者都为瘀血。
瘀血可以是一个病理结果,也可以是一个致病原因。
作为致病原因的瘀血称为瘀邪。
瘀邪不能及时消散吸收,沿脉络运行至肢端,肢体失养而发病。
如《血证论》所云:“凡是离经之血与荣养周身之血,已癸绝而不合,此血在身不能加以好血,而反阻新血之化机”。
瘀邪致病特点为病情急、危、重。
如急性动脉栓塞。
3.2.7 其它病邪与脉管病 除上述病邪外,还有外伤、术后、七情逆郁,饮食失调,劳逸过度等,均可导致气机不畅,血液瘀阻于脉内而致病。
由此可见,诸多病邪均可导致气血瘀阻而致脉管病,活血化瘀之法实难统治,这为奚氏提出因邪致瘀的观点奠定了一定的理论基础。
3.3 血脉同病观 血液为人体生命活动的基本物质之一。
血液循环脉络之中,上至巅顶,外达四肢,内通五脏六腑,循环不止,周流不息,润泽肌肤,泽养脏腑,营养筋骨,安定神志。
“经脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。
