特别重大铁路交通事故调查处理有关情况的报告
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7.23动车事故调查报告篇一:“ 7 • 23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报7 • 23 ”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告国务院“ 7 • 23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组二o—年十二月二十五日目录一、基本情况(一)事故线路情况(二)事故列车及司机情况(三)事故相关设备情况(四)事故地区气象情况(五)事故地段治安情况(六)事故相关单位情况(七)LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况二、事故发生经过三、事故应急处置情况四、事故原因和性质(一)事故原因(二)事故性质(三)事故暴露出各有关方面的主要问题五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议(一)建议免于追究责任人员(二)建议给予党纪、政纪处分人员(三)建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查(四)建议对LKD2- T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿(五)建议对相关单位和人员进行行政处罚六、事故防范和整改措施建议(一)深入贯彻落实科学发展观,牢固树立以人为本、安全发展的理念(二)切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理(三)切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准(四)切实强化高铁技术设备研发管理(五)切实严把高铁技术设备安全准入关(六)切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训(七)切实加强铁路安全生产应急管理(八)切实加强高铁规划布局和统筹发展工作“ 7 • 23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告20XX年7月23日20时30分05秒,甬温线浙江省温州市境内,由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故,造成40人死亡、172人受伤,中断行车32小时35分,直接经济损失万元。
事故发生后,党中央、国务院高度重视,胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示,要求务必把救人放在第一位,全力以赴组织好抢险救援工作,同时要尽快查明事故原因,做好善后处理等工作。
受胡锦涛总书记、温家宝总理委派,张德江副总理于7月24日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场,指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作,对相关工作作出全面部署,强调一定要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示要求,把救人放在第一位,全力以赴组织好抢险救援工作;要以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度,全面展开事故调查工作,查明事故原因,总结事故教训,依法依规严肃处理相关责任人员。
2011年度公安消防部队灭火抢险救援战例研讨班资料“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故抢险救援战例浙江省公安消防总队二○一一年九月2011年度公安消防部队灭火抢险救援战例研讨班资料“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故抢险救援战例浙江省公安消防总队2011年7月23日20时30分许,甬温线发生特别重大铁路交通事故,一时震惊中外,举世瞩目,整个抢险救援行动引起了党中央、国务院、地方各级党委政府和社会各界的高度关注。
事发后,温州支队、浙江总队迅速启动重特大灾害事故应急救援预案,第一时间调集温州支队22个中队、51辆消防车、560名官兵参与抢险救援行动,并先后调派6个支队、13辆消防车、83名指战员增援。
26日16时许,抢险救援行动结束。
历经67个小时的生死大营救,消防部队在现场群众、公安民警和其它部队的协助下,共抢救疏散遇险群众1300多人,救出遇险人员212人。
事故共造成41人遇难,191人受伤。
消防官兵奋力救援的行动得到了国务院总理温家宝、副总理张德江,浙江省省长吕祖善、省委副书记夏宝龙等领导以及地方各级党委政府和社会各界的一致赞誉。
