农村留守儿童和困境儿童信息管理系统采集表完整版
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留守儿童信息登记表
留守儿童信息登记表
（留守儿童或留守儿童监护人填写，各级团队组织掌握）
姓名
性别
出生年月
所在学校
家庭地址
父亲姓名
工作
单位
联系电话
母亲姓名
工作单位
联系电话
监护人情况
（填写目前共同居住的监护人年龄、工作单位、联系电话等情况）
学习情况
（填写班级学习排名，班主任姓名、联系电话等情经济来源、年收入等情况）
填表人（签名）: 年 月 日
留守儿童信息汇总表
（各级团队组织填写上报）
填报单位： 填报日期：
留守儿童总数：
分类统计
类 别 及 人 数
性 别
男
女
所在区域
城 市
农 村
身 份
学龄前儿童
小学生
初中生
其 他
家庭属贫困户
残疾
儿童
（留守儿童或留守儿童监护人填写，各级团队组织掌握）
姓名
性别
出生年月
所在学校
家庭地址
父亲姓名
工作
单位
联系电话
母亲姓名
工作单位
联系电话
监护人情况
（填写目前共同居住的监护人年龄、工作单位、联系电话等情况）
学习情况
（填写班级学习排名，班主任姓名、联系电话等情经济来源、年收入等情况）
填表人（签名）: 年 月 日
留守儿童信息汇总表
（各级团队组织填写上报）
填报单位： 填报日期：
留守儿童总数：
分类统计
类 别 及 人 数
性 别
男
女
所在区域
城 市
农 村
身 份
学龄前儿童
小学生
初中生
其 他
家庭属贫困户
残疾
儿童
农村留守儿童基本情况汇总表及花名册(自动汇总套表)
附件4
填报单位：核桃乡教育管理中心
农村留守儿童基本情况汇总表
填报时间：2021年05月10日
单位
留守儿童 人数
性别 男女
家庭类型
建档立卡 低保家庭
特困供养
1
2
3
4
5
6
核桃乡
1
ห้องสมุดไป่ตู้
1
0
0
0
0
其他 7 1
健康 8 1
身体状况 残疾 9 0
患病 10 0
机构照料
11 0
一般 12 1
监护情况
良好 13
监护落实 不到位
14
0
0
合计
1
1
0
0
0
0
就学情况
1
1
0
0
其他情况
0
1
0
0
父母情况
单位 未入园 幼儿园 小学 初中
高中
中职及以上
辍学
不在学 在校寄宿
无户口
双方外出 一方外出留家另一方无监护能力
15
16 17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
合计
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
负责人（签名）：
填表人（签名）：
复核人（签 名）：
备注：表间勾稽关系：1列=2列+3列=8列+9列+10列=12列+13列+14列=15列+16列+17列+18列+19列+20列+21列+22列=25列+26列
填报单位：核桃乡教育管理中心
农村留守儿童基本情况汇总表
填报时间：2021年05月10日
单位
留守儿童 人数
性别 男女
家庭类型
建档立卡 低保家庭
特困供养
1
2
3
4
5
6
核桃乡
1
ห้องสมุดไป่ตู้
1
0
0
0
0
其他 7 1
健康 8 1
身体状况 残疾 9 0
患病 10 0
机构照料
11 0
一般 12 1
监护情况
良好 13
监护落实 不到位
14
0
0
合计
1
1
0
0
0
0
就学情况
1
1
0
0
其他情况
0
1
0
0
父母情况
单位 未入园 幼儿园 小学 初中
高中
中职及以上
辍学
不在学 在校寄宿
无户口
双方外出 一方外出留家另一方无监护能力
15
16 17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
合计
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
负责人（签名）：
填表人（签名）：
复核人（签 名）：
备注：表间勾稽关系：1列=2列+3列=8列+9列+10列=12列+13列+14列=15列+16列+17列+18列+19列+20列+21列+22列=25列+26列
留守儿童档案信息表
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统采集表
□慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症□地中海贫血 □关节病（髋、膝）口
肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险 给付线的疾病
其他情
况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制
戒毒
□其他（填写具体内容）
机构信息
机构
名称
固定
电话
负责人
联系
电话
单位性
质
□公办□民办
地址
帮扶建议
□无□经济帮扶□监护落实□户籍落实□教育
其他特
殊情况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具Байду номын сангаас地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经
