慢支肺气肿入院记录及首次病程小结

慢支肺气肿入院记录及首次病程小结患者于xx年xx月xx日入院，xx岁，男性/女性。

主诉慢性咳嗽、气短、咳痰增多20年，近3个月病情加重，咳嗽加剧，伴有胸闷、气促。

患者长期吸烟，平均每天吸烟20支，吸烟史达30年以上。

近3个月病情加重后，患者开始注意到体重减轻，并逐渐出现全身乏力、食欲减退等症状。

入院查体：患者神志清楚，可见明显消瘦，全身皮肤苍白，呼吸频率22次/分钟，浅表呼吸，胸廓对称可见双肺呼吸音减低、哮鸣音，痰潴留音，双下肢静脉曲张，双下肢水肿。

辅助检查结果：1.胸部CT：双肺纤维化、呼吸衰竭2.肺功能检查：阻塞性通气功能障碍，FEV1/FVC比值明显降低3.血常规：白细胞计数正常，血红蛋白降低4. 动脉血气分析：pH7.35，PaO2 60mmHg，PaCO2 50mmHg5.心电图：正常窦性心律，QRS波群时间正常初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺气肿，低氧血症、肺功能衰竭治疗过程：1.停止吸烟：患者鼓励停止吸烟，并给予相应的戒烟辅助治疗2. 病房内给氧：给予缓解氧疗，初始给氧浓度2L/min，调整氧疗浓度以维持动脉血氧饱和度在90%以上3.合理使用支气管扩张剂：给予β2受体激动剂、抗胆碱能药物等支气管扩张剂4.中等持续辅助通气：考虑给予非侵入式正压呼吸机（NIPPV），以纠正低氧血症和低碳酸血症5.营养支持：给予高蛋白、高热量的饮食，补充维生素、微量元素等6.防治并发症：预防呼吸道感染、肺炎、下肢静脉血栓等并发症的发生首次病程小结：患者入院后经过积极治疗，各项辅助检查结果显示病情已经缓解，目前症状明显减轻，气促、胸闷明显缓解。

体力状况有所改善，体重得到了保持。

停烟后，咳嗽得到明显缓解，痰量减少。

肺功能检查显示各项指标有所改善，FEV1/FVC比值明显提高。

动脉血气分析示，氧饱和度明显改善，pH、PaO2、PaCO2也恢复接近正常范围。

综上所述，患者入院时给予了缓解氧疗、支气管扩张剂等治疗，并积极支持营养和防治并发症。

入院病历姓名：***** 职别：农民性别：男家庭住址：年龄：61岁籍贯： -----婚否：已婚入院日期：2012-06-04 16： 00民族：汉记录日期：2012-06-04 16： 05病情陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短2年。

加重2天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。

过去史：患者既往有慢性支气管炎病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。

无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。

无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现己戒。

婚姻史：己婚，配偶及子女均体健。

家族史：家族成员体健，无传染病史。

体格检查T:°C P:106 次/分R:25 次/分BP:100/70mmHg育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤潮红、湿润。

表浅淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

瞄孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发组，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。

外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。

鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。

气管居中。

甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽, 叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率206次/分，律不齐。

剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。

腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-）,肝、脾、未触及肿大。

肺气肿门诊病历书写范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]主诉：喘气费劲老长时间了，就像个破风箱似的，呼哧呼哧的，走几步路就累得不行，胸口还闷得慌，这情况有个把月了，本来以为休息休息就能好，谁知道越来越严重。

