急诊检诊、分诊登记表

门诊病人预检分诊登记表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）涟水县妇幼保健所门诊病人预检分诊登记表医院门诊病人满意度调查表患者姓名联系方式就诊日期患者朋友：您好！欢迎您来我院就医。

为进一步加强门、急诊服务工作,提高医疗水平，特向您征求意见和建议.恳请您配合我们填写问卷调查表，感谢您对我们工作的支持。

谢谢合作！1、您对门诊大厅导医的服务态度□满意□一般□不满意2、您对我院提供的方便患者就医的服务设施(侯诊椅、轮椅、开水等）是否满意□满意□一般□不满意3、您在挂号、交费时排队等候时间□5分钟以下□5-9分钟□10-19分钟□20—29分钟□30分钟以上4、你认为我院挂号、交费排队的秩序□有序□一般□无序5、您对挂号、收费工作人员的服务态度感觉□满意□一般□不满意6、你就诊等待时间□10分钟以下□10—29分钟□30-59分钟□1小时以上7、您就医时医生问诊是否能详细耐心□能□一般□不能8、你对医生的诊疗技术感觉□满意□一般□不满意9、您在医技科室检查时的等候时间□10分钟以下□10-29分钟□30-59分钟□1小时以上10、您对医技科室工作人员的服务态度□满意□一般□不满意11、你的取药等待时间□5分钟以下□5-10分钟□10—19分钟□30分钟以上12、您在取药时排队的秩序□有序□一般□无序13、您对药房工作人员的服务态度感觉□满意□一般□不满意14、药房工作人员是否有发错药的现象□有□没有□不清楚15、工作人员能否按次序叫号□能□一般□不能16、您在就医过程中有无遇到医务人员试收现金现象□有□没有17、您认为在我院门（急)诊就医时存在哪些问题？18、您对加强和改进门（急)诊医疗服务的建议？门诊病人登记制度一、门诊登记一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容应清晰、完整,并与处方记载相一致.二、门诊登记范围应包括每日工作量,新病例登记、初复诊登记、疾病分类、转诊转院、初步诊断、治疗原则和处理方案，并与处方记载相一致。

XXXXXXXX学校医务室
预检分诊流行病学史调查表
姓名：性别：年龄：
班级：
就诊时间：月日时分
1.近期有无发热、咳嗽、胸闷、咽痛、鼻塞、肌痛、腹泻等症状？
现场测量体温：℃
否□是□
2.近14天内有无低、中、高风险地区旅行史或居住史？
否□是□
3.近14天内有新冠肺炎确诊或疑似病例接触史？或接触有病例报告
社区的发热或有呼吸道症状的患者？
否□是□
4.近期是否出现乏力、食欲不振、嗅觉减退等症状？
否□是□
5.近期是否有草地、茶场、树林、公园等植被茂盛的环境活动史？
否□是□
预检分诊医生意见：转至本院科
转至县、市医院发热门诊□
转至医院□
预检分诊医生签名：
★患方承诺：本人承诺所述患者及陪客流行病学史属实，如隐瞒事实将依据《中华人民共和国传染病法》等，承担一切后果和法律责任。

患者本人或家属（关系）签名：。

医疗机构预检分诊登记表
播地区旅行史或居住史的人，填人员来源地，至少明细到市级
到院方式：1-120、2-自驾（私家车）、3-公交、4-打车、5-其他
初/复诊：本次发病到本院是初诊、复诊聚集性：家庭、工作单位、学校、居民楼、村庄等是否有聚集性发病，填是或否
患者来源：1-本市、2-本省（市外省内）、3-外省（含港澳台）、4-其
主要症状：留意呼吸道症状、发热、乏力、干咳、畏寒、腹泻、结膜充血等
他（外籍等）
旅居史：是否有持续传播地区的旅行史或居住史，如有，地址至少明细
儿童患者：请在备注中填写儿童家长姓名、身份证号
到市级。