建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表新表
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建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表
工程名称合同造价(万元)
工
工程地点建筑面积( ㎡)
程
合同开工日期合同竣工日期
概
工程类型结构/层次
况
安全文明施工
创建目标
单位名称
建
设
单
法定代表人联系电话
位项目负责人联系电话
单位名称
地址
资质等级资质证书号
法定代表人联系电话
监
姓名
理单项目
总监执业资
格
证书
联系电话
位姓名
总监代表
安全执业资
格
证书
联系电话
监理
工程
师
姓名执业资格证书号单位名称
地址
施联系电话
安全生产许可证
编号
工
资质证书编号资质等级
总
承法定代表人安全生产考核证书编号
包单位
安全
生产
考核企业技术负责人
证
书
编
号企业
姓名联
系电话
分管
安全
安全生产
负责考核证书
人
编号
项目
姓名联系电话
负责人资格等级
证书号
安全生产考核
证书编号
项目技术负责人安全生产考核证书编号
安全员安全生产考核证书编号
安全员安全生产考核证书编号
安全员安全生产考核证书编号
安全员个数请依照国家法律法规按照建筑面积或造价足额配置
类别措施审查资料内容审查情况建设单位
施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划及已支付费用证明
应提供如
向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视
下资料等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明
监理单位
资料
项目安全生产监理规划及实施细则
项目负责人、专职安全员配备情况及上岗证和安全生产考核合格证书
1.
2.
3.
经施工单
位相关人
4.
建设单位应提供的员编制、
审核、审
5.
施工单位
批后总监( 项目部） 6.
审批的专
资料项安全施
工方案
7.
（方案报
8.
. 、审表请加
盖参建单
位公章）
9.
10.
11.
12. 现场平面布局图（含起重设备）
建设单位意见：监理单位意见：施工总承包单位意见：
（盖章）（盖章）（盖章）
项目负责人：总监理工程师：项目负责人：年月日年月日年月日
安全监督机构意见：
审查人：年月日
危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项
工程清单
工程名称结构层次
施工单位项目经理
监理单位总监理工程师
危险性较大的分部分项工程清单
分部分项工程内容具体部位及预计实施时间
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、
支护、降水工程。
□开挖深度虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管
一、基坑支护
线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开
挖、支护、降水工程。
□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模
等工程。
□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上，或搭设跨二、模板工程及度10m及以上，或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，
以下简称设计值）10kN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）支撑体系
15kN/m及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无
联系构件的混凝土模板支撑工程。
□承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN 三、起重吊装及起
及以上的起重吊装工程。
重机械安装拆
□采用起重机械进行安装的工程。
卸工程
□起重机械安装和拆卸工程。
□搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采
光井、电梯井脚手架）。
□附着式升降脚手架工程。
四、脚手架工程
□悬挑式脚手架工程。
□高处作业吊篮。
□卸料平台、操作平台工程。
□异型脚手架工程。
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、
五、拆除、爆破工程
构筑物安全的拆除工程。
六、暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。
□建筑幕墙安装工程。
□钢结构、网架和索膜结构安装工程。
□人工挖孔桩工程
七、其他□水下作业工程。
□装配式建筑混凝土预制构件安装工程。
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工
安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
具体部位及预计分部分项工程内容
实施时间一、深基坑工
□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支
程护、降水工程。
□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模
等工程。
二、模板工程及
支撑体系□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上，或搭设跨度18m及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/m2 及以上，
或集中线荷载（设计值）20kN/m 及以上。
□承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受
□单点集中荷载7kN 及以上。
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN
三、起重吊装安装及以上的起重吊装工程。
□起重量300kN 及以上，或搭设总高度200m及以上，或拆卸工程
搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程。
□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。
四、脚手架
□提升高度在150m 及以上的附着式升降脚手架工程或附工程着式升降操作平台工程。
□分段架体搭设高度20m及以上的悬挑式脚手架工程。
五、拆除、爆破工
程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
□文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范
围内的拆除工程。
六、暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。
□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
□跨度36m及以上的钢结构安装工程，或跨度60m及以上
的网架和索膜结构安装工程。
□开挖深度16m及以上的人工挖孔桩工程。
□水下作业工程。
七、其他
□重量1000kN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体
等施工工艺。
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工
安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。
项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：
施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）
年月日年月日
年月日本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的填写
“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
说明
说明：
1、上表由建设单位到住建委窗口领取，如实填报，一式五份；
2、专项安全施工方案包括：人工挖孔桩、基坑支护、起重机械（塔吊、施
工升降机、物料提升机）、临时施工用电、脚手架、模板支撑、三宝四口五临边、
文明施工、危险源辨识以及监控、综合性应急救援预案、建筑消防安全、扬尘治理；
3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交；
4、危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工
程清单请参照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房城乡建设部令第37号）填写；。
