脂肪瘤手术记录精编资料

诉:发现右侧腰部包块1年,明显增大半年。

现病史:患者缘于1年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小得包块,质软,边界清,可活动,因忙于劳作,未作彻底治疗,近半年来发现包块明显增大,为求手术治疗,今日来我院就诊,故门诊拟”右侧腰部脂肪瘤"收住入科。

病程中无畏寒、有发热,无咳嗽、咳痰。

饮食、睡眠及大小便如常。

体重无减轻。

仍需治疗得合并疾病情况:无。

既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有:输血史:■无□有,血型:/外伤手术史:无。

传染病史:无。

预防接种史:不详、其她:/个人史:到过传染病流行区:■否□就是:饮酒:■无□有:平均/两／天,时间／年;吸烟:■无□有:量/支/天,时间/年月经史:/婚育史:结婚年龄:23岁配偶健康状况:良好、家族史:亲属患肿瘤史:/ 称呼: ／肿瘤名称:/其她:/体格检查一般情况:Ｔ３6.7 ℃,Ｐ７2 次/分, R ２0 次/分, ＢP1１７/７６mm Ｈg体重69ｋg;发育(■正常□不良) 营养(■良好□中等□不良)体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其她:／浅表淋巴结肿大:■无□有:头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射:灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常:其她:/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率7２次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常:其她:/腹部:视诊:外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张,方向: ) 手术瘢痕:■无□有,部位其她:/触诊:腹肌紧张度(■软□紧张□板样),压痛(■无□有,部位:/ )反跳痛(■无□有,部位: )肝脏:肋下未触及胆囊:肋下未触及Murｐhｙ征阴性脾脏:肋下未触及腹内(壁)肿块:位置/ ,大小/cm×/cm, 质地／,活动度／,搏动/,压痛/其她:/叩诊:肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界:右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有)脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音:■阴性□阳性其她:/听诊:肠鸣音:3—5 次／分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有,部位)脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形: 压痛(■无□有), 部位:四肢:杵状指(趾)无肢体畸形:无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张:无下肢水肿:无下肢溃疡:无下肢坏疽:无直肠肛门:未检。

手术记录：右腹膜后肿瘤切除术术前及术后诊断：患者，男性，56岁，因体检发现右腹膜后肿瘤就诊。

影像学检查（MRI、CT等）提示：右腹膜后肿瘤，性质待定。

结合患者病史、临床表现和影像学检查，术前诊断为右腹膜后肿瘤。

术后病理诊断为：右腹膜后脂肪肉瘤。

手术方式：患者接受全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾。

在患者右侧腹部做一长约20cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织和腹膜，暴露出肿瘤所在部位。

采用锐性分离法将肿瘤完整切除，并尽量保持周围组织的完整性。

切除后，对创面进行彻底止血，并逐层缝合关闭切口。

麻醉方式：本例手术采用全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉。

全身麻醉可有效抑制患者的应激反应，降低术中血压和心率波动；硬膜外阻滞麻醉可阻滞手术区域的神经，减轻疼痛和应激反应，有利于患者的手术和术后恢复。

手术经过：1.手术开始前准备：常规消毒手术野，铺无菌单，将手术区域用碘伏再次消毒。

2.打开腹腔：切开腹膜，使用止血钳夹闭破损处，沿肿瘤周围分离，将肿瘤完整切除。

注意保护邻近组织和器官，避免损伤。

3.止血和缝合：彻底止血后，使用生理盐水冲洗伤口，检查是否有出血或漏出。

逐层缝合腹膜、皮下组织和皮肤，确保伤口的密封性。

4.手术结束：将切除的肿瘤送病理科进行病理检查，确定肿瘤性质和分化程度。

术后注意事项：1.监测生命体征：术后密切监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征，预防术后并发症的发生。

2.饮食指导：术后患者需禁食6小时，待肠道功能恢复后可逐渐进食流质食物，再根据病情逐渐过渡到半流质和正常饮食。

3.活动指导：术后患者需在床上休息1-2天，根据病情逐渐增加活动量和幅度。

禁止早期剧烈活动和用力排便等行为，防止手术部位受到刺激和损伤。

4.创面护理：术后密切观察手术部位有无渗血、感染等异常情况。

按时换药，保持伤口干燥清洁，促进愈合。

5.预防并发症：术后患者需积极预防并发症的发生，如肺炎、压疮等。

给予患者必要的护理措施和药物治疗，促进患者早日康复。

肿瘤手术记录患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____科室：＿____住院号：＿____术前诊断：肿瘤部位肿瘤手术日期：具体日期手术时间：开始时间结束时间主刀医师：＿____助手：＿____麻醉师：＿____麻醉方式：＿____术前准备：患者术前进行了全面的身体检查，包括血常规、生化指标、凝血功能、心电图、胸部 X 光等，结果均无明显异常。

