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金陵电厂“3.31”设备事故一、事故经过
二、初步原因分析：
#1机组于3月23日23：28停机，3月28日18：18检修人员（上海检修公司）对磨煤机E开关进行耐压试验，18：58试验结束，检修人员将磨煤机E开关送至试验位置。
经勘察事故现场，发现#1炉磨煤机E开关母线侧A、B、C三
相静触头严重烧损，负荷侧A、B、C相静触头完好，#1炉磨煤机E开关母线侧静触头B上留有一试验夹，开关室地面上也发现有一试验夹。
初步判断为3月28日#1炉磨煤机E开关（FC）耐压试验后检修人员未拆除试验短路线即将开关送至试验位置，3月31日23：23左右，运行人员在将磨煤机E开关推入仓内过程中造成6kV 母线短路。
三、相关要求
（一）严格执行《电力安全工作规程发电厂和变电站电气部分》（GB26860-2011）以及《集团公司电力安全作业规程（电气部分）》的规定，严把工作票签发、许可、监护以及终结等环节。
检修工作结束后，必须经过工作负责人复检、运行人员现场验收，并由工作负责人和许可人共同确认临时措施已拆除，设备已恢复到工作开始状态，场地无遗留物件，方可办理工作票终结。
（二）围绕集团公司“杜绝电力生产人身死亡事故、杜绝恶
性误操作事故、杜绝主设备损坏事故”的工作目标，以查强化安全生产主体责任和各级人员安全生产责任制落实、防范人身伤亡事故和设备损坏事故的措施落实情况为重点，深入扎实开展反违章和隐患排查治理活动，继续深化外包工程安全管理。
（三）做好清明节期间的安全稳定工作，坚持领导带班制度，
严肃值班纪律。
节日期间有检修任务的单位，要认真落实检修期间各项安全措施，严格执行两票和试运转手续，严格执行重大操作到位制度，确保节日期间的安全稳定。
典型事故案例学习一、触碰事故（一）事故简况2013年5月12日0405时许，山东省某市**航运有限公司所属“鑫川*”轮从安徽铜陵装载石灰石12300吨开往福建罗源途中，因当班大副误操作，在南京长江大桥附近水域与南京长江大桥#6墩发生触碰事故。
事故造成“鑫川*”轮沉没，船上18名船员全部获救。
（二）事故原因（1）当班大副驾驶船舶通过南京长江大桥，临近过桥时，误将大桥七孔视为通航孔（船位实际位于6孔引航道南侧边缘），采取右满舵，致使该轮穿过桥＃1红浮和大桥六孔南侧桥柱灯（位于＃6桥墩）连线，进入不通航的大桥七孔并最终触碰＃6桥墩，是事故发生的直接原因。
（2）该轮船长未能履行驾驶台监航职责，与本起事故的发生有一定关联。
二、沉没事故（一）事故简况2013年12月5日凌晨，安徽省安庆籍个体所有的“华盛**”轮（本航次从江阴载运铁矿粉1493.8吨驶往马鞍山）上行至长江#125黑浮附近水域时疑似触碰了不明物体，导致本船右锚锚齿插破船体，船首部破损进水，后驶往航道北侧水域冲滩未果。
约0406时许该轮沉没。
（二）事故原因在本起事故中，“华盛**”轮雾中航行时可能触碰了不明物体，造成本船右锚锚齿插破船体而进水，以及该轮未能及时发现船体破损情况，未能及时采取堵漏措施，是引发事故的原因。
三、碰撞事故（能见度不良）（一）事故简况2014年8月15日0605时许，“皖正航***”轮（本航次从铜陵装载1236吨水泥熟料开往淮南）在南京长江第二大桥桥#4黑浮上游300米左右处由南向北横越主航道的过程中，与上行通航分道内正常行驶的宁波**航运有限公司所属的“广龙*”轮（本航次从青岛董家口装载13788吨铁矿开往马鞍山）发生碰撞。
事故造成“皖正航***”轮翻沉，2人落水死亡、1人失踪，“广龙*”轮船艏轻微受损，右锚锚杆弯曲，未发生水域污染。
（二）船员情况1.“皖正航***”轮船舶配员不满足该轮《船舶最低安全配员证书》所载要求。
（三）气象情况据南京市气象台8月15日0500时气象预报：全市多云，其中六合地区早晨有雾，全市偏北风转偏东风，风力3到4级。