现病史：患者大概一个月前开始觉得活动后气喘、胸闷，一开始没当回事儿，觉得可能是最近事儿多累着了。

可是呢，这休息也没见好，还越来越严重了。

现在啊，就连上个楼梯都得歇好几回，喘得像刚跑完马拉松似的。

也没有感冒啥的，不咳嗽也不咳痰，就是喘气困难，感觉胸口像压了块大石头，可难受了。

既往史：以前身体还凑合，就是有点小毛病。

有个慢性支气管炎的老毛病，每年到了冬天就容易犯，咳咳喘喘的。

还抽烟，烟龄都有[X]年了，每天得抽个[X]根呢，就像烟是他命根子似的，怎么劝都戒不掉。

偶尔也喝点小酒，不过量不大。

家族史：家里老爸也有呼吸道方面的问题，有肺气肿，好像还有点哮喘，估计这方面有点家族遗传的因素。

体格检查：望诊：一进门就看到患者有点消瘦，精神不太好，脸色有点发灰，嘴唇也有点发紫，就像刚吃了桑葚没擦嘴似的。

呼吸比较急促，脖子上的青筋都鼓起来了，感觉在很努力地喘气。

触诊：摸了摸他的胸廓，感觉胸廓前后径增大了，就像个圆桶似的，失去了正常的形状，这可不是啥好现象。

叩诊：肺部叩诊呈过清音，就像敲鼓一样，不过这个鼓有点发空的声音，不太正常。

听诊：两肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音，就像风吹过干枯的树叶发出的那种沙沙声，偶尔还能听到一点湿啰音，就像水在小管子里咕噜咕噜的声音。

初步诊断：肺气肿（考虑慢性支气管炎发展而来）诊断依据：1. 有慢性支气管炎病史，这可是肺气肿的“好伙伴”，很多肺气肿都是慢性支气管炎慢慢发展来的。

2. 典型的症状，像活动后气喘、胸闷，而且越来越严重。

3. 体格检查发现胸廓呈桶状，肺部叩诊过清音，呼吸音减弱还有啰音，这些都指向肺气肿。

辅助检查：1. 建议做个胸部X线检查，看看肺部的整体情况，有没有肺纹理增多、紊乱啊，有没有肺容积增大这些肺气肿的典型表现。

入院记录姓名：腾学花籍贯：山东省莱西市刘家庄性别：女民族：汉年龄：90 入院时间：2013-01-22婚姻：丧偶记录日期：2013-01-22职业：农民病史陈述者：患者单位或住址：莱西市刘家庄主诉：咳嗽一月余，加重三天。

现病史：患者于一个月前感冒出现咳嗽，咳白粘痰，痰中无血丝，无潮热、盗汗及消瘦，伴喘息，最近三天余，患者感觉上述症状加重，胸闷，气短，活动后为加重，无胸痛及放射痛，无发冷、发热及寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，于外口服药物（具体用药不详）治疗，效不佳而入院。

门诊以“慢性支气管炎急性发作”收入院，自发病以来，患者饮食不佳，大小便正常，体重未见明显变化。

既往史：既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无长期外地居留史，无疫区接触史。

无重大精神创伤，无烟酒等不良嗜好。

婚育史：已婚家族史：否认有家族遗传病史及传染病史。

体格检查T36.5℃ P85次/分 R24次/分 BP160/80mmHg 老年女性，一般情况可，营养中等，发育正常，神志清，精神不振，憋喘貌，端坐体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，毛发分布均匀。

眼睑浮肿，结膜无充血，角膜透明，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应可。

耳鼻无异常分泌物。

咽部无充血，扁桃体无肿大，表面无脓点。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

桶状胸。

双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音。

孝鸣音。

剑下见心脏搏动，心率85次/分，窦性心律不齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平，软，剑下压痛，无反跳痛，肝脾未及，肝区叩击痛，肠鸣音可。

肛门及外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形，双下肢轻度水肿。

巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查2013-01-22 血常规正常2013-01-22 血糖 8.9初步诊断：慢性支气管炎并肺内感染慢性阻塞性肺气肿。

肺气肿门诊病历书写范文# 肺气肿门诊病历。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[患者职业]主诉：喘气费劲老半天了，就跟那破风箱似的，呼哧呼哧的，还老是咳嗽，感觉嗓子眼儿那儿堵得慌，这情况有一阵子了，实在是受不了就来瞧瞧。

