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留守儿童一生一档资料官寨乡留守儿童一生一档资料目录留守儿童姓名：帮扶教师姓名：贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位：（盖章）填报日期：注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
选择项目在（）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。
留守儿童登记卡不详项目情况说明附件1：毕节留守儿童关爱联系卡学校名称：填表时间：2012年月日编号：注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。
2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向中心校报告，中心校接到报告后24小时内向乡镇政府报告。
3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作。
4.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份。
委托监护协议书因外出务工（经商），不能履行对孩子的监管责任，经与共同协商，其愿作为孩子的委托监护人，在监管期，按照家长，监护人责任，负责孩子的安全管理、生活料理、关心学习和身心健康。
受监护人情况如下：1、姓名：性别：出生年月：就读学校和班级：2、姓名：性别：出生年月：就读学校和班级：3、姓名：性别：出生年月：就读学校和班级：4、姓名：性别：出生年月：就读学校和班级：本委托书委托人、受委托人各一份，乡、村、学校档案各存一份。
填表人：李毅填表时间：2011、3
注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍年在地家乡，由父、母单方或其他亲
填表人：李毅填表时间：2011、3
注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍年在地家乡，由父、母单方或其他亲
填表人：李毅填表时间：2011、3
注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍年在地家乡，由父、母单方或其他亲
填表人：李毅填表时间：2011、3
注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍年在地家乡，由父、母单方或其他亲
填表人：李毅填表时间：2011、3
注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍年在地家乡，由父、母单方或其他亲
填表人：李毅填表时间：2011、3
注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍年在地家乡，由父、母单方或其他亲
填表人：李毅填表时间：2011、3
注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍年在地家乡，由父、母单方或其他亲
填表人：李毅填表时间：
注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍年在地家乡，由父、母单方或其他亲
填表人：李毅填表时间：2011、3
注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍年在地家乡，由父、母单方或其他亲
填表人：李毅填表时间：2011、3
注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍年在地家乡，由父、母单方或其他亲
。
官寨乡留守儿童一生一档资料目录留守儿童姓名：帮扶教师姓名：贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位：（盖章）填报日期：单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
选择项目在（）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。
留守儿童登记卡不详项目情况说明附件1：毕节留守儿童关爱联系卡学校名称：填表时间：2012年月日编号：注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。
2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向中心校报告，中心校接到报告后24小时内向乡镇政府报告。
3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作。
