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急性冠脉综合征合并消化道出血的抗栓治疗PPT课件

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急性冠脉综合征抗栓治疗(ppt)

急性冠脉综合征抗栓治疗(ppt)

OR (95% CI)
0.90 (0.63-1.27) 1.52 (0.85-2.70) 0.47 (0.24-0.95) 1.17 (0.99-1.39) 1.04 (0.89-1.30)
Favors Favors Enoxaparin UFH
0.2
1.0 2.0
OR (95% CI)
Petersen. JAMA 2004;292:89–96
Events, No./Total (%)
Enoxaparin
UFH
64/1578 (4.1) 69/1529 (4.5)
29/1938 (1.5) 19/1936 (1.0)
12/380 (3.2) 24/366 (6.6)
276/4148 (6.7) 274/4775 (5.7)
381/8044 (4.7) 386/8606 (4.5)
Enoxaparin is superior to UFH
Later Invasive or Conservative
急性冠脉综合征抗 栓治疗(ppt)
（优选）急性冠脉综合征抗栓 治疗
三种肝素类药物抗凝机制对比
肝素
LMWH
戊糖
5 ATIII IIa 13
5 ATIII Xa 13
5 ATIII IIa 10
ATIII
5 ATIII Xa
5
ATIII Xa
10
低分子肝素和肝素抗凝区别
Acivity(U/mg)
Enoxaparin
UFH
Favors Favors OR (95% CI) Enoxaparin UFH
94/1607 (5.8) 118/1564 (7.5) 0.76 (0.58-1.01)

PPT冠心病抗栓治疗时消化道出血风险评估与预防课件

PPT冠心病抗栓治疗时消化道出血风险评估与预防课件

1.停用抗血小板药物
低血栓风险
高血栓风险： ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内
低出血风险 (临床表现仅为消化不良)
可不停用抗血小板药物而给予PPI
可不停用抗血小板药物而给予PPI
高 出 血 风 险
活动性出血甚至出血威胁生命时
需停用抗血小板药物直至出血稳定，同时给予PPI和(或)内镜止血治疗。然后重新开始抗血小板治疗，但需与PPI联合用药
四、消化道出血的防治策略
消化道损伤的筛查与预防
规范抗血小板治疗的适应证
一级预防
二级预防
心血管病危险分层：中高危患者 中国心血管病预防指南：有适应证患者
应合理控制抗血栓药物联合应用的时间 减少抗血栓药物的长期联合应用
合理联合应用抗血栓药物
长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量 阿司匹林为75～100mg/d 氯吡格雷为75 mg/d 华法林剂量：国际标准化比值(INR)目标值定在2.0～2.5
消化道损伤的内镜治疗
心血管疾病
出血风险
方 法
低
高
至少停用抗血小板药物5天
高
高
内镜检查，避免取活检或内镜治疗
高
低
不停用抗血小板药物
使用抗血小板药物内镜下治疗时，明确适应症，评价患者疾病及内镜操作出血危险
病例资料
某男、81岁，因心前区持续性疼痛4小时急诊入院 既往史：高血压病及慢支、肺气肿史20年 诊断：急性下壁、正后壁心肌梗死 2度1型AVB 处理： 阿司匹林肠溶片 300 mg 嚼服 氯吡格雷(泰嘉) 600 mg 口服 肝素 3000 U 静推 埃索美拉唑钠(耐信) 40 mg 静推
阿司匹林与消化道出血

急性冠脉综合征与消化道出血PPT课件

急性冠脉综合征与消化道出血PPT课件

03
病例总结
该患者成功接受PCI治疗，术后恢复良好，未再发生心肌缺血事件，消
化道出血也得到有效控制。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看