现病史：患者大概从[X]个月/年前就开始出现喘气不顺溜的情况。

一开始就是活动以后，比如说爬个楼梯或者走快几步路，就开始喘粗气，当时没太当回事儿，以为就是自己缺乏锻炼了。

可是啊，这情况越来越糟，到现在啊，就算是啥也不干，就坐在那儿，也觉得气不够用，就像有人在胸口压了块大石头似的。

咳嗽也跟着凑热闹，时不时就来几下，没什么痰，偶尔有那么一点，也是白色的、黏糊糊的，就像那嚼过的口香糖似的。

晚上睡觉都不安生，躺平了就更喘不上气，得垫好几个枕头，把上半身抬得高高的才勉强能睡着会儿。

自己在家吃了点止咳平喘的药（[药名]），但是没啥效果，这才决定来医院看看。

既往史：患者以前身体还算可以，就是有个老烟枪的毛病，抽烟都抽了[X]年了，一天得[X]包烟呢。

年轻的时候还得过一次肺炎，在当地医院治好了。

有高血压病史[X]年，一直吃着降压药（[药名]），血压控制得还算凑合。

没有糖尿病、心脏病这些乱七八糟的大病。

家族史：家里老爷子也是个老烟民，去世前就有肺气肿，还有个叔叔有哮喘。

其他亲属没听说有啥特别的病。

体格检查：一般情况：神志清楚，精神有点萎靡，坐在那儿就有点喘，回答问题的时候也是说几句就得喘口气。

体型偏瘦，面色有点发暗，就像那没洗干净的旧抹布似的。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸25次/分，血压130/80 mmHg。

头颈部：口唇轻度发绀，就像抹了一层淡淡的紫药水，颈部静脉有点充盈，就像那小水管里水装得太满了似的。

气管居中，甲状腺不大。

胸部：胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径和左右径差不多一样宽了。

肋间隙增宽，就像那房子的门缝变大了一样。

双侧呼吸运动减弱，就像两个小风扇转得慢了。

主诉：反复咳嗽、咳痰20年，伴气急5年，再发7天。

现病史：患者于20年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，多于冬春寒冷时发作2-3次，每次发作持续1-2个月左右，自行口服消炎药（具体不详）后可好转，未予足够重视。

于5年前起咳嗽、咳痰逐渐加重，每年发作持续2个月以上，早晚尤剧，痰量多，为白色泡沫样，有时为黄色脓性痰，且渐出现爬楼梯、干体力活等时气短，但日常生活尚可自理。

曾多次来本院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，门诊或住院治疗予消炎等治疗后症状渐好转。

7天前起受凉后咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，粘而不易咳出，气急较前加重，自行口服“复方甘草片”等无效而来本院就诊，门诊诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”而收入住院。

病程中无胸痛，无盗汗、咯血，无体重减轻，无双下肢水肿，胃纳夜眠欠佳，二便正常。

既往史：既往有“脑梗塞”病史15年，有“冠心病”史10年，否认高血压、风心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育有五儿二女，均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 36.8℃P80次分R 25次/分Bp 128/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳无畸形，无脓性分泌物。

鼻无畸形，通气良好。

口唇发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。

气管居中，甲状腺不肿大。

桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称、减弱，节律规则。

两侧语颤对称、减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

两肺叩诊呈过清音。

两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及细湿罗音。

入院病历姓名：黄家芬职别：农民性别：女家庭住址：金沙县安洛镇木衫村年龄：52岁籍贯：贵州黔西婚否：已婚入院日期：2015-07-25 09：30民族：汉记录日期：2012-07-25 09：35病情陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰5年余，心悸、头晕、腹痛3天，加重1天。

现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，伴头晕、纳差，就诊于我院门诊，门诊以“肺气肿”收入住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。