4.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份。
委托监护协议书因外出务工（经商），不能履行对孩子的监管责任，经与共同协商，其愿作为孩子的委托监护人，在监管期，按照家长，监护人责任，负责孩子的安全管理、生活料理、关心学习和身心健康。
困境儿童“一户一档”档案目录
1.农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表；
2.基本情况登记表空白、缺项、漏项情况说明；
3.儿童及父母情况变更记录；
4.帮扶责任人情况变更记录；
5.落实监护责任材料（包含所签订的三方委托监护协议书，或委托监护责任确认书，或监护责任确认书，或指定监护人决定书，或送入机构养育手续材料）；
6.风险评估表；
7.结对帮扶责任书；
8.日常走访关爱记录；
9.其他认为应归档资料（如区级审批资料、协调联接资源为儿童解决教育救助、医疗救助等困难的帮扶工作情况材料）。
件2
彬县义务段留守儿童档案卡学校：
留守儿童
姓名性别
照片出生年月所在班级
是否寄宿健康情况
家庭住址
父亲
姓名年龄联系电话
务工单位及地址
母亲
姓名年龄联系电话
务工单位及地址
其他
家庭
成员
姓名年龄关系工作单位联系电话
目前监护人
姓名年龄监护类型工作单位联系电话详细地址
是否建档立卡贫户子女是（）否（）相应填写“√”
家庭扶贫情况低保救助（）医疗救助（）搬迁救助（）教育资助（）其他救助（）可多项相应填写“√”
附件3
彬县义务段留守儿童结对帮扶登记卡学校：
帮扶教师
姓名所带学科联系电话
被帮扶留守儿童
姓名性别所在班级
家庭概况
综合表现
突出问题
帮扶时间
及措施
期末效果
评价
学校考核
意见
附件4
彬县义务段留守儿童关爱活动记录表
学校：留守儿童：
活动主题
活动时间活动地点
组织单位参与人员
活动内容及过程
（可在此页后背书、粘贴学生表现进步的图片、作业等）。
宁城特校留守儿童档案学生姓名性别班级出生年月家长姓名出生年月工作单位联系相片详细地址监护人出生年月工作单位联系身体状况详细地址学生根本情况宁城县特殊教育学校教师结对帮扶留守儿童制度1、为留守儿童建立档案，实行一生一档。
班主任为本班留守儿童的帮扶教师，结对帮扶 1－2 名留守儿童。
帮扶教师要切实负起责任，从学习、生活、情感上帮扶，确保自己所帮扶的留守学生生活上有人照料、行为上有人管教、学习上有人辅导、心灵上有人抚慰，学习安心，生活舒心，情感温馨。
2、帮扶教师要详细了解帮扶儿童的家庭、学习、生活情况，深入家庭了解家庭经济、人口、留守儿童父母和委托监护人的详细资料。
3、帮扶教师要熟记自己帮扶的留守儿童家长、委托监护人的联系，保证随时能联系帮扶儿童的家人；留守儿童无语言交流障碍等特殊情况的，每周要为其提供条件，和其父母通话一次。
帮扶教师每月至少要和帮扶儿童的父母通话一次，向其通报其子女在校学习、生活情况。
4、帮扶教师要经常找帮扶儿童谈心交心，了解他们在学习、生活上是否有困难，及时把握帮扶儿童的思想动态，积极为他们解决所面临的各种困难和问题，给予关爱，并做好谈心记录。
同时组织开展丰富多彩的有效活动，引导他们健康成长。
5、帮扶教师在日常活动中要优先照顾留守儿童：班队会上要给留守儿童更多倾诉的时机，课外辅导时要让留守儿童位于最前面，组织各类活动也要让留守儿童有更多的参与面，在实践活动中细致地教他们自主生活、自护自救的知识，让留守儿童在远离父母的日子里能健康快乐的成长。
6、帮扶教师对学习成绩欠佳的留守儿童，应在班上组织开展“一帮一〞活动，让成绩好的同学帮扶他们搞好学习成绩，并在课余时间利用一定的时间为这局部留守儿童“开小灶〞，使他们的学习成绩逐步提高。
7、留守儿童在校学习期间，如发现其生病，帮扶教师要立即送其至医院就诊，严重的及时与监护人取得联系。
8、帮扶教师要做好留守儿童的心理疏导工作，并进行跟踪效劳，促使其健康快乐成长。
留守儿童资料（一）在我们的周围有这样一个群体：他们的父母为了生计外出打工，用勤劳和智慧获取家庭收入，为经济发展和社会稳定作出了贡献，但他们的子女却留在了农村家里，与父母相伴的时间微乎其微，成为儿童中一个特殊的弱势群体———留守儿童。
留守儿童问题是近年来一个突出的社会问题。
随着我国社会政治经济的快速发展，越来越多的青壮年农民走入城市，在广大农村也随之产生了一个特殊的未成年人群体——农村留守儿童。
留守的少年儿童正处于成长发育的关键时期，他们无法享受到父母在思想认识及价值观念上的引导和帮助，成长中缺少了父母情感上的关注和呵护，极易产生认识、价值上的偏离和个性、心理发展的异常，一些人甚至会因此而走上犯罪道路。
一、什么是留守儿童?由于地理和历史等原因，我国不同区域的经济发展很不平衡，农村人地矛盾尖锐。
在市场经济迅猛发展的推动下，大量农村剩余劳动力为改变生存状况外出务工，其中大部分为夫妻一同外出，因经济等原因无法将子女带在身边，由此引发“留守儿童”问题。