济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 口
其他（填写具体内容）
其他监护人信息
（父母信息和其他监护人信息需至少填写一项）
肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给
付线的疾病
其他特
殊情况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经
济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 口 其他（填写具体内容）
帮扶□医疗帮扶
□心理关爱 □其他（填写具体内容）
母亲
姓
名
身份证
号
联系电
话
健康状
况
□肾病综合症□地中海贫血 □关节病（髋、膝）口
肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险 给付线的疾病
其他情
况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制
戒毒
□其他（填写具体内容）
机构信息
机构
名称
固定
电话
负责人
联系
电话
单位性
质
□公办□民办
地址
帮扶建议
□无□经济帮扶□监护落实□户籍落实□教育
其他特
殊情况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具Байду номын сангаас地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经
济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 口
其他（填写具体内容）
其他监护人信息
（父母信息和其他监护人信息需至少填写一项）
肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给
付线的疾病
其他特
殊情况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经
济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 口 其他（填写具体内容）
帮扶□医疗帮扶
□心理关爱 □其他（填写具体内容）
母亲
姓
名
身份证
号
联系电
话
健康状
况
大山教学点(幼儿园)留守儿童信息采集表
大山教学点（幼儿园）留守儿童信息采集表
学生姓名：性别
J 民族
2
出生日期，
身份证号一户口所在地：
现居住地：残疾等级类别及等级
1
就学情况，J
祖父姓名：
1
出生日期，，祖母姓名：1
出生日期：
1
外祖父姓名：，出生日前：1
外祖母姓名:,出生日期：
1
父亲姓名：出生日期；
r
身份证
号:外出务工地点几时间：：
（个月）
每年回家次数：__________ 处每周通话次联系电话：
母亲姓名：,出生日期：,身份证号:卜出务工地点及时间：：---------- -（个月）
每年回家次数：__________ 次,每周通话次，联系电话：
监护人姓名：,性别：,身份证号：
________________________ ，监护人现居住地址
监护人与被监护人的关系：：，监护人联系电话：;
家庭经济情况:
打工收入（）,种养殖业（）,政府救助（）,亲朋好友（),
救助情况:
享受低保）,临时救助（）,医疗救助（),
住房救助）,其他帮助（）,暂无救助帮扶（), 经济帮扶）,监护落实（）,户籍落实（),
教育帮扶）,心理关爱（）0。
留守儿童表格(黄仁淼)
语文 代数 几何 英语 地理
中 学
政治 历史 体育 物理 化学 生物 信息技术
永泰县留守儿童基本信息采集表（五）
五、留守儿童心理健康情况登记表
岭路中心小学 咨询日期： 黄仁淼 问题 表现 来访者问题归类：（在下面空格中打√） 同伴 交往 与矛 学习 问题 情绪 问题 考试焦虑 个性缺陷 青春期的 困惑 来自家庭 的烦恼 学生干部 苦恼 升学困惑 挫折或自 卑 师生矛盾 其他 2015 年 9 月 25 日 咨询时间： 上（下午） 至
永泰县留守儿童基本信息采集表（三）
三、身体健康情况登记表
岭路中心小学 姓名 黄仁淼 学校 岭路中心小学 右：5.1 右： 异常 医师签字：侯煊林 班级 签字： 签字： 1寸报名照片 一（1)
裸眼视力 左：5. 2 眼 矫正视力 左： 色觉检查 正常√ 眼科病史询问 眼科常规检查 备注 听力检查 左： 五 官 科 嗅觉检查 正常 √ 五官科病史询问 五官科常规检查 备注 口 腔 科 内 口腔科常规Байду номын сангаас查 备注 血压测定 血压: 正常
临 时 监 护 人
永泰县岭路乡潭后村2号 是否需要代理关爱
是否为贫困留守 儿童
永泰县留守儿童基本信息采集表（二）
二、留守儿童帮扶记录