一、基本情况(一)事故发生地点事故发生地点位于温州市鹿城区黄龙街道双岙村下岙路附近的甬温线铁路双屿路段高架桥,该高架桥北接甬温线瓯江特大桥,南连梅岭铁路隧道,桥面距地高度约22米,桥面宽约13米(双向轨道)。
桥下及两侧百米范围内均为农田、藕塘、水塘。
事故点北距瓯江南岸约2公里,南距梅岭铁路隧道北口约500米,与温州火车南站相距约5公里,距最近的鞋都消防中队约4.2公里,距温州消防支队约18.5公里。
(附图1)(二)事故发生情况23日20时30分许,由北京开往福州的D301次动车行至温州市鹿城区黄龙街道双岙村下岙路附近高架桥,与因故停留途中的杭州开往福州的D3115次动车追尾,造成D301次列车车头残骸厢体(简称“车头”)及第2节、第3节车厢(简称“2号车厢”、“3号车厢”)从约22米高的铁路高架桥上坠落,第4节车厢(简称“4号车厢”)坠落悬靠在高架桥上,第5号车厢(简称“5号车厢”)前压在D3115次列车第16节车厢(简称“16号车厢”)上;D3115次动车第15节车厢(简称“15号车厢”)和16号车挤压受损并脱线。
7.23高铁事故调查报告篇一:事故解析事故解析京沪线动车事故回顾初步分析无论是雷击铁轨造成故障,还是路段上突然有车停驶,在调度部门的屏幕上,都应该立刻出现刺眼的“红光带”,调度中心可以立刻指挥后车停止运行。
显然,这层安全策略没有起作用。
接下来,即便是雷击停车,前车司机还可以在第一时间将停车地点及目前概况向调度中心报告,无论是用列车自带的通讯系统或“对讲机”显然,这层安全策略也没有起作用。
是的,根据目前情况来看,在D3115停下来之后,不知是前车人员的责任,还是调度中心的责任,导致后车没有及时收到这一消息。
而此时,同样晚点的D301次,正在以极高速度向前车驶来。
CTCS-2列车控制系统,设计之初就是用来做“制动”的。
列车在CTCS-2下,会被自动监控速度,一但速度过高,造成本车与前车的距离低于“离前车紧急制动的安全距离”,列车将被自动减速。
按理说,当前车突然停驶后,后车的自动控制系统将自动报警,并立刻停止运行。
显然,这层安全策略没有起作用。
国务院事故调查组:“7·23”动车追尾因温州南站信号设备设计存严重缺陷根据初步分析,前车 D3115减速运行后,闭塞信号经由钢轨传送给后续设备,安装在地面的信号灯并应该显示为红灯,但却错误显示为绿灯,调度人员也没有发出预警,引发追尾事故。
调查组表示存在设计缺陷的信号设施。
事故信号的还原分析事故信号错误,初始信号:车站 [红区] A车 [红区] [绿区] B车,调度发信号让A车进站,正常信号显示是车站 [绿区] A车 [红区] [绿区] B车,但信号错误显示为:车站 [绿区] A车 [绿区] [红区] [绿区] B车,红区过短甚至没有,B车行驶看到的全是绿区或者短暂遇红区后又突然变成绿区,最终造成追尾。
事故主要4方面的问题根据他们的汇报,这次事故主要是由于温州南站的信号设备在设计上存在严重的缺陷,致使在雷击下红灯变成绿灯显示(错误)造成的,主要的问题有四个方面:一是电路设备发生故障以后,值班人员没有意识到信号有可能发生错误,说明他们的安全性和责任性不强。
竭诚为您提供优质文档/双击可除723动车事故报告篇一:温州723动车事故报告“7?23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告国务院“7?23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组二〇一一年十二月二十五日国家安监总局网站28日晚间公布了“7?23”甬温线特别重大铁路交通事故”调查报告。
全文如下:目录一、基本情况3(一)事故线路情况3(二)事故列车及司机情况4(三)事故相关设备情况5(四)事故地区气象情况6(五)事故地段治安情况7(六)事故相关单位情况7(七)LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况11二、事故发生经过13三、事故应急处置情况19四、事故原因和性质29(一)事故原因29(二)事故性质30(三)事故暴露出各有关方面的主要问题30五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议38(一)建议免于追究责任人员38(二)建议给予党纪、政纪处分人员38(三)建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查56(四)建议对LKD2-T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿56(五)建议对相关单位和人员进行行政处罚57六、事故防范和整改措施建议57(一)深入贯彻落实科学发展观,牢固树立以人为本、安全发展的理念57(二)切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理58(三)切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准60(四)切实强化高铁技术设备研发管理61(五)切实严把高铁技术设备安全准入关62(六)切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训63(七)切实加强铁路安全生产应急管理65(八)切实加强高铁规划布局和统筹发展工作66“7?23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告20XX年7月23日20时30分05秒,甬温线浙江省温州市境内,由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故,造成40人死亡、172人受伤,中断行车32小时35分,直接经济损失19371.65万元。