过去史：患者既往有“慢性支气管炎病、胃炎、颈椎病”病史5年。

否认肝炎、结核等传染病史。

无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。

无输血史。

个人史：生于当地，无外地久居史。

无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。

婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。

家族史：家族成员体健，无传染病史。

体格检查T:36.8℃P:78次/分R:20次/分BP:140/100mmHg 育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤潮红、湿润。

表浅淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床无明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。

外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。

鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如，无颈静脉怒张。

气管居中。

甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率78次/分，律齐。

未闻及杂音。

腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。

肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。

入院病历姓名: 曲井霞职别：无性别: 女家庭住址: 立山区朝阳一街21栋年龄: 47岁籍贯: 辽宁鞍山市婚否: 已婚入院日期 2013-06-04 16：00民族汉病史采取日期 2013-06-04 16：05病情陈述者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。

加重1天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。

过去史患者既往有慢性支气管炎病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。

无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。

无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。

婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。

家族史家族成员体健，无传染病史。

体格检查体温36.6℃脉搏106次/分呼吸25次/分血压100/70mmHg发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤潮红、湿润。

表浅淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。

外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。

鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。

气管居中。

甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。

剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。

腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。

熨斗门诊部住 院 病 历 记 录住 院 号x 线片号姓名年龄 岁 性别 职业 籍贯 入院日期： 通讯地址：病史叙述者：133毛义柱 63 男 农民 镇安2009.12.14.10am米粮镇水峡二组患者本人可靠 咳嗽、咯痰、气喘1月余加重3天。

患者于1月前出受凉后出现高热、咳嗽、咯痰，气喘伴胸痛、胸闷、头晕在村卫生室给于静滴消炎药3天，症状有所缓解，一至口服气管炎片等药，症状时轻时重，3天前再次出现上述症状，伴胸痛、胸闷，全身乏困无力，气喘。

来院行胸片示：两肺慢性支气管炎并肺气肿征象。

门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住入院，病后神志清，精神差，无昏迷，无咯血，二便均正常。

既往有慢性气管炎，无高血压、心脏病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病史。

无食品及药物过敏史，生于原籍，无长期外地居留史，无输血史。

无外伤及手术史，家族中无遗传病史可记，无特殊不良嗜好，爱人及子女体健。

体格查体：T ：39℃,P ：90次/分,R ：22次/分，Bp130/85mmHg 。

，发育正常，营养中等，神志清楚，精神极差。

自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双鼻通气畅，口唇无发绀，口腔粘膜光滑，咽不红,扁桃体无肿大，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓称桶状胸，双侧呼吸动度一至，双侧语颤减弱。

双肺叩诊呈清音，两肺野可闻及支气管呼吸音及干湿罗音及啸鸣音，心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率90次/分,心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

血管征阴性。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，毛义柱133。

肺气肿慢支完整病历模板肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版主诉咳嗽、气促、咳痰2年，加重一周。

现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,伴有气促,无胸痛,无恶心、呕吐。

无发热,无双下肢浮肿.发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎＂治疗后好转，但反复发作。

近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重,因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院治疗。

患者起病以来,精神、睡眠差，胃纳欠佳，二便正常。

......感谢聆听既往史 20０9年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。

否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史.否认药物过敏史.个人史出生生长在本地，否认外地长期居住史,无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史,否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。

否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史。

婚育史适龄结婚,妻子健康，育有１男3女，均体健，家庭和睦月经史１3岁初潮、周期28天、行经天数3—5天,量中等、色红、无血块及白带等分泌物。

家族史父母已故多年,死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。

家族中成员无类似病史者。

体格检查发育正常,体型消瘦，神志清楚,慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位,查体合作，全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未见肿大。