岭路中心小学 被帮扶学生姓名 帮扶时间 第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 第六周 第七周 第八周 第九周 第十周 第十一周 第十二周 第十三周 第十四周 第十五周 第十六周 第十七周 第十八周 第十九周 说明：每周记录一次 。 黄仁淼 帮扶地点 教室 教室 教室 教室 教室 教室 办公室 办公室 办公室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 结对教师 帮扶内容 放学路队安全要求 遵守学校的各项规定 做个守纪律的小学生 珍爱生命，学会自护 平安每一天 我们的节日清明 自护自救安全教育 安全卫生教育 爱护公物教育 庆五一活动 防溺水安全教育 安全教育 争做文明学生 庆六一节活动 我与责任共成长 安全教育 讲礼仪教育 交通安全教育 期末动员会 江琳芳 帮扶效果 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好
中 学
政治 历史 体育 物理 化学 生物 信息技术
永泰县留守儿童基本信息采集表（五）
五、留守儿童心理健康情况登记表
岭路中心小学 咨询日期： 黄仁淼 问题 表现 来访者问题归类：（在下面空格中打√） 同伴 交往 与矛 学习 问题 情绪 问题 考试焦虑 个性缺陷 青春期的 困惑 来自家庭 的烦恼 学生干部 苦恼 升学困惑 挫折或自 卑 师生矛盾 其他 2015 年 9 月 25 日 咨询时间： 上（下午） 至
永泰县留守儿童基本信息采集表（三）
三、身体健康情况登记表
岭路中心小学 姓名 黄仁淼 学校 岭路中心小学 右：5.1 右： 异常 医师签字：侯煊林 班级 签字： 签字： 1寸报名照片 一（1)
裸眼视力 左：5. 2 眼 矫正视力 左： 色觉检查 正常√ 眼科病史询问 眼科常规检查 备注 听力检查 左： 五 官 科 嗅觉检查 正常 √ 五官科病史询问 五官科常规检查 备注 口 腔 科 内 口腔科常规Байду номын сангаас查 备注 血压测定 血压: 正常
临 时 监 护 人
永泰县岭路乡潭后村2号 是否需要代理关爱
是否为贫困留守 儿童
永泰县留守儿童基本信息采集表（二）
二、留守儿童帮扶记录
岭路中心小学 被帮扶学生姓名 帮扶时间 第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 第六周 第七周 第八周 第九周 第十周 第十一周 第十二周 第十三周 第十四周 第十五周 第十六周 第十七周 第十八周 第十九周 说明：每周记录一次 。 黄仁淼 帮扶地点 教室 教室 教室 教室 教室 教室 办公室 办公室 办公室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 结对教师 帮扶内容 放学路队安全要求 遵守学校的各项规定 做个守纪律的小学生 珍爱生命，学会自护 平安每一天 我们的节日清明 自护自救安全教育 安全卫生教育 爱护公物教育 庆五一活动 防溺水安全教育 安全教育 争做文明学生 庆六一节活动 我与责任共成长 安全教育 讲礼仪教育 交通安全教育 期末动员会 江琳芳 帮扶效果 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好
全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统录信息采集表
〇困境 、〇留守
〇疑似视力残疾、〇疑似听力残疾、〇疑似语言残疾、〇疑似肢体残疾、 〇疑似智力残疾、〇疑似精神残疾
〇视力残疾、〇听力残疾、〇语言残疾、〇肢体残疾、〇智力残疾、〇精神残疾、 〇多重残疾
〇一级、〇二级、〇三级、〇四级
大病病种
〇先天性心脏病、〇脑血管病、〇白血病、〇慢性柱塞性肺气肿、〇肾病综合症、 〇地中海海贫血、〇关节病（髋、膝）、〇肾炎、〇类风湿性关节炎、 〇其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
附件：表一
姓名 民族 身份证号码
农村留守儿童和困农村户口、〇城镇户口、 〇无户口
〇男、〇女、
照片 上传
（大小1M以下，格 式为PNG/JPG)
户籍地址
河南省
驻马店市 遂平县阳丰镇
现居地址
河南省
驻马店市 遂平县阳丰镇
健康情况 疑似残疾 残疾类别
等级
〇健康、〇残疾、〇大病 上报类型
就学情况 其他特殊情况
〇幼儿园、〇小学、〇初中、〇高中、〇中职、〇未入园、〇辍学、〇不在学 〇轻微涉法、〇吸毒、〇酗酒、〇流浪乞讨、〇其他
社会福利、救助、 〇建档立卡贫困户、〇最低生活保障、〇特困供养、〇临时救助、〇医疗救助、 扶贫落实情况 〇住房救助、〇困难残疾人生活补助、〇重度残疾人护理补助、〇孤儿津贴、〇其他
有无发生监护 人侵害的情形
〇监护人不履行监护责任、〇遭受监护人身体暴力、〇遭受监护人精神暴力、 〇遭受监护人性侵、〇被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利、〇其他情形
留守儿童困境儿童周调度情况统计表
小计
总计
随父母外 出减少数
劝返父母 回来减少
数
计
其中新增
辍学留守儿童 （人）
辍学困境 儿童 （人）
计
校内住宿 留守 困境
其中 校外住宿 留守 困境
在家住宿 留守 困境
是否收集 相关活动
资料
备注
1
2
0
3
0
4
0
5
0
6