由于留守儿童多由祖辈照顾，父母监护教育角色的缺失，对留守儿童的全面健康成长造成不良影响，“隔代教育”问题在“留守儿童”群体中最为突出。
据调查显示，父母外出打工后，与留守儿童聚少离多，沟通少，远远达不到其作为监护人的角色要求，而占绝对大比例的隔代教育又有诸多不尽人意处，这种状况容易导致留守儿童“亲情饥渴”，心理健康、性格等方面出现偏差，学习受到影响。
留守儿童由于亲情缺失，心理健康方面存在阴影，很大一部分表现出内心封闭、情感冷漠、自卑懦弱、行为孤僻、缺乏爱心和交流的主动性，还有的脾气暴躁、冲动易怒，常常将无端小事升级为打架斗殴。
二、留守儿童面临的问题据2000年五普资料显示，我国农村留守儿童近2000万人。
有专家推算和保守估计，近年14岁以下的留守儿童至少在4390万以上。
在一些农村劳动力输出大省，留守儿童在当地儿童总数中所占比例高达18-22%。
父母双方都外出流动，儿童不能与父母在一起生活的情况在全部留守儿童中超过了半数，比例高达56.17%。
官寨乡留守儿童一生一档资料目录留守儿童：帮扶教师：省农村留守儿童基本情况登记表统计单位：（盖章）填报日期：注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
选择项目在（）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。
留守儿童登记卡不详项目情况说明附件1：留守儿童关爱联系卡学校名称：填表时间：2012年月日编号：注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。
2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向中心校报告，中心校接到报告后24小时向乡镇政府报告。
3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作。
4.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份。
委托监护协议书因外出务工（经商），不能履行对孩子的监管责任，经与共同协商，其愿作为孩子的委托监护人，在监管期，按照家长，监护人责任，负责孩子的安全管理、生活料理、关心学习和身心健康。
受监护人情况如下：1、：性别：出生年月：就读学校和班级：2、：性别：出生年月：就读学校和班级：3、：性别：出生年月：就读学校和班级：4、：性别：出生年月：就读学校和班级：本委托书委托人、受委托人各一份，乡、村、学校档案各存一份。
村民委员会代表签字：委托人（签字或记录）：联系：受委托人（签字）：联系：在场人：201 年月日附件3：留守儿童监护三方协议书委托方：留守儿童家长：联系：被委托方：委托监护人：联系：监管方：村（居）会：联系：我（俩）外出务工，离家较远，不能照顾自己的子女，特委托(关系) ：对子女进行监护。
被委托子女：年龄就读学校及班级年龄就读学校及班级年龄就读学校及班级年龄就读学校及班级第一条委托人的权利和义务1.留守儿童父母必须按时提供抚养被委托孩子所需抚养经费。
按人民币元/月.人提供。
2.留守儿童父母必须保证自己的联系或联系方式畅通，必须保证每周与被委托监护人联系，了解生活情况，沟通情感，并教育孩子听从委托监护人的教导。
每两周与委托监护人联系，沟通监护情况。
3.留守儿童父母必须半年（一年）返乡看望子女一次。
4.如有委托监护情况突变不能达到有效监护或发生重大、特大问题（事故）时，留守儿童父母必须立即返乡回家进行处理。
5.依法送子女入学并保证接受完九年义务教育，坚持一月一次与学校联系配合学校教育子女认真学习。
第二条委托监护人的权利和义务6.委托监护人要像对待自己的子女一样对待被委托监护人，监护期间全权处理被监护人的各项事项。
7.委托监护人要与被委托监护人共同生活。
必须按时、保质保量向被监护人提供正常的生活条件，并保障孩子的安全。
8.委托监护人要合理收取委托监护期间抚养费用，并使用好。
确保被委托监护孩子吃、穿、住、用等方面的需要。
9.委托监护人每周与委托人至少（或视频）联系一次，如实报告被委托监护人的学习、生活、心理（行为表现）等情况。
10.委托监护人要加强对被委托监护人的教育管理。
教育被监护人远离网吧、歌舞厅等娱乐营业场所等；学生放假期间督促被监护人按时完成作业；严格约束被监护人的行为。
11.委托监护人一旦发现被委托监护人的异常情况，要及时向委托人和村（居）委会或公安机关报告，有效防止意外事故发生。
第三条村（居）委的权利和义务12.要督促法定监护人依法选好委托监护人，对不具备监护能力的要及时督促更换调整。
要督促委托监护人履行好监护责任，防止监护流于形式，杜绝失责行为。
13.在被委托监护对象受到侵害时，要及时介入保护。
对有侵害留守儿童合法权益的行为，予以教育、劝诫或制止，构成违反法律法规行为的，要报告司法机关，依法给予法律制裁。
14.要利用村规民约约束留守儿童父母、委托监护人双方不正确的监护行为。