华能金陵电厂二期2×1030MW机组烟气脱硫工程#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告二〇一〇年五月华能金陵电厂二期2×1030MW机组烟气脱硫工程#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告一、项目概况（一）项目名称华能金陵电厂二期2×1030MW机组烟气脱硫工程（二）业主单位华能南京金陵发电有限公司（三）监理单位江西诚达工程咨询监理有限公司（四）主要承建单位1．江苏省电力建设第三工程公司是本工程的安装承包单位；2．扬州恒进设备安装工程有限公司是江苏省电力建设第三工程公司的分包单位。
3．中电投远达环保工程有限公司以EP形式承担设计、设备供货，以及吸收塔的安装和防腐施工。
（五）建设简况该项目于2008年6月30日土建工程开工建设。
远达公司于2008年7月与华能南京金陵发电有限公司签订EP合同，#1FGD于2009年12月23日与主机同步通过168小时试运。
自投运以来运行情况良好，脱硫率达到设计值。
事故发生前，远达公司承担的#2吸收塔安装和防腐施工均已完成并通过验收。
江苏省电力建设第三工程公司的分包单位扬州恒进设备安装工程有限公司正在进行#2吸收塔除雾器冲洗水管外部管道的配管作业。
二、事故简况（一）事故起止时间2010年5月2日下午18时05分至2010年5月2日20时20分（二）事故发生部位#2机组脱硫吸收塔（三）事故发生经过5月2日，江苏省电力建设第三工程公司的分包单位扬州恒进设备安装工程有限公司安排进行#2机组脱硫吸收塔除雾器冲洗水管配管施工。
当日下午，施工人员朱加明、刘春祥2人在未办理动火工作票，未落实有效安全措施的情况下，违规在#2吸收塔外侧标高28.5m平台处，动用气割和电焊配接除雾器冲洗水管外部碳钢管道，电火焊产生的高温焊渣和熔融的铁水引发大火。
18时05分，扬州恒进设备安装工程有限公司现场工作负责人丁恩来发现#2机组脱硫吸收塔顶部烟道冒烟着火，立即向华能南京金陵发电有限公司安质部报告，电厂接报后立刻拨打119报警，同时，组织电厂消防队员、职工和施工单位人员进行灭火，因消防水压力不足，无法有效控制火势，火势越来越大。
华能左权电厂“9.19”外包人身伤亡事故快报一、事前运行方式：#2布料机、仓顶小皮带、#5管状带、乙碎煤机、乙滚轴筛、#4乙皮带、#2乙皮带、#1乙皮带运行。
汽车卸煤沟向#2筒仓上煤。
#1布料机、甲碎煤机、甲滚轴筛、#4甲皮带、#1、#2甲皮带、#3皮带、斗轮取料机备用。
#5管状带尾部倒三通乙路上煤，挡板位置在乙位。
二、事件经过第一阶段，处理#4乙皮带尾部积煤10:38#2布料机运行中发生跳闸，首出“跑偏严重”，联跳仓顶小皮带、#5管带机、厂外#4乙皮带、#2乙皮带、#1乙皮带、卸煤沟叶轮给煤机；10:40 燃料部厂内燃料运行当班班长赵志强通过监控发现#4乙皮带头部煤流倒流，尾部有积煤，随即电话通知就地值班员郑勇宏进一步检查该区域积煤是否影响正常运行；10:44 郑勇宏就地检查后，汇报厂外煤场当班主值华新文，说该区域积煤约4-5吨，#4乙皮带无法启动。
11:11华新文接到汇报后，至现场确认并安排值班员郑勇宏、值班员贾常斌、外包工侯树华、外包工李志华（死者）四人清理现场积煤。
同时联系厂内燃料运行当班班长赵志强：“#4乙皮带不仅积煤较多，且刹车带固定支架损坏，无法启动。
”赵志强在电话里与华新文说：甲滚轴筛存在筛板损坏的缺陷，如果切换为甲路输煤系统则需走旁路运行。
随后华新文便去就地进行检查；11:15#2乙皮带值班员郑勇宏、#4乙皮带值班员贾常斌、侯树华、李志华（死者）四人清理#4乙皮带积煤完毕，行至#3皮带头部待命，贾常斌前往接卸班归还清扫工具，厂外煤场当班副值窦志强此时离开含煤废水间，到了#3皮带头部与郑勇宏、侯树华、李志华（死者）会合；第二阶段，厂外输煤系统运行方式切换11:16 赵志强令厂内燃料运行值班员李安瑞将厂外输煤系统切换为甲路运行且甲滚轴筛旁路运行；11:16 李安瑞打电话给厂外煤场当班主值华新文，通知厂外输煤系统将切换为甲路运行且甲滚轴筛旁路运行。