头颅、五官无畸形;头发分布均匀;眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mｍ，对光反射灵敏。

双侧外耳道无异常分泌物,双侧乳突无压痛,听力正常。

鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。

双侧鼻唇沟对称。

口唇无发绀,牙龈及口腔粘膜无出血,咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。

颈无抵抗,颈静脉未见充盈,气管居中。

甲状腺无肿大.胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称,略减弱;双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大,心率１１0次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

呼和浩特健安医院入院记录姓名: 单位：性别：职务或职业：年龄：入院日期：婚否：病史采取日期：民族：病历记录日期：籍贯：病情陈述者：患者本人主诉：反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周现病史：患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。

口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。

之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。

2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。

就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。

近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。

就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。

既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。

否认外伤手术史。

个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。

婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。

家族史：其母患有慢性支气管炎。

体格检查一般状况：T36.3℃，P94次/分R24次/分BP 130/85mmHg ；发育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。

皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。

眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。

耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。

咽无充血。

颈部：软，气管位置居中，颈静脉怒张。

甲状腺未触及肿大。

胸廓：桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征。

乳房无触痛及肿块。

肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。

触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。

宝 应 县 西 安 丰 镇 卫 生 院入 院 记 录科别 内科 病区 一 床号13床 住院号20121289第 页1 姓名：付有珍 职业：农民 性别：女 工作单位：无 年龄：78岁 住址：西安丰镇天亭村邵南组 婚姻：已婚 供史者 患者本人（可靠） 出生地：江苏宝应 入院日期：2012-07-24 民族：汉 记录日期：2012-07-24，09：10 主诉：慢性咳喘3年余，加重10天。

现病史：患者于3年前起无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以冬春季节及受凉后反复发作，咳嗽较剧，咳少量白色粘痰，无痰中带血，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无呼吸困难，无头痛头晕，无恶心呕吐，曾在医院确诊为“慢性支气管炎，肺气肿”。

10天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，气喘，活动后加剧，以咳大量的白色泡沫样粘痰为主，不易咯出，无痰中带血，无胸痛及咯血，无肢体浮肿。

自行服药（具体不详），咳喘未见改善。

今来我院要求住院治疗，门诊拟“慢性支气管炎，肺气肿，”收治入院。

患者此次起病以来神志清，精神一般，食纳睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重无明显增减。

既往史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“血吸虫病”等传染性疾病史，否认手术、外伤史，否认有食物或药物过敏史，否认有输血史及中毒史，预防接种史不详。

婚育史：适龄结婚，爱人及子女均健康。

个人史：患者生于本地，否认有疫水疫源接触史，否认长期外地居住史，否认放射源或化学毒品接触史，无烟酒不良嗜好，否认冶游史。

家族史：家族无明显遗传疾病史可询。

体 格 检 查 T37℃ P86次/分 R21次/分BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。

头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约2mm ，对光反射灵敏。

双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。

姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****入院记录主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。

近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。

今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。

患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。

大小便正常。

体重无明显减轻。

即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。

否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 37.5℃ P 82次/分 R 22次/分BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。

两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。

心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

入院病历姓名: 曲井霞职别：无性别: 女家庭住址: 立山区朝阳一街21栋年龄: 47岁籍贯: 辽宁鞍山市婚否: 已婚入院日期2013-06-04 16：00民族汉病史采取日期2013-06-04 16：05 病情陈述者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。

加重1天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。

过去史患者既往有慢性支气管炎病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。

无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。

无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。

婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。

家族史家族成员体健，无传染病史。

体格检查体温36.6℃脉搏106次/分呼吸25次/分血压100/70mmHg发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤潮红、湿润。

表浅淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。

外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。

鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。

气管居中。

甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。

剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。

腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。

2012年07月11日09：00 张万昌主治医师查房记录今日随张万昌主治医师查房，认真听取病史汇报，仔细查阅病历并进行体格检查后做以下指示：吉永祥，男，57岁，因“反复咳嗽、胸闷10+年，再发加重伴喘息2+小时”入院.查体：T 37℃，P106次/分，R 23次/分，BP 120/80mmHg. 口唇轻度发绀，咽充血，扁桃体不肿大。