术前禁食禁食时长，禁水禁水时长，并进行了肠道准备（如适用）。

手术经过：1、患者进入手术室后，取仰卧位，常规消毒铺巾。

2、采用手术切口方式进行切口，逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉，暴露肿瘤部位。

3、在手术过程中，仔细探查肿瘤的大小、形态、位置以及与周围组织的关系。

发现肿瘤位于具体位置，大小约为尺寸，质地质地描述，边界边界描述，与周围组织粘连情况描述。

4、小心分离肿瘤周围的组织和血管，避免损伤重要的神经和血管结构。

在分离过程中，使用了手术器械名称，以确保操作的精准和安全。

5、成功完整地切除肿瘤后，对手术创面进行仔细止血，使用止血方法。

6、用生理盐水冲洗手术区域，检查有无出血和残留肿瘤组织。

7、在确认手术区域无异常后，放置引流管（如放置），并逐层缝合切口，使用缝合线材质和型号。

术中情况：手术过程顺利，患者生命体征平稳，出血量约为出血量，未出现严重的并发症。

术后处理：1、患者术后被送回病房，给予心电监护、吸氧等护理措施。

2、密切观察患者的生命体征、伤口引流情况以及有无术后并发症的出现。

3、给予抗生素预防感染，并根据患者的情况给予止痛、补液等对症治疗。

标本处理：切除的肿瘤组织立即送病理科进行病理检查，以明确肿瘤的性质、类型、分化程度等。

术后病理报告：报告日期收到病理报告，结果显示：具体病理诊断结果随访计划：建议患者在术后具体时间间隔进行复查，包括血常规、生化指标、影像学检查等，以监测病情恢复情况和有无复发迹象。

手术总结：本次肿瘤手术顺利完成，达到了预期的治疗目标。

肿瘤手术记录【姓名】：XXX 【年龄】：XX岁【性别】：男/女【住院号】：XXXXX【主治医生】：XXX 【手术日期】：XXXX年XX月XX日【手术名称】：肿瘤手术【病情描述】：患者XXX，年龄XX岁，性别男/女，入院时因XXXX被确诊为肿瘤，并接受手术治疗。

下面是关于其肿瘤手术的详细记录。

【手术前准备】：在手术前，患者进行了全面的身体检查，包括但不限于血常规、肿瘤指标、心电图等。

各项检查结果显示患者的身体状况适合进行手术。

【手术过程】：1. 麻醉阶段：患者进入手术室后，经麻醉科医生评估及选择后，采用（麻醉方法）进行全身麻醉，麻醉过程平稳。

2. 切口选择：根据肿瘤位置、大小和患者身体情况，选择（切口位置）作为手术切口。

3. 切除肿瘤：通过切口进入患者体内，仔细观察肿瘤的范围和相关组织的状况。

在完善止血措施的同时，尽量保留周围正常组织。

肿瘤切除完毕后，进行彻底止血。

4. 淋巴结清扫：针对具有淋巴结转移风险的患者，进行相应的淋巴结清扫。

5. 恢复伤口：在切除肿瘤后，进行逐层缝合，注意恢复伤口的外形和功能。

6. 结局评价：观察手术切除肿瘤的情况，判断手术是否成功，将切除的肿瘤和淋巴结标本送至病理科进行病理学检查。

【手术并发症与处理】：手术过程中未出现严重并发症，患者术后恢复平稳，无特殊处理，密切观察患者的术后恢复情况。

【术后用药与护理】：根据患者手术情况和术后医嘱，进行相应的抗感染、止痛和促进伤口愈合等药物治疗。

护理人员按照护理计划，针对患者术后的护理需求进行细致入微的护理工作。

【术后转归】：患者术后恢复良好，无明显不适症状，伤口愈合良好。

拔除引流管后，患者病情稳定，未出现明显并发症。

出院前，对患者进行全面评估，指导患者术后康复护理，告知术后注意事项，并安排复诊。

【总结】：患者本次肿瘤手术达到手术目的，未出现严重并发症，术后恢复情况良好。

在手术过程中，医护人员严格按照规范操作，保障患者的安全和手术效果。

肿瘤手术记录患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 科室：＿____ 住院号：＿____术前诊断：＿____肿瘤手术日期：＿____手术名称：＿____肿瘤切除术手术医师：＿____ 助手：＿____ 麻醉师：＿____ 护士：＿____一、术前情况患者因_____症状入院，经过一系列检查，包括影像学检查（如CT、MRI 等）、实验室检查（如肿瘤标志物检测等），确诊为_____肿瘤。