病例总结
该患者成功接受PCI治疗，术后恢复 良好，未再发生心肌缺血事件，消 化道出血也得到有效控制。
病例三：两病同治的成功案例
01
患者情况
患者老年男性，因胸痛、呕血就诊，心电图提示急性下壁心肌梗死，同
时伴有黑便等症状。
02
治疗过程
患者首先接受急诊PCI开通梗死相关动脉，术后给予双联抗血小板聚集、
抗凝等治疗，同时针对消化道出血给予质子泵抑制剂和生长抑素等药物。
急性冠脉综合征与消 化道出血ppt课件
contents
目录
• 急性冠脉综合征概述 • 急性冠脉综合征的治疗 • 消化道出血概述 • 消化道出血的治疗 • 急性冠脉综合征与消化道出血的关联 • 病例分享与讨论
01
急性冠脉综合征概述
定义与分类
定义
急性冠脉综合征（ACS）是一组由 冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓 形成或冠状动脉痉挛导致急性心肌 缺血的临床综合征。
抗生素治疗
对于感染引起的消化道出 血，应使用抗生素进行治 疗，以控制感染。
内镜治疗
内镜下止血
通过内镜将止血药物或止血夹等器械直 接作用于出血部位，达到止血的目的。
VS
内镜下息肉摘除
对于息肉引起的消化道出血，可以通过内 镜下摘除息肉，消除病因，预防再次出血 。
手术治疗
胃大部切除术
血管栓塞术
对于严重胃溃疡、胃癌等引起的消化道出血， 可能需要采取胃大部切除术等手术治疗。
分类
根据临床表现和病理生理机制， ACS可分为ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）、非ST段抬高型心肌梗 死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛 （UA）。

急性冠脉综合征抗栓治疗医学ppt课件

急性冠脉综合征抗栓治疗医学ppt课件

OR (95% CI)
0.90 (0.63-1.27) 1.52 (0.85-2.70) 0.47 (0.24-0.95) 1.17 (0.99-1.39) 1.04 (0.89-1.30)
Favors Favors Enoxaparin UFH
0.2
1.0 2.0
OR (95% CI)
PPT学习交流
1116/11099 (10.1) 1192/10847 (11.0) 0.91 (0.83-0.99)
PPT学习交流
0.2
1.0 2.0
OR (95% CI)
Petersen. JAMA 2004;292:89–96
14
安全性分析 随机化7天后所有人群的严重出血情况
Trial
ESSENCE TIMI 11B INTERACT SYNERGY OVERALL
PPT学习交流
19
肝素诱导的血小板减少症 Heparin-induced thrombocytopenia
Myth or reality?
PPT学习交流
20
HIT定义
Heparin-Induced Thrombocytopenia 肝素诱导血小板减少症
多见于肝素治疗第5-14天，血小板计数相对值下降50％或绝对值 降至50-80×109/L，停药后4-14天恢复正常。 与免疫相关药物副反应，产生针对血小板因子（PF）-4和肝素复 合物的抗体，可视作医源性损害之一。
PPT学习交流
2
三种肝素类药物抗凝机制对比
肝素
LMWH
戊糖
5 ATIII IIa 13
5 ATIII Xa 13
5 ATIII IIa 10
5 ATIII

急性冠脉综合症合并出血高风险患者的抗栓治疗 ppt课件

急性冠脉综合症合并出血高风险患者的抗栓治疗 ppt课件

ppt课件
8
2007 ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS
患者比例(%)
12
10
8
6
4
2
0
GUSTO IIb OASIS-2
PRISMPLUS
PURSUIT
Rao SV, et al. European Heart Journaplp2t0课07件;28:1193-1204
24
出血并发症危险因素
患者因素(不可变）： • 近期手术或外伤史 • 出凝血系统障碍 • 肝肾功能 • 女性 ••阿司匹林 •氯吡格雷（或其他） •血小板IIb/IIIa受体拮抗剂 •肝素 •低分子肝素 •华法令（或其他） •溶栓剂
ppt课件
25
ppt课件
Moscucci M et, et al. Eur Heart J 2003;24:1815-1823
**
22.8
7 STEMI
14
ACS患者并发出血增加医疗支出
ppt课件
无出血 轻度出血 中度出血 严重出血
15
出血增加不良事件的机理
严重出血
低血压 缺血
停用抗凝抗血 小板药物
支架血栓
输血 炎症反应
急性冠脉综合征合并出血高风 险患者的抗栓治疗
ppt课件
1
心血管事件风险下降25%
抗栓 治疗策略
大出血风险上升4%
ppt课件
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”