事故发生后,党中央、国务院高度重视,胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示,要求务必把救人放在第一位,全力以赴组织好抢险救援工作,同时要尽快查明事故原因,做好善后处理等工作。
兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道“4•20”重大事故调查处理报告2011年4月20日4时05分,兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道在进行初级支护施工时,发生拱部局部坍塌事故,造成12人死亡,直接经济损失约908万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定,2011年4月26日,甘肃省人民政府指定省安监局牵头,省直有关部门,张掖市政府及山丹县政府相关部门参加,依法成立兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道“4•20”重大事故调查组(以下简称事故调查组,下设综合组、管理组、技术组三个小组)开展事故调查处理工作。
事故调查组经过调查取证、现场勘察、查阅资料、技术分析和认定,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任者的处理建议及防范和整改措施。
现将有关事故调查处理情况报告如下:一、事故概况(一)事故发生时间:2011年4月20日4时05分。
(二)事故发生地点:兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道出口DK349+055~DK349+035掌子面。
(三)事故发生单位:兰新铁路甘青有限公司。
(四)事故类别:坍塌。
(五)事故等级:重大事故。
(六)事故伤亡情况:12人死亡。
二、工程概况和事故相关单位概况(一)工程概况兰新铁路第二双线是连接甘肃、青海、新疆三省区省会城市的一条铁路大动脉,是中长期快速铁路网规划中以客运为主的干线铁路,线路全长1776公里,项目投资估算总额1435亿元,工期5年。
2009年6月8日,国家发改委《印发国家发展改革委关于审批新建兰新铁路第二双线项目建议书的请示的通知》(发改基础[2009]1487号);2009年6月17日,兰新铁路第二双线土地预审报告经国土资源部审核,下发《关于新建铁路兰新第二双线工程建设用地预审意见的复函》(国土资预审字[2009]268号);2009年7月14日,环保部下发《关于新建铁路兰州至乌鲁木齐第二双线环境影响报告书的批复》(环审[2009]344号);2009年8月20日,国家发改委批复了《兰新二线可行性研究报告》(发改基础[2009]2159号);2010年1月1日,兰新铁路第二双线正式开工。
7.23动车事故调查报告愧对真相?篇一:动车事故调查报告动车特别重大事故调查处理报告(下载)温家宝主持召开国务院常务会议听取“7-23 ”甬温线特别重大铁路交通事故调查情况汇报国务院总理温家宝28日主持召开国务院常务会议,听取“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故调查情况汇报。
会议指出,“ 7-23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后,国务院随即成立了事故调查组,此后又根据工作需要对事故调查组进行了充实加强,调整了人员结构,完善了调查制度。
国务院对事故调查工作提出明确要求:不仅要查清直接原因,还要追根溯源,查清设计、制造、管理等方面的源头性问题,给人民群众一个真诚、负责任的交代。
调整充实后的国务院事故调查组由有关部门单位和地方的负责人组成,聘请了铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等领域专家,邀请了最高人民检察院派员参加。
几个月来,调查组按照科学严谨、依法依规和实事求是的原则,认真开展现场勘查、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任。
经调查认定,“ 7-23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