华新文已经检查完毕，回复李安瑞：把各挡板向甲路切换一下，检查到位信号是否良好；11:16华新文在对讲机内向现场值班人员喊话：乙路输煤系统无法运行，准备切换为甲路运行。
金陵化工厂火灾事故通报尊敬的各位领导、亲爱的同事们：今天，金陵化工厂发生了一起严重的火灾事故，造成了严重的财产损失和人员伤亡。
在这次事故中，我们深感痛心和焦虑，对所有受到影响的人们表示由衷的慰问和歉意。
为了及时向大家通报事故情况，并对此次事故进行深入的分析和总结，我们特向大家发布此次通报。
一、事故基本情况据初步统计，金陵化工厂火灾事故发生在8月15日凌晨3点左右。
当时，由于储存的化工原料着火，火势迅速蔓延，并引发了爆炸。
火灾现场的浓烟滚滚，熊熊火焰冲天而起，瞬间形成了一场惊心动魄的火灾事故。
当地政府和消防部门迅速组织力量前往救援，并进行了紧急疏散和灭火工作。
经过近12个小时的激烈扑救，火势得到了控制，但造成了严重的财产损失和人员伤亡。
在这次事故中，共有5名员工因火灾受伤，其中3人伤势较轻，正在接受治疗，2人伤势严重，目前仍在ICU治疗。
同时，火灾还导致了车间的部分设备和原料损毁，对环境造成了一定的影响。
目前，事故原因正在全面调查中，我们将尽全力配合相关部门进行调查，并及时向大家通报最新的进展情况。
二、事故救援和处理情况金陵化工厂火灾事故发生后，我们第一时间启动了应急预案，紧急疏散人员，组织力量进行灭火救援。
同时，我们迅速与消防部门和有关部门取得联系，请求他们的支援和指导。
在他们的协助下，我们成功控制了火势，避免了火灾的进一步蔓延，并最大限度地减少了人员伤亡和财产损失。
截至目前，我们已清点了受伤员工的名单，做好了伤者的救治工作，并与家属取得了联系，尽力为受伤员工提供最好的医疗帮助。
同时，我们也正在积极与相关保险公司协商理赔事宜，并组织专业人员对事故原因进行深入的分析和调查。
三、事故原因分析据初步分析，金陵化工厂火灾事故的发生与多种因素有关。
一是设备老化，设备维护保养不力，导致设备故障引发了火灾。
二是管理不到位，化工原料储存不符合安全标准，容易发生火灾。
三是员工操作不规范，没有正确使用化工设备，导致了不可逆转的火灾事故。
会议纪要附件1
华能金陵电厂人身伤亡事故案例
案例一
2012年3月31日23点23分，华能金陵电厂发生了一起6KV开关短路、人身伤亡、机组停运事故。
（具体情况详见附件2）【事故简况】
金陵电厂由上海检修公司金陵项目部负责日常检修维护工作。
3月28日，上海检修公司试验人员在进行6KV 1#炉E磨煤机开关61A20的断口耐压试验后，未拆除开关进线侧的试验用三相短路线，即将带短路线的61A20开关推至间隔试验位置。
经电厂工作联系人、工作许可人办理工作票终结手续，并于当日将61A20开关由检修状态恢复为冷备用状态。
3月31日，电厂运行人员进行“1#炉E磨煤机开关61A20由冷备用转热备用”的操作，23:23，在将小车开关推入工作位置时，开关进线侧发生了三相短路，造成在现场的三名电厂运行人员电弧灼伤、1#机组停运。
其中一名人员经医治无效于4月2日死亡。
【事故原因】
试验人、试验负责人、工作负责人、工作联系人、工作许可人均未检查确认设备状况、有无遗留物件，致使遗留有试验短路线的开关被错误地推入“试验”位置,进而又错误地推入工作位置。
值长未按照6KV开关由检修转冷备用的有关程序安排对开关
本体进行检查、绝缘测量，使带短路线的开关由检修状态恢复为冷备用状态。
【应吸取的教训】
1、这次事故至少暴露出“检修人员违章工作、许可人违章终结工作，送电人员自我保护意识不强”三个问题，一定要从中吸取以下教训：
（1）检修人员在完成开关检修试验工作后，应严格自检，拆除检修自理措施，开关本体各处不得遗留任何检修所用工器具等物件。