急性冠脉综合征抗栓治疗课件

急性冠脉综合征抗栓治疗课件
Pieter JV. Tone SK,Bart J.G.J,et al. Circulation.2008,118:1828-1836.
院前负荷治疗，显著降低院内死亡发生风险
7
6
5
相对风险降低
6.1
44%
4
(P<0.01）
死亡率（%）
3
3.4
2
1
0
院前负荷氯吡格雷
院前未负荷氯吡格雷
为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前负荷氯吡格雷 治疗，4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大 出血等。
院前负荷，有利于早期冠脉再通
多变量分析提示，氯吡格雷早期负荷，显著增加TIMI2/3 级血流患者比例（OR 1.51；95%CI 1.31-1.74； P<0.0001）
本研究共纳入26项随机对照研究，涉及8429例患者，其中4114例患者在PCI术前冠 脉造影前接受氯吡格雷负荷治疗。氯吡格雷负荷剂量为600mg 或300mg
1.4 RRR=
1.2
57%
1
(P=0.02)
0.8
0.6
0.6
0.4
0.2
0
院前负荷氯吡格雷 院前未负荷氯吡格雷
1.6
1.4
RRR=
1.4
50%
1.2 (P=0.05)
1
0.8
0.7
0.6
0.4
0.2
0 院前负荷氯吡格雷 院前未负荷氯吡格雷
为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前负荷氯吡格雷治疗， 4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大出血等

急性冠脉综合征合并消化道出血的抗栓治疗精选幻灯片28页文档

5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
急性冠脉综合征合并消化道出血的抗 栓治疗精选幻灯片
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯

急性冠脉综合征的抗栓治疗PPT课件


硝酸酯类药物
β受体拮抗剂和钙通道拮抗剂
硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，用于扩张冠 状动脉，改善心肌供血。
美托洛尔、维拉帕米等，用于降低心肌耗 氧量，缓解心绞痛。
介入治疗
经皮冠状动脉成形术（PTCA）
通过导管扩张狭窄的冠状动脉，恢复血流。
冠状动脉内支架植入术
在PTCA基础上，植入支架以维持冠状动脉通畅。
冠状动脉搭桥手术
心理支持
急性冠脉综合征患者容易出现焦虑 、抑郁等心理问题，应及时寻求心 理支持和治疗。
THANKS
感谢观看
对患者进行充分的健康教育，告知其抗栓治疗的重要性和注 意事项，提高患者的依从性和自我管理能力。
06
CATALOGUE
急性冠脉综合征的预防与康复
健康生活方式与饮食习惯
规律作息
保证充足的睡眠，避免熬夜和 过度劳累。
控制体重
保持适中的体重，避免肥胖。
总结词
保持健康的生活方式和饮食习 惯是预防急性冠脉综合征的重 要措施。
急性冠脉综合征的抗栓治 疗ppt课件
汇报人：可编辑
2024-01-11
CATALOGUE
目 录
• 急性冠脉综合征概述 • 抗栓治疗的重要性 • 急性冠脉综合征的抗栓治疗方案 • 抗栓治疗的临床研究与进展 • 抗栓治疗的注意事项与风险控制 • 急性冠脉综合征的预防与康复
01
CATALOGUE
急性冠脉综合征概述
目前，抗栓治疗已经进入精准治疗时代，根据患者的具体情况选择合适的抗栓药 物和剂量，以提高疗效并减少不良反应。
03
CATALOGUE
急性冠脉综合征的抗栓治疗方 案
药物治疗
抗血小板药物
抗凝药物
阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，用于 预防血栓形成和血小板聚集。