第四条留守儿童是在校（园）学生的，村（居）委、监护人（委托监护人）、学校的权利和义务15.留守儿童在校（园）接受教育期间，学校承担留守儿童监护责任。
学校要做好留守儿童安全保护工作，履行好留守儿童在校（园）期间的教育、管理、资助责任。
要加强对留守儿童开展亲情联系、心理疏导、学业辅导、行为养成等关爱活动。
学校应及时将留守儿童在校（园）期间的成长情况及时报告监护人（委托监护人），异常情况还应及时报告村（居）委。
16.学生放假或离校时，学校要与监护人（委托监护人）、村（居）委加强沟通协作，及时报告放假或离校时间等情况，监护人（委托监护人）要及时接送被监护人，交接留守儿童监护责任。
17.监护人（委托监护人）要定期与学校沟通信息，每月至少一次以当面或书面、（视频）形式向学校报告留守儿童各方面情况，并积极配合学校处理好对留守儿童的教育、管理、学业事件。
18.村（居）委会应定期与学校联系，会诊研判本村留守儿童居家生活、行为表现等情况，预防侵害留守儿童事件或留守儿童安全事故的发生。
第五条加强对留守儿童的关爱帮扶19.村（居）委、学校应加强对留守儿童的关爱帮扶，让他们获得与他人同等发展的条件和机会，促进其健康成长。
20.村（居）委、学校、家庭（监护人和委托监护人）均应努力改善留守儿童居住、生活、学习的条件，保障其顺利成长。
第六条协议终止及其他事项21.如遇客观情况发生变化，致使本协议无法履行时，经委托人、被委托人、村（居）委三方协商同意，可以变更本协议相关容或解除本协议。
22.本协议一式四份，自签订之日起生效，留守儿童家长、委托监护人、村（居）委各一份，留守儿童是在校（园）学生的，学校（幼儿园）留存一份。
留守儿童家长：（签字/手印）委托监护人：（签字/手印）村（居）委代表：（签字/盖章）年月日（一式四份）留守儿童帮扶责任书为进一步加强留守儿童工作，切实开展“关爱留守儿童”的工作，做好留守儿童的心理健康教育工作，结合我校的实际，制定关爱留守儿童工作目标责任书：1、做好学生及留守儿童的思想教育工作，经常性地对学生进行“四有”、“五爱”、“三义”教育，使学生养成遵法、守纪、遵守社会公德的良好品质。
2、经常性地深入到学生中去，了解和关心留守儿童的生活和身心健康状况，指导组织学生参加各种有益活动、力所能及的劳动。
3、做好在班级开展手拉手结对。
在学习上也以老师“一帮一”,学生“二帮一”的形式,为“留守孩子”构筑温暖“大家庭”。
4、加强联系，通过讲座、家长学校、家长会等形式，定期或不定期地对“留守孩子”的爷爷奶奶进行科学育儿、科学监护孩子的教育。
5、以班队、少先队、活动为载体，紧紧围绕“关爱、责任、诚实”，加强道德品质教育，尤其要让“留守孩子”在社会实践中体验做人做事的道理。
6、要做到“三多”、“二知”、“一沟通”很重要。
“三多”，即多与“留守儿童”谈心；多鼓励支持孩子参加学校的各项活动；多进行家访；“二知”即知道留守儿童的个人基本情况和家庭情况；“一沟通”即定期与留守儿童父母交流沟通。
7、对留守儿童要有爱心、耐心。
从小事上、细节上多关心他们，时刻关注他们的思想动态，及时沟通。
8、关心留守儿童要从身边的小事做起，关心他们不能停留在表面，要用“爱心”去换取他们的信任，要从身边的小事做起，让他们不在感到孤独无助。
9、关注学生的学习兴趣与学习质量，或给他们开小灶，真正体会到了班级的温暖和学习的乐趣。
”学校校长：责任人：时间：留守儿童委托监护责任告知书_______村_______组_________：请履行好你的监管责任，让你外出务工经商的子女或亲属放心，要尽到责任，每个星期与或亲属通并把你监护孩子的身体、生活、学习等情况给子女或亲属反馈，督促孩子的父母要保障孩子的生活、医疗、学习等费用，给予子女应有的关爱。
教育孩子不要下河洗澡，不私自在外流浪或寄宿，不进网吧，不无故旷课和早退、迟到，不带刀具，不侮骂他让，不与别人打架，不在林区及周边用火，不乱搭电线，睡前关好门窗，要关灯熄火，不私自乱服用药品和野生菌，不吃来源不明、过期、变质食物，不饮酒，不赌博。
发生火灾、地灾、水灾、人身安全事故时及时报警和呼救。
不得遗弃、虐待孩子，构成犯罪的，将依法追究法律责任。
官寨乡人民政府201 年月日附件官寨乡村织金县留守儿童风险等级评估表（试行）评估对象：评估日期：留守儿童家庭经济情况排查表电线裸露、电线老化、烟管未出窗、使用的电源插板不合格、易燃物随意堆放，房屋四周木棍等材料堆放随时掉落等），要如实记录填写并指导、协助留守儿童家庭制定整改措施和排除。
（安全隐患现场排除的也必须填写，用于记录排查过程）。
对没有安全隐患的，也要填写无。
2、上门走访排查安全隐患时，要对留守儿童及监护人宣传安全用火、用电等相关知识，同时督促其父母及时返乡照顾子女。
3、本次走访同时填写走访记录表装档。
4、本排查记录表一式二份，一份由学校或村存入一人一档档案中，一份交乡民政办存档留守儿童帮扶诊断报告帮扶计划帮扶教案留守儿童个人心理辅导计划留守儿童心理辅导记录表留守儿童心理辅导记录表。