事故发生的原因是:通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2- T1型列控中心设备研发中管理混乱,通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。
铁道部在LKD2- T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其上道使用。
雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障,错误地控制信号显示,使行车处于不安全状态。
上海铁路局相关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
精编甬温线特别重大铁路交通事故调查报告一、事故背景2024年4月15日上午10时发生了一起特别重大的铁路交通事故,事故地点位于甬温线的尤溪县境内,该线路是中国东南沿海地区重要的铁路干线之一,连接宁波市和温州市,每天有大量的乘客和货物通过该线路。
二、事故发生过程据调查得知,事故发生之前,尤溪县地方政府在该线路的维护保养方面存在一定的问题,尤其是在雨季来临之际,未能及时对铁路线路进行检修工作。
而在事故当天早上,由于连续几天的大雨,导致甬温线上的其中一路段出现了严重的塌方情况。
列车驾驶员并没有及时收到有关这一变故的通知,而继续按照原计划行驶。
当列车行驶至发生塌方的路段时,由于路基不稳,列车突然失去了平衡,脱轨并倾斜。
列车上的乘客和货物瞬间被甩出车外,造成了重大的伤亡。
事故发生后,当地政府立即组织抢修人员进行紧急救援,并派出救护车将伤者送往医院。
三、事故原因分析根据事故调查结果,我们认为造成此次特别重大铁路交通事故的原因主要有以下几方面:1.维护保养不到位:尤溪县地方政府未能及时进行对甬温线的维护保养工作,在雨季来临之前没有进行必要的巡检和维修,导致路基出现了严重的塌方情况。
2.通知不及时:涉事列车的驾驶员并没有收到有关路况变动的通知,因此继续按照原计划行驶,将列车带入了塌方路段。
3.设备故障:部分事故现场目击者称在事故发生前曾听到异响,初步判断是由于列车的一些部件出现故障,导致了事故的发生。
4.应急处理不当:事故发生后,一些应急处理不当,如抢修工作组未能及时赶到现场,及时进行救援等。
四、事故影响此次特别重大铁路交通事故造成了重大的人员伤亡,具体人数有待官方公布。
同时,由于交通中断,甬温线上一些列车无法正常运行,给交通运输带来了严重的影响。
此外,事故发生后,社会舆论普遍对铁路安全问题提出质疑,对全国铁路系统形象产生了不良影响。
五、事故对策建议为了避免类似的铁路交通事故再次发生,我们提出以下几点建议:1.加强维护保养工作:加大投入力度,加强对重点路段的巡检和维修,确保路基、线路等设施的安全运行。
甬温线特别重大铁路交通事故调查报告甬温线特别重大铁路交通事故调查报告一、事故背景甬温线位于中国东部沿海地区,是连接浙江温州和宁波两个重要城市的一条重要铁路干线。
该线路全长约315公里,设计时速为350公里/小时,是中国国家铁路网中的高速铁路之一。
本次事故发生在甬温线的一个特别工区,工区内正在进行铁路线路的维护和检修工作。
二、事故过程事故发生时间为2022年6月10日上午9时30分左右。
当时,一辆动力车正驶入特别工区进行线路维护工作,同时,一辆载有普通乘客列车的高速列车正从后方追赶过来。
根据事故现场目击者的证言以及调查人员的初步推测,事故可能的发生原因如下:1. 信号系统故障:调查人员在现场发现,在事发时,维护人员已经进行了临时信号设置,用于指示列车进入工区进行维护工作。
然而,由于信号系统故障,这些临时信号并未发挥应有的作用,导致高速列车无法及时发现并避让前方工区。
2. 人为疏忽:调查人员分析认为,事故可能还涉及到维护人员对信号设置的错误操作。
他们可能没有及时调整信号状态,或者没有及时通知驾驶员进入工区。
这种人为疏忽可能是事故发生的重要原因之一。
3. 列车驾驶员的疏忽:调查人员发现,高速列车的驾驶员在事故发生前并未及时注意到前方工区的信号。
虽然事故的具体原因还需进一步调查,但驾驶员的疏忽很有可能是造成事故的主要原因之一。
三、事故的影响此次事故造成严重人员伤亡和财产损失。
根据初步统计,截至目前已确认有10人死亡,30人重伤,50人轻伤。
同时,事故还导致了一列高速列车的解体,约150辆乘客车厢受损,铁路线路也遭到了严重损坏。
事故发生后,救援人员和工作人员迅速赶赴现场进行紧急救援工作,并开始进行事故调查和抢修工作。
四、事故的处理和教训对于这次特别重大铁路交通事故,我们必须从以下几个方面进行处理和教训:1. 提高安全意识:铁路部门必须加强对维护人员和驾驶员的安全培训,提高他们的安全意识和应急处置能力,确保他们能够在发生紧急情况时做出正确和及时的决策。