肿瘤位于_____部位，大小约为_____cm×＿____cm×＿____cm。

患者术前一般情况良好，心肺功能无明显异常，各项血液指标在正常范围内。

二、手术过程1、患者入室后，取仰卧位，常规消毒铺巾。

2、采用_____麻醉方式，麻醉效果满意后，开始手术。

3、选择合适的手术切口，长度约为_____cm，逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉，暴露肿瘤部位。

4、仔细分离肿瘤周围的组织和血管，注意保护重要的神经和血管结构。

在分离过程中，发现肿瘤与周围组织粘连较为紧密，操作需格外小心。

5、完整切除肿瘤，将切除的肿瘤标本放入标本袋中，送病理检查。

6、对手术创面进行彻底止血，用生理盐水冲洗伤口，检查无活动性出血后，放置引流管。

7、逐层缝合切口，用无菌敷料覆盖包扎。

三、术中情况1、术中出血约_____ml，输入红细胞_____单位，血浆_____ml。

2、手术过程顺利，患者生命体征平稳，未出现明显的并发症。

四、术后处理1、患者术后被送回病房，给予心电监护、吸氧等对症处理。

2、密切观察患者的生命体征、伤口引流情况以及术后并发症的发生。

3、给予抗生素预防感染，根据患者的疼痛情况给予适量的镇痛药。

4、嘱咐患者卧床休息，保持伤口清洁干燥，避免剧烈运动。

五、病理结果术后_____天，病理报告结果显示：肿瘤为_____性质（如良性、恶性），分化程度为_____，切缘未见肿瘤细胞残留。

六、术后随访患者出院后，嘱咐其定期复查，包括影像学检查、血液检查等，以便及时发现可能的复发或转移。

XX医院手术记录单手术日期Operating Date:主刀医生Operating surgeon：第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type: 局麻麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断：左枕部头皮肿块Pre-operative Diagnosis: left occipial lump术后诊断：左枕部头皮肿块Post-operative Diagnosis：left occipial lump手术名称：左部脂肪瘤切除术Procedure Performed：Removal of left occipial lump术中发现Findings（Normal+ Abnormal）：左枕乳突后发际内一高出头皮表面的包块，大小约2cm*2cm，质韧、界清、血管丰富。

手术经过Description of Operative Procedure:1.仰卧偏头位，左侧垫肩，头转向右侧，常规消毒铺巾。

2.局部麻醉，左枕乳突后发际内沿肿块边缘梭形切口，长约5cm，切开皮肤及皮下组织，连基底部与肿块一并予全切。

标本常规送检。

3.严密止血后，反复用生理盐水冲洗后，未见活动性渗血。

4.清点敷料仪器无误后，依次缝合皮下组织及皮肤。

5.术中出血量约20ml，未输血。

6.术程顺利，术中麻醉平稳，麻醉效果好。

7.术后待平稳后安返病房。

XX 医院手术记录单（续）冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无手术标本Specimens Removed:送检（左枕头皮肿块）失血量Blood Loss:20ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC FFP Plates 无手术切口分级Surgical Site Classification：I 清洁切口II 半污染切口III 污染切口IV 感染切口手术医生签名：日期：2009-11-19 Signature of Operating Surgeon Date & TimeAttending医生签名：日期：2009-11-19。

诉:发现右侧腰部包块1年，明显增大半年。

现病史:患者缘于1年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小的包块，质软，边界清，可活动，因忙于劳作，未作彻底治疗，近半年来发现包块明显增大，为求手术治疗，今日来我院就诊，故门诊拟"右侧腰部脂肪瘤"收住入科。

病程中无畏寒、有发热，无咳嗽、咳痰。

饮食、睡眠及大小便如常。

体重无减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：无。

既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：/外伤手术史：无。

传染病史：无。

预防接种史：不详。

其他：/个人史:到过传染病流行区:■否□是：饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量 /支/天,时间 /年月经史:/婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。

家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼： / 肿瘤名称：/其他：/体格检查一般情况:T 36.7 ℃， P 72 次/分， R 20 次/分， BP 117/76 mmHg体重69 kg；发育(■正常□不良) 营养(■良好□中等□不良)体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常：其他：/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率72次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常：其他：/腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向： ) 手术瘢痕:■无□有，部位其他：/触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(■无□有，部位：/ )反跳痛(■无□有，部位： )肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及 Murphy征阴性脾脏：肋下未触及腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/cm× /cm，质地/，活动度/，搏动/，压痛 /其他：/叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性其他：/听诊：肠鸣音：3-5 次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有) 血管杂音(■无□有，部位 )脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。