0
7
0
8
0
18
15
15
1
10
0
0
0
0
0Leabharlann 0000
0
0
0
0 18
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
13
2是
填表说明：1.留守、困境儿童总数=现有留守儿童数+现有困境儿童数（C=D+E)；2.上周谈心数第一次填报不填，第二次填报才填，累计填报各周数据。本周数据据实填写。上周参与教师、本周参与教师填发和谈心填发相同。3.减少留守儿童总数=随父母外出+劝返父母（L=M+N）；4. 寄宿留守、困境儿童总数=校内+校外+在家（S=T+U+V+W+X+Y)；5.C=O
留守儿童困境儿童周调度情况统计表
填报单 位：
填报人：
审核人： 减少留守儿童（人）
时间： 留守儿童困境儿童
寄宿留守困境儿童
留守困境
其中
序号
单位名称
儿童总数
现有留守 儿童人数
现有困境 儿童数
上周谈心 人次
本周谈心 人次
郧西县留守儿童信息收集表
经济困难 小学1年级3班 经济救助 经济困难 小学1年级3班 经济救助 经济困难 小学1年级3班 经济救助 经济困难 小学2年级1班 经济救助 经济困难 小学2年级1班 经济救助 经济困难 小学2年级1班 经济救助 经济困难 小学2年级1班 经济救助 经济困难 小学2年级1班 经济救助 经济困难 小学2年级1班 经济救助 经济困难 小学2年级1班 经济救助 经济困难 小学2年级2班 经济救助 经济困难 小学2年级2班 经济救助 经济困难 小学2年级2班 经济救助 经济困难 小学2年级2班 经济救助 经济困难 小学2年级2班 经济救助 经济困难 小学2年级2班 经济救助 经济困难 小学2年级2班 经济救助 经济困难 小学2年级3班 经济救助 经济困难 小学2年级3班 经济救助
30 薛华东 31 周纳纳 32 詹梦琳 33 潘 露
34 薛代锋 35 魏泽叶 36 王 莹
18772774871 上津镇郭家渡村4组 15971900425 云岭林场1组 13247269516 上津镇石庙村高扁3组 15377271850 上津镇津城村2组 18668199983 刘家湾村2组23号
郧西县上津镇郭家渡村四组 郧西县上津镇范家坪村七组
家庭情况
受教育程度
现实需求
备注
15271401569 郧西县上津镇郭家渡村四组 15172293117 郧西县上津镇范家坪村七组 15586927244 郧西县上津镇铁箍岭三组 18971915358 过风楼村1组 18691645257 十八盘村2组 15172264863 上津村2组 18772206527 上津镇磨沟村2组 15337354216 津城村2组
68 肖石浪 69 王美琪 70 寇欣茹 71 贺开艳 72 陈 艳
农村留守儿童基本信息采集表
提供了何种帮助
□技能培训 □心理疏导 □生活资助 □法律援助 □法制宣传教育 □结对帮扶 □其他
发生了何种变化
□趋好 □趋坏
帮教形式
□一对一帮教 □多对一帮教
是否已经不再属于
农村留守儿童群体
□是 □否
□文盲 □粗识字 □小学 □初中
□高中或中专 □大专 □大专以上
对被监护人的态度
□关爱 □冷淡 □一般
父母是否均在外务工
□父母均在外务工 □父亲在外务工 □母亲在外务工
监护人主要责任
□照顾日常生活 □督促辅导学习 □负责人身安全 □进行思想品德教育□其他
父亲的文化程度
□文盲 □粗识字 □小学 □初中
□一年 □不固定 □不联系
多长时间没有见到在外务工的父（母）
三、心理状况
是否想念外出务工的父母
□经常想念 □有时想念 □不想念
父母外出务工对自己的影响
□很大负面影响 □对生活影响不大
□更加坚强
希年 □无所谓
有心里话最想对谁说
□父亲 □母亲 □父母之外的监护人
农村留守儿童基本信息采集表
填报单位（盖章）：
一、基本信息
姓 名
性 别
出生日期
民 族
文化程度
□未入学 □小学未毕业 □小学毕业未升学 □初中未毕业 □初中毕业未升学 □高中或中专未毕业 □高中或中专毕业未升学 □其他
健康状况
□良好 □一般 □慢性疾病 □肢体残疾
□聋、哑或视力残疾的一种 □智障或精神疾病
四、学习情况
是否在学
□是 □否
未上学或失学原因
□家庭经济困难供应不起 □家庭认为上学不重要或无用不让上学 □家庭出现变故不让上 □学习成绩差考不上 □学不进去不想上 □想早点挣钱 □被学校因为成绩差或表现不好劝退 □被学校开除 □其他原因
□技能培训 □心理疏导 □生活资助 □法律援助 □法制宣传教育 □结对帮扶 □其他
发生了何种变化
□趋好 □趋坏
帮教形式
□一对一帮教 □多对一帮教
是否已经不再属于
农村留守儿童群体
□是 □否
□文盲 □粗识字 □小学 □初中
□高中或中专 □大专 □大专以上
对被监护人的态度
□关爱 □冷淡 □一般
父母是否均在外务工
□父母均在外务工 □父亲在外务工 □母亲在外务工
监护人主要责任
□照顾日常生活 □督促辅导学习 □负责人身安全 □进行思想品德教育□其他
父亲的文化程度
□文盲 □粗识字 □小学 □初中
□一年 □不固定 □不联系
多长时间没有见到在外务工的父（母）
三、心理状况
是否想念外出务工的父母
□经常想念 □有时想念 □不想念
父母外出务工对自己的影响
