洛阳市公共场所卫生许可证申请书附表

《卫生许可证》申请书示范模板尊敬的有关部门：我们作为一家从事食品销售行业的企业，希望能够取得卫生许可证，以确保我们的产品符合相关的卫生标准并保障消费者的健康。

特此，我们向贵部门提交《卫生许可证》申请。

以下是我们的相关信息以及申请所需的材料。

企业信息- 企业名称：[企业名称]- 法定代表人：[法定代表人姓名]- 地址：[企业注册地址]- 联系[联系电话]- 经营范围：[主要经营范围]申请材料清单请贵部门审核以下申请材料是否齐全，并提供所需的指导和帮助：1. 企业营业执照副本复印件2. 食品销售许可证副本复印件3. 卫生许可证申请表格（填写附后）4. 相关质量控制文件（如食品卫生管理手册、员工培训记录等）5. 其他附加文件（如环境评估报告等，如适用）申请理由我们的企业高度重视食品卫生安全。

我们将严格遵守国家、地方的食品安全法律法规，采取必要的卫生措施和控制措施，确保我们的产品符合卫生标准。

我们深信取得卫生许可证将能为我们的顾客带来更安全和可靠的产品，提升企业的信誉度。

我们承诺将会定期进行企业内部自查和卫生评估，并积极配合相关部门的检查和监管工作。

联系方式- 联系人姓名：[联系人姓名]- 联系人职位：[联系人职位]- 联系[联系人电话]- 邮箱：[联系人邮箱]在此，我们真诚地希望能够得到贵部门对申请的审批和帮助。

我们将全力配合和履行各项卫生标准和要求，为保障食品安全贡献一份力量。

谢谢！[企业名称][日期]---卫生许可证申请表企业名称：[企业名称]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[企业注册地址]联系[联系电话]经营范围：[主要经营范围]食品销售许可证编号：[销售许可证编号]申请许可类别：[请填写许可类别，如餐饮、食品加工等]申请内容：[请在此填写具体的申请内容，包括申请范围和主要目的]申请人签名：_________________ 日期：_________________。

公共场所卫生许可证申请书申请人信息姓名名称：[申请人姓名或单位名称]地址：[申请人详细地址]联系电话：[申请人联系电话]电子邮箱：[申请人电子邮箱]申请事项本人本单位拟在[具体地点]开设[公共场所类型，如：餐厅、酒店、游泳馆等]，根据《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，现向贵部门申请公共场所卫生许可证。

公共场所基本情况1. 公共场所名称：[公共场所名称]2. 公共场所地址：[公共场所详细地址]3. 公共场所面积：[公共场所总面积]4. 公共场所布局：[描述公共场所内各功能区域布局]5. 公共卫生设施配备情况：[描述公共卫生设施的种类、数量及配置情况]卫生管理制度及措施1. 建立健全卫生管理制度，明确各部门、各岗位的卫生职责，确保各项卫生措施得到有效执行。

2. 定期对公共场所进行清洁和消毒，保持环境整洁卫生。

3. 加强对从业人员的卫生知识培训，提高卫生意识和操作技能。

4. 定期对公共场所进行自查，及时发现问题并进行整改。

申请材料清单1. 公共场所卫生许可证申请表2. 申请人身份证明及相关资质证明3. 公共场所平面布局图及卫生设施配备情况说明4. 卫生管理制度及措施说明5. 其他相关证明材料本人本单位承诺所提供的申请材料真实、准确、完整，如有不实之处，愿承担相应的法律责任。

同时，本人本单位将严格按照《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，加强卫生管理，确保公共场所的卫生安全。

敬请贵部门审核，并予以批准。

申请人签名单位盖章：[申请人签名或单位盖章]申请日期：[填写申请日期]公共场所卫生许可证申请书（1）一、基本信息1. 申请人（单位）：[填写单位名称或个人姓名]2. 地址：[填写具体地址]3. 联系电话：[填写联系电话]4. 法定代表人（负责人）：[填写姓名]5. 身份证号码：[填写身份证号码]二、申请事项本单位（个人）拟在[填写地址]开设[填写公共场所类型，如：宾馆、饭店、商场等]，现向贵部门申请公共场所卫生许可证。

公共场所卫生许可申请书模板尊敬的卫生行政部门：您好！我是XXX场所的负责人，根据《公共场所卫生管理条例》的规定，我场所需办理公共场所卫生许可证。

现将有关情况向您申请，请您予以审批。

一、场所基本情况1. 场所名称：XXX2. 场所地址：XXX3. 经营范围：XXX4. 场所面积：XXX平方米5. 场所性质：XXX二、从业人员情况1. 从业人员总数：XXX人2. 从业人员健康体检情况：已全部完成健康体检，持有有效健康证明。