急性冠脉综合征合并消化道出血的抗栓治疗PPT课件

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 . 10
.
19
4.输血
（ESC）2011年关于《非ST段 抬高型急性冠脉综合症诊断 及治疗指南》：
1.在血流动力学稳定、
HCT﹥25%或血红蛋白﹥7g/L 时，不建议输血治疗 2.血红蛋白目标9~10g/L 3.大量失血患者可同时口服 补铁
.
20
5.内镜检查与治疗
急性心肌梗死并发明显消化道出血的患者推荐积极内镜检查，仅仅表现为黑便的急性心肌梗
Rockall再出血和死亡危险性评分
0分
年龄 休克状况
1分
2分
3分
< 60
无休克（收缩压 >100mmHg，心率 <100次/分 无
60-79
心动过速-收缩压 100mmHg，心率 >100次/分
≥80
低血压-收缩压 <100mmHg， 心率>100次/分 心力衰竭、缺血性心 脏病和其他重要伴发 病 肝衰竭、肾衰竭 和癌肿播散
质子泵抑制剂 停用抗血小板治疗24小时 24小时之内行内镜检查/治疗 评估停用抗血小板治疗后 支架内血栓的风险a 评估消化道继续出抗血小板 治疗
Rockall评分≧5 停阿司匹林，继续氯吡 格雷争取2周内恢复阿司 匹林
持续消化道出血 停用阿司匹林及氯吡 格雷争取1~2周恢复氯 吡格雷

急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件


纤维蛋白原
血小板聚集
纤维蛋白原结合位点
血小板的补充
外源性 ADP ADP
血小板激 活
ADP 纤维蛋白原结合位点
血小板聚集
内源性ADP
纤维蛋白原
急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件
ADP受体激活的作用
ADP
P2
ADP 结合到其受体上
腺苷酸环 AC 化酶活性下调
Ca2+
细胞内贮存 的钙离子释放
构象改变， 激活受体
• 与阿司匹林相比有良好的安全性和有效性 : –胃肠道出血减少，相关住院率降低 2 –更好的胃肠道安全性，提高胃肠道耐受性
– 更低的ACS患者的死亡率和主要血管事件发生
率
• 无需特殊的监测或剂量调节
• CAPRIE CURE CLARITY COMMIT ---
急性冠脉综合征抗栓及溶栓课件
抗血小板药物临床应用
2005 ESC PCI 指南
适用指征
起始 & 持续
• 不稳定性心绞痛：血栓常不稳定，在纤
溶机制的作用下，血栓很快自溶，有时 血栓仅持续12～20秒；血管收缩或痉挛
• 非ST抬高心肌梗死：斑块破坏更严重，
血栓阻塞更持久，可达1小时；或IRA完 全闭塞，侧枝循环。
• ST抬高心肌梗死：冠脉管腔完全闭塞，
相关动脉又无足够的侧枝循环血流，血 栓在短期内又不能被纤溶系统溶解。
• 阿司匹林：300mg嚼服，以后75～150mg/d，
终生服用
• 氯吡格雷：负荷量口服，以后75mg／d，
– 负荷量：300mg! 600mg!? 900mg? ALBION研究 表明900mg氯吡格雷能更快、更好的抑制血小板 聚集（2005EUR PCR)，安全性无差异。
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.
Am J Crit Care 2011;20:218-225 13
预防措施
心肌梗死后…
2011ESC新指南： 既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时 给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑) ， 也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺 旋杆菌阳性，年龄≥65岁，或同时接受抗凝或皮 质激素治疗）(IA)
.
网络版可下载 /GRACE
16
2.抗凝抗血小板治疗
抗凝：消化道出血后暂停用 抗血小板： 无活动性出血——不需停 活动性出血——停阿司匹林，继续氯吡格雷 1~2周内恢复阿司匹林 出血危及生命——全停 1~2天内恢复氯吡格雷 1~2周内恢复阿司匹林
.
17
3.PPI降低氯吡格雷的益处？
2009年1月28日，《加拿大医学 会杂志》在线发表了一项大型研 究显示，氯吡格雷联用PPI增加患 者再梗危险（n=13,636）