颈软称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。

胸廓两侧对称呈桶装，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。

两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。

心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 106 次／分, 心律整齐。

心脏各瓣膜区无病理性杂音。

腹平坦，全腹柔软，无压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。

胆囊：未触及 Murphys征(-),麦氏（-）肝脾未双肾未触及。

肝浊音界正常，肝区无叩击痛，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛。

肠鸣音5次/分，腹部听诊无血管杂音。

脊柱四肢无特殊，神经系统无阳性征。

胸片结果提示：考虑慢支炎、肺气肿并右下肺感染，心电图：窦性心动过速，st改变。

WBC13.2×109/L,Rbc6.3×1012/L ,Hb168×1012/L ,PLT152×109/L, N:81.0%,E:5.2%.张万昌主治医师查看病人后指示：患者慢性支气管炎，慢性阻塞性肺病并右下肺感染诊断成立.立即完善相关检查，协助诊疗严格控制液体总量在800ml以下，继续间断上氧2L/分，加强抗炎治疗，加用氨溴索口服液化痰止咳，每次10ml 每日2次，密切观察病情变化，必要时调整治疗方案。

以上遵执。

张万昌范贤美2012年07月12日09：00张万昌科主任查房记录今日随张万昌科主任查房，认真听取病史汇报，仔细查阅病历并进行体格检查后做以下指示：吉永祥，男，57岁，因“反复咳嗽、胸闷10+年，再发加重伴喘息2+小时”入院.查体：T 36.2℃，P98次/分，R 22次/分，BP 120/70mmHg. 口唇轻度发绀，咽充血，扁桃体不肿大。

慢支肺气肿入院记录及首次病程小结鉴别诊断：1、支气管扩张：支气管扩张起病年龄多较轻，痰量较多，并呈脓性，病程中常反复咯血，两肺下部可听到湿啰音。

胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。

支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。

2、心源性哮喘：常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。

心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿罗音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。

胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。

诊疗计划：1.积极完善相关辅助检查；2.给予祛痰、抗炎等治疗；3.请示上级医师指导治疗；4.向家属交待病情及治疗方案。

医师签字：XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX 8:30 xxx主治医师查房记录患者入院次日，自述夜间仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，气短及喘息较前缓解。

查体：血压138/84mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及湿罗音。

心率74次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。

xxx主治医师查房后指示：患者病史明确，诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。

治疗：完善相关辅助检查；祛痰、抗感染等对症支持治疗；同意目前具体用药。

以上指示均已执行，继续严密观察病情变化。

医生签字：/XXXX-XX-XX 9:00 xxx主任医师查房记录患者住院第三日,自述咳嗽较前缓解，只有凌晨时咳嗽一次，无气短及喘息。

夜间睡眠，饮食好，精神好。

查体：130/80mmHg，双肺呼吸音粗，偶可闻及干鸣音，双肺底未闻及湿罗音。

心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

昨日心电图回报：窦性心律；V4-V6可见小u波；左房负荷重。

经汇报病历，询问病史及查体后，XXX主任医师分析指示：患者诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。

心电图小u波结合血钾，并对症处理今晨已抽血送化验。

住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录文本患者基本情况：性别：女年龄：67岁主诉：咳嗽、咳痰、气促入院日期：20XX年XX月XX日现病史：患者于1周前出现咳嗽、咳痰、气促等症状，开始时症状较轻，但逐渐加重。

患者之前有慢性支气管炎的病史，间断使用氨茶碱缓解症状。

过去一年里患者经常有病情发作，但每次都能自行缓解。

这次病情发作后，患者感到明显的气促，甚至在休息时也出现气喘的情况，并出现了咳痰发白。

患者家属发现她进行日常活动时喘息更加明显，因此带患者前来就诊。

入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.肺部感染可能性入院后处理：1.患者入院后立即接受了辅助检查，包括血常规、肝肾功能检查、C-反应蛋白等，结果显示白细胞计数增高，肺部炎症指标升高，提示肺部感染的可能性。

