kdigo贫血指南

从KDIGO 贫血指南谈CKD贫血治疗策略上海交通大学医学院附属瑞金医院陈晓农自1989年美国食品与药物管理局（FDA）批准促红细胞生成素（ESA）上市以来，ESA已成为CKD透析和非透析患者贫血的常规治疗药物。

ESA能通过纠正肾性贫血而延缓CKD进展，减少CKD患者的心血管并发症、改善患者生活质量、延长患者生存期。

然而，在临床实践中，ESA的使用存在地区、医师间实际操作和认识的不同，使得肾性贫血的治疗效果差别较大。

改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）近日颁布了CKD贫血临床实践指南，包括CKD患者贫血的诊断和评估、铁剂治疗贫血、ESA和其他制剂治疗贫血及输注红细胞治疗贫血四个部分内容。

本文仅对其中关于ESA的治疗作一介绍。

KDIGO CKD贫血指南推荐意见ESA初始治疗•推荐在初始ESA治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正原因（包括铁缺乏和炎症状态）。

（1A）•在初始和持续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优1势和风险（例如卒中、血管通路损坏和高血压）。

（1B）•对于合并活动性恶性肿瘤的CKD患者，推荐在应用ESA治疗时应提高警惕，尤其是预期能被治愈的（1B）、既往有恶性肿瘤史（2C）或卒中史的患者（1B）。

•对于血红蛋白（Hb）≥10.0 g/dl（≥100 g/L）的成人非透析患者，不建议开始ESA治疗。

（2D）•对于Hb＜10.0 g/dl（＜100 g/L）的成人非透析患者，建议根据患者Hb下降程度、先前对铁剂治疗的反应、输血的风险、ESA治疗的风险和贫血合并症状等情况，决定是否开始ESA治疗。

（2C）•对于成人CKD 5期透析（CKD5D）患者，为避免Hb跌至9.0 g/dl（90 g/L）以下，建议Hb 在9.0～10.0 g/dl（90～100 g/L）时开始使用ESA治疗（2B）。

部分患者Hb＞10.0 g/dl（100 g/L）时开始ESA治疗能改善其生活质量，因而需要个体化的治疗（未分级）。

K D O Q I指南电子版 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】K/DOQI指南电子版肾性贫血及其治疗反应对慢性肾衰患者(包括未透析、已透析患者及慢性移植肾疾病患者)的预后及生存质量(QualityofLive，QOL)有着重要影响[1，2]，其影响程度不亚于透析不充分、营养不良、感染和心血管并发症等。

肾性贫血若未治或治而不当，常引起一系列并发症使患者预后恶化及QOL下降；反之，肾性贫血得到及时诊断及恰当治疗，则能阻止发症发生，提高患者的QOL及生存率[2]。

自1986年临床开始应用EPO以来，肾性贫血的疗效总体上有了突破性的提高。

但是，由于医师之间认识不一致、各医疗单位临床实际操作不统一，肾性贫血的实际疗效差别较大，相当多的实际效果与“尽善尽美”理论境界相距甚远。

鉴此，美国全国肾脏病基金会(NKF)在其早期DOQI(DialysisOutcomeQualitylnitiative)的临床实践指南中就将慢性肾脏病贫血的诊断与治疗列为重要部分之一[3]，并于2000年依据1997—2000年间的最新相关医学文献对各指南条款进行重审修订[4]。

本文简介NKF于2000年修订的“改善肾脏疾病预后与生存质量的倡议”(NKFK-DOQI，2000)及其中“肾性贫血的临床实践指南”(NKFK／DOQIClinicalpracticeguidelinesforanemiaofchronickindeydisease：update2000)。

1关于K／DOQI及其前身DOQI1997年由美国全国肾脏病基金会(NKF)发起、安进公司教育基金等资助的改善透析患者预后及生存质量的倡议方案(DOQI)正式出台，其相关临床实践指南公开发表[4]。

这一初始方案的目的是统一临床实践透析疗法以进一步改进透析患者的预后及提高其QOL。

NKF组织各方面的资深学者组成四个专题工作组，采用已为实践证明的行之有效的遁证医学方法[5]，草拟各类相关指南条款，并进行三级编审(包括工作组的拟订、指导委员会的审查、听取公开意见，其中有多学科临床专科医师、护士及肾脏病患者的参与)而最终拟订，并根据最新研究文献定期审订更新。

继在去年肾脏周发布原发性肾小球肾炎和急性肾损伤两部临床实践指南后, 改善全球肾脏病预后组织 (KDIGO 于今年肾脏周上又提前发布 (将于 2012年正式发布了慢性肾脏病 (CKD 患者的贫血和高血压指南。

现将两部指南的部分内容介绍如下。

CKD 贫血治疗指南铁剂• 在使用铁剂时,应平衡避免(或减少输血及使用促红细胞生成素(ESA 的潜在获益与预防贫血相关症状发生风险之间的关系(未分级。

• 对于未接受铁剂或 ESA 治疗的成年 CKD 贫血患者,若不用 ESA 也有望使血红蛋白(Hb 浓度升高,且转铁蛋白饱和度(TSAT ≤30%且铁蛋白≤500 μg/L,则推荐尝试使用静脉铁剂治疗 [在 CKD 非透析 (ND 患者中, 或可尝试进行为期 1~3个月的口服铁剂治疗 ](2C 。

• 对于需要铁剂的 CKD ND患者,根据铁缺乏严重程度、静脉通路的情况、之前对口服铁剂的反应情况、对之前口服或静脉铁剂治疗的不良反应情况、患者依从性和药物价格等因素选择常规的铁剂治疗方法(未分级。

• 对于所有未接受铁剂或 ESA 治疗的儿童 CKD 贫血患者, 当铁蛋白≤100 μg/L 时, 推荐使用口服铁剂治疗 [在 CKD 血液透析(HD 中,或可使用静脉铁剂治疗 ](1D 。

• 对所有单纯接受 ESA 治疗 (未补充铁剂的儿童 CKD 贫血患者, 推荐口服铁剂(在 CKD HD中,或可使用静脉铁剂治疗治疗以维持铁蛋白>100 μg/L(1D 。

ESA• 推荐在开始 ESA 治疗前,如果可能的话,应先处理所有可纠正的贫血原因(包括铁缺乏和炎症状态(1A 。

• 在起始和维持 ESA 治疗时,推荐应在减少输血所致潜在获益与贫血相关症状所致可能风险 (如卒中、高血压等间进行平衡(1B 。

•对有恶性肿瘤史的 CKD 患者,推荐应谨慎用 ESA 治疗(1B 。

• 对于Hb≥100 g/L的 CKD ND患者,建议不应开始使用 ESA 治疗(2D 。