7.23动车事故调研报告篇一:“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组二〇一一年十二月二十五日目录一、基本情况(一)事故线路情况(二)事故列车及司机情况(三)事故相关设备情况(四)事故地区气象情况(五)事故地段治安情况(六)事故相关单位情况(七)LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况二、事故发生经过三、事故应急处置情况四、事故原因和性质(一)事故原因(二)事故性质(三)事故暴露出各有关方面的主要问题五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议(一)建议免于追究责任人员(二)建议给予党纪、政纪处分人员(三)建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查(四)建议对LKD2-T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿(五)建议对相关单位和人员进行行政处罚六、事故防范和整改措施建议(一)深入贯彻落实科学发展观,牢固树立以人为本、安全发展的理念(二)切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理(三)切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准(四)切实强化高铁技术设备研发管理(五)切实严把高铁技术设备安全准入关(六)切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训(七)切实加强铁路安全生产应急管理(八)切实加强高铁规划布局和统筹发展工作“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告20XX年7月23日20时30分05秒,甬温线浙江省温州市境内,由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故,造成40人死亡、172人受伤,中断行车32小时35分,直接经济损失万元。
事故发生后,党中央、国务院高度重视,胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示,要求务必把救人放在第一位,全力以赴组织好抢险救援工作,同时要尽快查明事故原因,做好善后处理等工作。
包茂高速陕西延安“8.26”特别重大道路交通事故调查报告2012年8月26日2时31分许,包茂高速公路陕西省延安市境内发生一起特别重大道路交通事故,造成36人死亡、3人受伤,直接经济损失3160.6万元。
事故发生后,党中央、国务院高度重视,马凯、孟建柱等领导同志先后作出重要批示,要求全力抢救伤员,迅速查明事故原因,认真做好善后工作,维护社会稳定。
按照中央领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,2012年8月29日,国务院批准成立了由国家安全监管总局牵头,监察部、公安部、交通运输部、工业和信息化部、全国总工会、内蒙古自治区人民政府、河南省人民政府、陕西省人民政府组成的国务院包茂高速陕西延安“8·26”特别重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。
事故调查组聘请了有关专家,并邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
现将有关情况报告如下:一、基本情况(一)事故车辆驾驶人情况。
陈强,卧铺大客车驾驶人(已在事故中死亡),男,41岁,内蒙古自治区包头市人。
2002年12月30日在内蒙古自治区乌海市交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证,2008年10月29日增驾取得大型客车准驾资格,准驾车型代号为A1,持有道路旅客运输从业资格证书。
高金良,卧铺大客车驾驶人(已在事故中死亡),男,49岁,内蒙古自治区乌兰察布盟人。
1993年6月15日在内蒙古自治区乌兰察布盟交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证,2003年10月15日增驾取得大型客车准驾资格,准驾车型代号为A1、A2,持有道路旅客运输从业资格证书。
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关于“7.23”甬温线特不重大铁路交通事故
调查处理有关情况的报告
安全监察质量部
(2012年1月20日)
2011年12月28日,国务院总理主持召开国务院常务会议,听取“7.23”甬温线特不重大铁路交通事故调查情况汇报,对相关单位和责任人员作出了处理决定。
有关情况报告如下:
一、事故性质和缘故
经国务院事故调查组调查认定,“7.23”甬温线特不重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严峻设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
事故发生的缘故是:通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中治理混乱,通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的设备存在严峻设计缺陷和重大安全隐患。
铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规
操作、把关不严,致使其上道使用。
雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障,错误地操纵信号显示,使行车处于不安全状态。
上海铁路局相关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能幸免事故发生或减轻事故损失的作用。
在事故抢险救援过程中,铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息公布不及时、对社会关切回应不准确等问题,在社会上造成不良阻碍。
二、事故责任处理
会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。
其中,铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有要紧领导责任,因涉嫌严峻违纪违法问题,另案一并处理;通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有要紧领导责任,鉴于已因病去世,不再追究责任。
铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任,给予记过处分;给予铁道部总工程师何华武记过处分;给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜,运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明,科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修,通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠,通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰,上海铁路局原局长、
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党委副书记龙京,上海铁路局原党委书记李嘉撤职、撤销党内职务、记过等处分。
对其他责任人员,依照其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。
会议决定,责成铁道部和铁道部部长盛光祖分不向国务院作出深刻检查。
责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿,重新组建通信信号研究设计院列控所。
三、事故处理分析
这起事故处理是继国务院对上海“11.15”特不重大火灾事故、中国石油天然气集团公司在大连所属企业发生“7.16”输油管道爆炸火灾等4起事故作出严肃处理之后,又一起特不重大事故处理。
分析这起事故处理,有以下几个特点:
一是事故调查依法依规。
依照中央领导同志的重要指示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,开展事故调查工作。
7月25日,国务院批准成立事故调查组;8月10日,依照调查工作需要,国务院第167次常务会议决定对事故调查组进行充实、加强。
事故调查组按照科学严谨、依法依规和实事求是的原则,认真开展现场勘查、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证,查明了事故发生的通过、缘故、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任。
二是调查结果公开透明。
最终形成的《“7.23”甬温线特不重大铁路交通事故调查报告》在互联网上向社会作了全文公开,报告
共70余页,对、、地区气象以及列控产品研发等背景情况进行了介绍,对事故发生通过、应急救援处置进行了描述,对事故缘故和性质进行了认定,对通号集团及其下属单位,铁道部及其相关司局(机构),上海铁路局及其下属单位暴露的问题进行了深入分析,对每一个事故责任人分不明确了具体处理建议,对促进高铁的安全健康快速进展提出了措施建议。
三是缘故分析追根溯源。
不仅查清了事故直接缘故,还追根溯源,查清了设计、制造、治理等方面的源头性问题。
针对事故调查中的一些关键性问题,如列控中心设备存在严峻设计缺陷和重大安全隐患,事故调查组进行了事故现场实车模拟再现试验,对研发立项、设计审查、质量治理等进行了详细调查。
为了查明铁道部和通号集团在设备招投标、研发生产、技术审查、上道使用等方面存在的治理问题,事故调查组专门制定了周密的调查方案,对每个环节都进行了认真深入的查证,如对合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议等议定事项的落实情况,研发设备技术审查依据及程序规范性,是否开展现场测试和试用,上道审查把关方面进行了核查;对上海铁路局及其下属单位在安全和作业治理及故障处置上存在的问题,如相关作业人员是否严格执行现场运行及操作规程,有关领导在事故抢险救援中指挥是否妥当、处置是否周全,都作了全面深入的分析。