□很大负面影响 □对生活影响不大
□更加坚强
希年 □无所谓
有心里话最想对谁说
□父亲 □母亲 □父母之外的监护人
农村留守儿童基本信息采集表
填报单位（盖章）：
一、基本信息
姓 名
性 别
出生日期
民 族
文化程度
□未入学 □小学未毕业 □小学毕业未升学 □初中未毕业 □初中毕业未升学 □高中或中专未毕业 □高中或中专毕业未升学 □其他
健康状况
□良好 □一般 □慢性疾病 □肢体残疾
□聋、哑或视力残疾的一种 □智障或精神疾病
四、学习情况
是否在学
□是 □否
未上学或失学原因
□家庭经济困难供应不起 □家庭认为上学不重要或无用不让上学 □家庭出现变故不让上 □学习成绩差考不上 □学不进去不想上 □想早点挣钱 □被学校因为成绩差或表现不好劝退 □被学校开除 □其他原因
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社会福利、救助、扶贫落实情况
□建档立卡贫困户 □最低生活保障 □特困供养 □临时救助
□医疗救助 □住房救助 □困难残疾人生活补助
□重度残疾人护理补助 □孤儿津贴 □其他（填写具体内容）
遭受监护人侵害情形
□监护人不履行监护职责 □遭受监护人身体暴力
□遭受监护人精神暴力 □遭受监护人性侵
□被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利 □其他情形（填写具体内容）
省市县
现居
住地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
健康
状况
□健康 □残疾 □大病
上报类型
□困境 □留守
（可同时选）
疑似
残疾
□疑似视力残疾 □疑似听力残疾 □疑似言语残疾 □疑似肢体残疾
□疑似智力残疾 □疑似精神残疾
残疾
类别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾
□精神残疾 □多重残疾
其他特殊情况
□死亡 □失踪 □失联 □服刑 □强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他（填写具体内容）
其他监护人信息
（父母信息和其他监护人信息需至少填写一项）
□心理关爱 □其他（填写具体内容）
□肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）□肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
其他情况
□死亡 □失踪 □失联 □服刑 □强制戒毒
□其他（填写具体内容）
机构信息
机构
名称
固定
电话
负责人
联系
电话
单位性质
□公办 □民办
地址
帮扶建议
□无 □经济帮扶 □监护落实 □户籍落实 □教育帮扶 □医疗帮扶
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
其他特殊情况
□死亡 □失踪 □失联 □服刑 □强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他（填写具体内容）
母亲
姓 名
身份证号
联系电话
健康状况
□健康 □残疾 □大病
残疾类别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
大病病种
□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）□肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
残疾
等级
□一级□二级□三级□四级
大病
病种
□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）□肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
就学
情况
□幼儿园 □小学 □初中 □高中 □中职 □未入园 □辍学
□不在学
其他特殊情况
□轻微涉法 □吸毒 □酗酒 □流浪乞讨 □其他（填写具体内容）
父母基本信息
（父母基本信息需尽量填写完整）
父亲
姓 名
身份证号
联系电话
健康状况
□健康 □残疾 □大病
残疾类别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
大病病种
□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）□肾炎
其他监护人信息
受委托监护人姓名
身份
证号
与儿童的关系
□（外）祖父母 □兄弟姐妹
□其他近亲属 □（填写具体内容）
联系
电话
健康情况
□健康 □残疾 □大病
残疾类别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
大病病种
□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □慢性阻塞性肺气肿
农村留守儿童和困境儿童信息管理系统采集表
全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统