三、公共场所卫生设施情况1. 洗手间：设有足够数量的洗手池，配备洗手液、纸巾等卫生用品。

2. 垃圾桶：合理设置垃圾桶，保持场所内环境整洁。

3. 通风设施：保证场所内空气流通，设有通风设备。

4. 消毒设施：配备消毒剂，定期对公共场所进行消毒。

5. 卫生防护用品：配备口罩、手套等卫生防护用品。

四、公共场所卫生管理制度1. 严格执行《公共场所卫生管理条例》及相关法律法规。

2. 定期对从业人员进行卫生知识培训，提高从业人员卫生意识。

3. 定期对公共场所进行卫生检查，确保场所卫生状况良好。

4. 建立健全卫生管理档案，记录公共场所卫生检查情况。

五、申请材料1. 公共场所卫生许可证申请表2. 营业执照副本复印件3. 法定代表人身份证复印件4. 从业人员健康证明复印件5. 公共场所卫生设施情况说明6. 公共场所卫生管理制度及操作规程六、承诺我们承诺，在取得公共场所卫生许可证后，将严格遵守《公共场所卫生管理条例》及相关法律法规，确保场所卫生安全，为顾客提供良好的消费环境。

如有违反，我们将承担相应的法律责任。

请您对我们的申请予以审批，我们期待您的回复。

感谢您对我们场所的关注与支持！此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：XXXX年XX月XX日注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。

如有需要，请结合相关法律法规进行修改。

卫生许可证网上申请书模板尊敬的卫生监督部门：您好！我是XXX，我希望通过网上申请的方式，申请公共场所卫生许可证。

以下是我提交的申请书：一、申请单位信息1. 单位名称：XXX（填写申请单位的正式名称）2. 单位地址：XXX（填写申请单位的详细地址）3. 联系人：XXX（填写申请单位的联系人姓名）4. 联系电话：XXX（填写申请单位的联系电话）二、申请许可项目1. 项目名称：XXX（填写申请的公共场所项目名称）2. 项目地址：XXX（填写申请的公共场所项目地址）3. 项目类型：XXX（填写申请的公共场所项目类型，如餐厅、酒吧、健身房等）三、申报材料1. 建设项目卫生审查认可书2. 竣工卫生验收认可书3. 设备布局及工艺流程图4. 原料配方5. 从业人员健康证明6. 其他相关材料四、申请理由1. 我申请公共场所卫生许可证，是为了合法经营，保障消费者的健康权益。

2. 我将严格遵守《公共场所卫生管理条例》和相关规定，确保经营场所的卫生条件符合法律法规要求。

3. 我将定期进行卫生检查，确保经营场所的卫生状况良好，为消费者提供一个安全、舒适的使用环境。

五、承诺1. 我承诺在经营过程中，严格遵守国家法律法规，合法经营，诚信经营。

2. 我承诺在经营过程中，切实履行卫生管理职责，确保经营场所的卫生条件符合法律法规要求。

3. 我承诺定期进行卫生检查，确保经营场所的卫生状况良好，为消费者提供一个安全、舒适的使用环境。

请您对我的申请进行审查，如果需要我提供其他材料或者进行现场检查，我将会积极配合。

感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行修改和完善。

同时，请根据当地卫生监督部门的要求，提交相关材料和进行相关操作。

铁路食品安全和公共卫生监督执法文书X03公共场所卫生许可申请书编号：申请人：申请日期：申请类别：□初次申请□变更□延续填写说明一、本申请书适用于铁路公共场所经营者初次申请、变更、延续公共场所卫生许可。

二、初次申请、延续公共场所卫生许可的，填写表1、表2、表3、表4；变更公共场所卫生许可的，填写表5。

三、本申请书由申请人填写。

填写时要用黑色钢笔、碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象。

无需填写的，在空格中以斜线划去。

四、“申请人”是指申请公共场所许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

不需要核定名称的单位，要按照单位隶属关系填写全称。

五、“申请类别”包括初次申请、变更、延续三种，在对应类别前的□内打“√”。

六、“地址”要表述单位具体位置，明确到门牌号。

如无门牌号的，要明确参照物。

七、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户、事业单位。

八、“场所面积”是指直接为顾客提供服务的相关场所面积。

九、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

十、本申请书内所称卫生管理人员是指单位内部专职或兼职的卫生管理人员；个体工商户的卫生管理工作由业主承担。

十一、所附申报资料应使用A4纸打印。

提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或者委托代理人签字。

十二、同一经营者在同一建筑物内经营多个公共场所并申请同一许可项目的，填写一份申请书，同时提交所经营公共场所的名单和平面图等信息。

十三、旅客列车以车次为单位，填写一份申请书，同时提交车底数量、组别等信息。

十四、申请书封面编号由受理申请单位填写。

十五、本申请书一式一份。

十六、本申请书应为申请材料首页，所附资料应按编号顺序整理装订。

卫生许可证申请书
申请单位经工商部门核准注册名称（公章）申请日期xxxx年xx月x日
中华人民共和国卫生部制
填写说明
1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。