（2）运行工作许可人必须与工作负责人共同到现场检查、确认检修自理措施已经拆除，无遗留物件，方可终结工作。
（3）要有自我保护意识，“谁送电，谁负责检查送电条件”，送电前应对设备进行全面检查、绝缘测试，特别是开关经检修转热备用操作时，一定要全面检查开关状态，测试开关上下断口及相间绝缘，确认满足送电条件方可操作。
特别要防止检修后的开关推至间隔试验位置的情况下，送电人员图省事或者想当然的认为既然已经在试验位置就不必检查开关本体和绝缘测试。
2、各企业要结合安全标准化建设，认真分析研究这次事故各个环节上所暴露的问题，对照本单位排查是否存在制度和措施上的漏洞，是否存在类似的习惯性违章现象，积极在有关班组组织学习，新兴能源公司将检查落实情况。
案例二
该厂曾于2011年5月1日19点26分，在6KV厂用系统
发生了一起运行人员恶性误操作事故，导致人身伤亡。
【事故简况】
5月1日，该厂计划进行“1#机组6KV 61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作。
监护人填写了操作票，经操作人签字并经值长审核批准后，开始进行操作。
61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在1#机6KV 61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。
由于柜内带电，电磁锁闭锁，打不开柜门，于是监护人联系上海检修公司检修人员用检修班组保存的解锁钥匙打开了柜门。
随后未经验电，即开始挂设接地线，19:26发生了电弧短路，造成现场的两名电厂运行人员电弧烧伤，其中一人经医治无效于5月2日死亡。
【事故原因】
1、监护人、操作人不熟悉进线PT接线方式。
未认识到母线停电，并不等于进线PT停电。
2、监护人对“母线转冷备用”的设备状态不清晰，未核对一次系统图，增加了挂地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不符。
3、监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用。
值长也未严格审核。
4、操作人员在执行操作任务时，未携带验电器、绝缘手套等安全防护用品。
5、未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明1#机6KV 61C段备用电源PT无电”操作项，跳项进行“在1#机6KV 61C
段备用电源PT上端头挂接地线一组”操作，未进行验电即挂设接地线。
运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时，执行打勾已全部结束，操作结束时间也已填写完毕；并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏项操作的现象。
6、监护人在操作中发生疑问（6KV 61C段备用电源PT柜门打不开）时未向值长汇报。
擅自通知检修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁，失去了防止误操作的最后屏障。
【应吸取的教训】
1、必须由操作人填写操作票，并通过操作人自检及监护人、机长（班长）、值长审查。
2、实际操作前必须进行模拟操作。
3、操作人执行操作任务时，应携带验电器，使用绝缘手套等安全防护用品。
4、加强防误闭锁装置解锁钥匙等专用钥匙管理，使用防误闭锁钥匙，必须通过有关负责人审批。
严禁非当班值班人员和检修人员使用解锁钥匙。
5、封（挂）接地线前，必须使用合格的验电器验明设备确实无电。
6、加强青年职工的岗位技能培训，明确运行操作人上岗资格。
同一电厂、同一机组、同一配电系统、同一岗位人员，在短短的11个月时间里，连续发生两起恶性人身事故。
其中，“两票三制”执行不规范、安全责任落实不到位、人员安全技术水平低。