2.给予患者氧疗，并监测血氧饱和度，以维持氧饱和度在92%以上。

3.给予患者口服的抗生素，包括阿莫西林克拉维酸钾片，用于治疗呼吸道感染。

4.根据患者的体温、咳嗽、咳痰等情况，给予对症治疗，包括解热药物、咳嗽止痛药等。

病程记录：1.入院第一天：患者入院后，在氧气辅助下症状稍有缓解，但仍然有明显的咳嗽、咳痰，声音嘶哑。

医生为患者开具了胸部X光检查，发现两肺纹理增加，双肺下叶可见部分模糊阴影。

胸部CT进一步确认了肺实质感染的可能性。

继续给予患者抗生素治疗，并加强氧疗。

2.入院第二天：患者仍有气促的感觉，但咳嗽、咳痰明显减少，声音也明显改善。

患者的体温正常，呼吸比较平稳，血氧饱和度保持在95%以上。

继续抗生素治疗，并给予患者纤维支气管镜检查。

3.入院第三天：患者呼吸更加自如，气促感进一步减轻。

纤维支气管镜检查结果显示支气管粘膜水肿和滞留的黏液，与慢性支气管炎的病变相符。

决定给予患者支气管扩张药物、黏液溶解剂等治疗。

4.入院第四天：患者症状明显改善，没有气促感，咳嗽、咳痰也没有。

胸部X光再次检查显示肺部感染阴影明显减轻。

患者的白细胞计数也在下降，肺部炎症指标也明显下降。

住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录日期：xxxx年xx月xx日患者姓名：性别：男年龄：xx岁诊断：慢性支气管炎急性发作病程记录：xx年xx月xx日：患者于上午住院，主诉咳嗽、咳痰、胸闷气短、发热1周。

既往有慢性咳嗽病史，经常感冒，但此次症状加重。

入院时患者发热38.5℃，呼吸频繁，胸部听诊存在湿啰音，肺部CT显示两肺纹理增多。

初步诊断为慢性支气管炎急性发作，给予抗生素、黏液溶解剂、氨茶碱等治疗。

xx年xx月xx日：患者发热已退，咳嗽、咳痰有所减轻，胸闷气短仍在，但比入院时稍有缓解。

病情稳定，继续给予抗生素、黏液溶解剂等治疗，加强支持治疗，注意保持水电解质平衡。

xx年xx月xx日：患者呼吸困难症状减轻，胸闷感逐渐缓解，肺部湿啰音减少。

体温正常，咳嗽和咳痰完全消失，患者情绪良好，食欲增加。

继续调整治疗方案，逐渐减少抗生素给药，增加黏液溶解剂和支持治疗，如吸氧、糖皮质激素等。

xx年xx月xx日：患者卧床休息好转，症状几乎消失，肺部听诊无湿啰音，体温正常。

辅助检查结果显示炎症指标有所好转。

调整治疗方案，继续给予黏液溶解剂和支持治疗，观察病情进展。

xx年xx月xx日：患者病情稳定，体温正常，痰液呈脓性，炎症指标基本正常。

患者情绪良好，能够进行自理能力训练。

继续给予支持治疗，逐渐减少药物剂量。

xx年xx月xx日：患者症状完全消失，肺部听诊正常，体温正常。

辅助检查结果无异常。

患者情绪稳定，能够独立活动。

停用所有药物，给予康复指导，安排出院。

以上记录为患者住院期间的病程记录，详细描述了慢性支气管炎急性发作的情况处理过程。

需要注意的是，每位患者的实际情况会存在差异，因此在实际临床工作中，医生需要根据具体情况进行判断和处理。