空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、呈报申请时，必须提交下列材料：
（1）建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。

（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。

（3）基本卫生设施情况。

安全性证明材料，检验设备及人员情况。

（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。

5、申请书一式二份。

卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。

空格处以“无”
字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和和类。

4、呈报申请时，必须提交下列材料：
（1）建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。

（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用使用标准，特殊特定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。

（3）基本卫生设施情况。

安全性证明材料，检验设备及人员情况。

（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。

5、申请书一式二份。

尊敬的卫生行政部门：您好！我是[申请人姓名]，现代表[申请人单位名称]（以下简称“本单位”）向贵部门申请办理公共卫生许可证。

现将有关事项报告如下：一、申请人基本情况1.申请人姓名：[申请人姓名]2.申请人性别：[申请人性别]3.申请人年龄：[申请人年龄]4.申请人单位名称：[申请人单位名称]5.申请人单位性质：[申请人单位性质]6.申请人单位地址：[申请人单位地址]二、申请事项根据《中华人民共和国食品卫生法》、《公共场所管理条例》等法律法规规定，本单位拟从事[具体经营项目]业务，需申请办理公共卫生许可证。

三、申请理由1.本单位经营范围符合国家相关法律法规要求，具备从事[具体经营项目]业务的合法资格。

2.本单位高度重视公共卫生工作，已建立健全各项卫生管理制度，确保公共场所卫生安全。

3.本单位从业人员均持有有效健康体检证明，具备从事[具体经营项目]业务的健康条件。

四、申请材料1.公共卫生许可证申请书；2.申请人身份证复印件；3.单位营业执照复印件；4.公共场所卫生管理制度；5.从业人员健康体检证明；6.其他相关证明材料。

五、承诺事项1.本单位承诺，所提交的申请材料真实、完整、有效，并对申请材料的真实性负责。

2.本单位承诺，严格按照国家法律法规和卫生标准从事经营活动，确保公共场所卫生安全。

3.本单位承诺，积极配合贵部门开展卫生监督检查，接受贵部门的指导和监督。

敬请贵部门在收到本申请书后，尽快予以审核，如符合条件，请尽快颁发公共卫生许可证。

本单位将严格遵守相关法律法规，切实履行公共卫生责任，为保障公众健康贡献力量。

此致敬礼！申请人：[申请人姓名]申请日期：[申请日期]附件：1.公共卫生许可证申请书2.申请人身份证复印件3.单位营业执照复印件4.公共场所卫生管理制度5.从业人员健康体检证明[申请人单位名称][申请人单位地址]。

卫生许可证申请书一、申请单位信息申请单位名称：（填写单位名称）联系地址：（填写单位地址）联系电话：（填写单位电话）电子邮箱：（填写单位邮箱）二、申请人信息申请人姓名：（填写申请人姓名）联系地址：（填写申请人地址）联系电话：（填写申请人电话）电子邮箱：（填写申请人邮箱）三、申请事项描述我们单位打算申请卫生许可证，开展以下卫生许可范围的经营活动：1. （填写具体经营项目）2. （填写具体经营项目）3. （填写具体经营项目）4. （填写具体经营项目）这些经营项目符合卫生许可管理法规及卫生标准要求，我们将按照相关法规和标准进行操作。

四、申请理由我们单位申请卫生许可证的理由如下：1. 提升卫生管理水平：拥有卫生许可证可以确保我们单位在食品安全、环境卫生等方面符合相关法规和标准要求，提升卫生管理水平，保障消费者的健康权益。

2. 塑造良好形象：卫生许可证是企业合法经营的重要凭证，持有卫生许可证可以展示我们单位良好的卫生管理和质量标准，增强消费者的信任，树立良好的企业形象。

3. 扩大经营范围：持有卫生许可证可以为我们单位开展更广泛的经营活动提供支持，拓展市场份额，增加经营利润。

五、所需材料清单为了顺利办理卫生许可证申请，我们将准备以下材料并提交：1. 《卫生许可证申请表》：填写真实有效的申请信息。

2. 《申请人身份证明》：提供申请人的有效身份证明文件复印件。

3. 《单位注册证明》：提供单位的工商营业执照或其他有效的注册证明文件复印件。

4. 《卫生管理人员任命证明》：提供卫生管理人员任命文件复印件，包括任命函、身份证复印件等。

5. 《卫生设施和设备鉴定证明》：提供卫生设施和设备的鉴定报告或相关证明文件复印件。

6. 《自查自纠报告》：提供最近一份自查自纠报告，详细描述我们单位的卫生管理情况及存在的问题，并提出整改计划。

7. 《食品安全管理制度》：提供我单位制定的食品安全管理制度文件复印件。

8. 其他相关证明材料：根据实际情况提供其他与卫生管理相关的证明材料。