数据采集表
儿童基本信息
（标黄的为必填项）
姓名
户口ห้องสมุดไป่ตู้质
□农业户口 □城镇户口 □无户口
民族
性别
□男 □女
身份
证号
（手动填写，当身份证号与低保、扶贫、残联数据库匹配时，自动导入相关信息）
出生年月
年月日
户籍
地址
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
□建档立卡贫困户 □最低生活保障 □特困供养 □临时救助
□医疗救助 □住房救助 □困难残疾人生活补助
□重度残疾人护理补助 □孤儿津贴 □其他（填写具体内容）
遭受监护人侵害情形
□监护人不履行监护职责 □遭受监护人身体暴力
□遭受监护人精神暴力 □遭受监护人性侵
□被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利 □其他情形（填写具体内容）
省市县
现居
住地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
健康
状况
□健康 □残疾 □大病
上报类型
□困境 □留守
（可同时选）
疑似
残疾
□疑似视力残疾 □疑似听力残疾 □疑似言语残疾 □疑似肢体残疾
□疑似智力残疾 □疑似精神残疾
残疾
类别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾
□精神残疾 □多重残疾
其他特殊情况
□死亡 □失踪 □失联 □服刑 □强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他（填写具体内容）
其他监护人信息
（父母信息和其他监护人信息需至少填写一项）
□心理关爱 □其他（填写具体内容）
□肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）□肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
其他情况
□死亡 □失踪 □失联 □服刑 □强制戒毒
□其他（填写具体内容）
机构信息
机构
名称
固定
电话
负责人
联系
电话
单位性质
□公办 □民办
地址
帮扶建议
□无 □经济帮扶 □监护落实 □户籍落实 □教育帮扶 □医疗帮扶
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
其他特殊情况
□死亡 □失踪 □失联 □服刑 □强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他（填写具体内容）
母亲
姓 名
身份证号
联系电话
健康状况
□健康 □残疾 □大病
残疾类别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
大病病种
□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）□肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
残疾
等级
□一级□二级□三级□四级
大病
病种
□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）□肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
就学
情况
□幼儿园 □小学 □初中 □高中 □中职 □未入园 □辍学
□不在学
其他特殊情况
□轻微涉法 □吸毒 □酗酒 □流浪乞讨 □其他（填写具体内容）
父母基本信息
（父母基本信息需尽量填写完整）
父亲
姓 名
身份证号
联系电话
健康状况
□健康 □残疾 □大病
残疾类别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
大病病种
□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）□肾炎
其他监护人信息
受委托监护人姓名
身份
证号
与儿童的关系
□（外）祖父母 □兄弟姐妹
□其他近亲属 □（填写具体内容）
联系
电话
健康情况
□健康 □残疾 □大病
残疾类别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
大病病种
□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □慢性阻塞性肺气肿
农村留守儿童和困境儿童信息管理系统采集表
全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统
数据采集表
儿童基本信息
（标黄的为必填项）
姓名
户口ห้องสมุดไป่ตู้质
□农业户口 □城镇户口 □无户口
民族
性别
□男 □女
身份
证号
（手动填写，当身份证号与低保、扶贫、残联数据库匹配时，自动导入相关信息）
出生年月
年月日
户籍
地址
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）