2009年3月4日，Ho等在《美国 医学会杂志》（JAMA）发表的 另一项回顾性研究显示，ACS患 者在接受氯吡格雷的同时，服用 PPI会增加因ACS 再次入院的危 险(n=8205 )
Chest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41
.
6
急性心肌梗死致消化道出血的可能机制
急性心肌梗死ຫໍສະໝຸດ 心脏泵衰竭 低血压胃肠道血 流减少 肠系膜动 脉收缩
抗凝抗血小板 药物使用 应激性溃疡
恶性心律失常
糜烂
溃疡
出血
消化道出血
. 7
消化道出血致急性心肌梗死的可能机制
消化道出血
低血容量
交感兴奋
凝血系统激活
心脏低灌 注 HGB携氧 下降
心动过速
冠脉收缩 斑块破裂
血栓形成
供需失衡
心肌梗死
. 8
心梗 & 出血的预防
识别高危因素
进行风险评估 采取预防措施
.
9
2011 ESC指南推荐： 评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）
GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具
UGI 上消化道出血 MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、 经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡 Am J Cardiol 2011;108:1704–1709
Am J Crit Care 2011;20:218-225
. 5
消化道出血合并心梗的发生率
入住ICU的严重消化道出血患者 10~25%发生心肌缺血或心肌梗死 死亡率高达15~20%
Thrombotic
Bleeding
.
15
1.血运重建
紧急介入治疗（<2小时）（IC） 在极高危缺血风险患者（反复发 作心绞痛、引发心功能衰竭、致命 性室性心律失常、或血流动力学异 常不稳定）
早期介入治疗( <24小时 ) （IA） GRACE评分>140或至少伴有一项 高危因素的患者 介入治疗（ <72小时） （IA） 症状反复发作，且合并高危因 素糖尿病、肾功能不全、左室功能 减低、既往心肌梗死、PCI、CABG病 史， GRACE评分>109～139分
.
2
下一步……
棘手！纠结！
PCI？急诊？择期？ 支架？ 抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，？ 纠正贫血：输血？
抑酸：PPI？
胃镜
.
3
随着ACS抗栓力度增强， 缺血事件↓，而出血并发症↑
.
Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135. 4
心梗合并消化道出血的发生率
急性冠脉综合征合并消化道出 血的抗栓治疗
主讲人：张宏主任医师 2016.11.03
.
1
病例:
急性心肌梗死伴消化道出血
患者，女性，74岁，因胸痛3小时就诊
ECG：V1~5 ST段抬高0.1~0.3mv，cTnI>30ng/ml 既往：高血压病
血红蛋白108g/L→75g/L，血压 158/98mmHg左右，心率 125bpm
.
19
4.输血
（ESC）2011年关于《非ST段 抬高型急性冠脉综合症诊断 及治疗指南》：
1.在血流动力学稳定、
HCT﹥25%或血红蛋白﹥7g/L 时，不建议输血治疗 2.血红蛋白目标9~10g/L 3.大量失血患者可同时口服 补铁
.
20
5.内镜检查与治疗
急性心肌梗死并发明显消化道出血的患者推荐积极内镜检查，仅仅表现为黑便的急性心肌梗
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 . 10
死患者，内镜不作为常规首要检查
Patrick Yachimski， Dig Dis Sci. 2009 April ; 54(4): 701–711
消化道出血后…
监测血常规、大便常规 PPI
监测ECG、心肌酶 及时补充血容量
抗凝、抗血小板力度
PCI：择期或单纯球囊扩
必要时输血 保证心脏灌注
张 支架：BMS或某些DES
.
14
心梗 & 消化道出血的治疗
血运重建 抗凝抗血小板治疗 PPI及H2RA的使用 输血 内镜检查及治疗 其他治疗措施
ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南 首次推荐CRUSADE出血评分
. CRUSADE出血评分计算器
Circulation 2009;119;1873-1882
11
ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南 首次推荐CRUSADE出血评分
.
12
心梗合并消化道出血的危险因素
*
* ≤ 60ml/min/1.73m2

.
18
氯吡格雷-PPI相互作用并无定论
2009年4月发表于《血栓与止血学》杂志上的一项研究表 明，仅奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托 拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险， 相对安全有效
另一项研究也证实，泮托拉唑不会升高急性心梗患者的再 梗死率
FAST-MI研究（注册研究）、3C研究（前瞻性队列研究） 和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影响氯吡格雷 疗效