四是责任追究不留空挡。
将通号集团及其下属单位产品研发设计审查不严,对研发情况不跟踪、只是问,科研质量治理体系不健
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全,对研发工作监督治理不力,未能发觉设计缺陷;铁道部及其相关司局(机构)执行基建程序不规范,抢工期、赶进度,制度标准不健全,招标采购、技术审查违规操作,未制定明确规范的技术审查规定,进行无依据、不规范技术审查,上道审查把关不严,违规同意LKD2-T1型列控中心设备上道使用,对下属单位治理和监督检查不力,未能及时发觉下属单位治理问题,会议文件安排工作落实跟踪督促不力,会签文件审核把关不严;上海铁路局及其下属单位安全生产责任制不落实,安全治理基础薄弱,对职工教育培训不力及监督指导不到位,作业人员现场违规,在设备故障发生后,没有及时采取有效措施,在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全,均作为责任认定依据。
五是人员处理以责论处。
从这次事故54名责任人员的处理意见能够看出,只要承担有关事故责任,不管现在是否调离岗位,从事什么工作,均按照规定进行了处理,给予相应的党纪、政纪处罚。
对铁道部科技司司长季学胜,广铁集团公司董事长、党委书记徐啸明,铁道部安全总监兼副总工程师耿志修,通号集团副总经理缪伟忠,通号设计院董事长、党委副书记张海丰,上海铁路局原局长、党委副书记龙京,上海铁路局原党委书记李嘉等30名负有要紧领导责任的人员,分不给予撤职、降级、撤销党内职务、党内严峻警告等处分。
对铁道部副部长陆东福,铁道部总工程师何华武等13名负有重要领导责任的人员,给予记过处分。
关于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题,司法机关仍在依法独立开展调查。
四、事故教训警示
针对高铁供电安全的重要性,去年4月下旬至5月底,在京沪高铁开通运营之前,公司组织开展了京沪高铁供电安全专项检查,并将检查情况向国办、铁道部、电监会作了报告,得到了国办和铁道部的重视。
“7.23”事故发生之后,公司迅速开展应急救援和保供电工作,并按照公司党组和刘总部署,对事故差不多情况和缘故及对公司安全应急工作的阻碍和启发进行了深入分析,有针对性地提出工作措施和建议。
目前,“7.23”事故调查处理工作已结束,但从这起事故缘故和暴露问题分析来看,教训依旧十分深刻,对我们具有警示作用。
一是要始终坚持安全第一。
安全是一切工作的基础和前提。
不管是“7.23”特大铁路交通事故,依旧上海“11.15”特大火灾事故以及中石油“7.16”大连输油管道爆炸火灾事故等都一再讲明,重特大事故阻碍巨大,一旦发生,将会带来不可挽回的阻碍和损失。
公司作为关系国计民生的国有重要骨干企业,安全工作关系各行各业和千家万户,安全责任重于泰山。
必须始终坚持以人为本、安全第一,坚持科学进展、安全进展,在电网建设、运行治理过程中,处理好安全和质量、效益、速度之间的关系,维护好安全稳定的良好局面。
二是要及时完善制度标准。
在加快推进“两个转变”过程中,特不是“五大”建设、特高压和智能电网进展过程中,相关的技术标准和各项规章、制度的制(修)订工作要及时跟进,全面梳理、
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统筹解决既有规章制度交叉混用和相关技术标准规范不一致等问题。
在新工程、新设备投运时,要同步完成运行规程的制定并抓好培训工作。
针对基建分包、煤矿、发电等安全治理薄弱环节,加快完善安全治理制度,制定针对性反事故措施。
同时,要严格安全规章制度的执行,尤其是在开展创新工作过程中,要推行痕迹化治理,做到流程规范,有档有据可查,依法依规从事安全生产。
三是要加强设备准入治理。
抓好新技术、新产品、新设备的研发、生产、检验、测试、审查、试用等方面的工作,强化技术审查、验收、安全评估等环节,健全完善安全质量监督治理体系,严格按照有关规定进行项目立项、策划、分析、研究以及项目结题评审、成果转化等各项工作,切实做到产品设计、研发、生产、测试、检验、调试等过程严谨,审查和测试调试精心严密,缺陷和隐患解决及时到位,产品技术性能安全可靠。
加强招投标治理,严禁忽视质量的低价中标。
严格质量监督和考核,定期公布质量监督报告,落实工程质量终身责任制,定期开展后评估,对重大质量问题严肃追究相关人员的责任。
四是要加强安全基础治理。
开展领导干部安全理念和法规制度培训,强化对职工的教育培训,提高职员安全意识、技能。
推动企业文化建设在安全治理中的实践,培育先进的安全理念,建立良好的群体行为。
做好安全风险管控和隐患排查治理工作,对发觉的问题和隐患要系统梳理、深入分析,有针对性地采取措施,及时加以整改;强化“两票”培训考核和监督执行,深入开展反违章工作,。